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ANTECEDENTES
La preeclampsia es la complicación que se caracteriza por la aparición de hipertensión arterial después de la segunda mitad del embarazo, acompañada de proteinuria o signos de alarma: trombocitopenia, insuficiencia renal, función hepática alterada, edema pulmonar o síntomas cerebrales o visuales. La preeclampsia es severa cuando, además de los síntomas mencionados, la presión sistólica es mayor o igual a 160 mmHg y la presión diastólica es mayor o igual a 110 mmHg.1 Su prevalencia durante el embarazo es del orden de 0.05%,2 aunque entre las complicaciones hipertensivas es la segunda más frecuente, seguida de la hipertensión gestacional;3 es una de las complicaciones que generan ingresos a cuidados intensivos maternos.4 En el Perú la preeclampsia severa es la causante de 12.7% de las muertes maternas, con lo cual resulta ser el diagnóstico más letal durante el embarazo.5
La evaluación de los factores asociados con preeclampsia no es reciente; sin embargo, gran parte ha sido estudiada desde sus dimensiones temporales de inicio temprano o tardío, sin considerar la severidad de esta complicación obstétrica.6,7 La evaluación de los factores suele ser clínica, con lo que se ha obtenido gran conocimiento de la trascendencia de las infecciones, hipomagnesemia, coagulopatías, hipertensión crónica u otros vinculados con la preeclampsia;8,9,10 los determinantes ambientales son los de menor evidencia, con respecto a la clínica, y casi siempre desarrollados en otros espacios geográficos.11,12
Estudios con enfoques más allá del clínico han podido dar luces de cómo la educación puede alterar los riesgos encontrados;13 sin embargo, siguen siendo pocos los artículos publicados al respecto. De tener este conocimiento podría utilizarse como medida de prevención en las atenciones prenatales.14,15 El objetivo de este estudio fue: identificar los factores predisponentes de preeclampsia severa.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, observacional, analítico, de casos y controles, efectuado en pacientes atendidas, de enero a diciembre de 2017, en los Hospitales de Contingencia Hermilio Valdizan y Tingo María de la región de Huánuco, Perú. Los casos fueron las embarazadas hospitalizadas con criterios diagnósticos de preeclampsia severa: tensión arterial mayor de 160-110 mmHg.1 Los controles fueron las embarazadas sin este diagnóstico. Los datos se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas.
La variable de resultado del estudio fue la preeclampsia severa, asumida como el diagnóstico reportado en la historia clínica de la embarazada. Los factores predisponentes de la madre, previos a la concepción, fueron: edad menor de 20 o mayor de 35 años, raza autodeclarada, antecedentes personales de preeclampsia, hipertensión arterial, obesidad (IMC mayor de 30), reporte de diabetes mellitus y dislipidemia (colesterol total mayor de 196, 247 y 285 mg/dL en el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo, respectivamente).16 Los factores de riesgo directamente relacionados con el embarazo: primigravidez, embarazo con un nuevo compañero sexual, embarazo gemelar, polihidramnios, reporte de ingesta de micronutrientes calcio, magnesio, cinc y selenio en las últimas 24 horas externas al centro hospitalario. Esto último se hizo con las tablas peruanas de composición de alimento.17 Se consideró “escaso” al consumo menor del percentil 25; y ambientales: alcoholismo durante el embarazo autodeclarado en la historia clínica, bajo nivel socioeconómico, cuidados prenatales deficientes (menos de 6 controles), estrés y ansiedad (estos dos últimos de acuerdo con los reportes del servicio de Psicología, por el que pasan todas las embarazadas durante su primer control). Todos los indicadores se obtuvieron de los registros de la atención prenatal reenfocada, donde la normativa vigente especifica la evaluación integral de la paciente,18 lo que incluye todas las variables mencionadas.
El cálculo del tamaño de muestra se efectuó con la fórmula para casos y controles, con nivel de confianza del 95%, potencia de 80%, proporción de casos expuestos de 35% y proporción de controles expuestos de 21%. Se asumió una razón de controles por casos de 2 y se obtuvo un tamaño de muestra de 383 gestantes (128 casos y 255 controles). Para evitar pérdidas de datos se decidió evaluar 136 casos y 272 controles. Se realizó un muestreo probabilístico, aleatorio, simple.
Previo a la ejecución se solicitó a los directores de los hospitales el permiso correspondiente para la captación de información. El instrumento de recolección de datos se conformó con preguntas cerradas dicotómicas y politómicas, con un lenguaje adaptado a las características propias de las historias clínicas.
El análisis se inició con la revisión y evaluación de los datos, en búsqueda de faltantes. Los datos se procesaron con el programa SPSS (versión 23). Para el análisis descriptivo se consideraron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, mientras que para las variables cuantitativas se obtuvieron las medidas de tendencia central y de dispersión. El análisis multivariado, con modelo de regresión logística múltiple, consideró a la preeclampsia una variable de respuesta. Se calcularon la razón de momios (RM) y el intervalo de confianza del 95% (IC95%) como medidas de asociación. Para fines de la investigación se consideraron los principios éticos en materia de investigación, se evitó poner en riesgo la dignidad, los derechos y el bienestar de los participantes; la información siempre permaneció confidencial.
RESULTADOS
Se incluyeron 408 participantes: 136 casos y 272 controles. Las embarazadas con preeclampsia severa procedían, sobre todo, del área urbana. El estado civil de mayor porcentaje fue el de conviviente. Cuadro 1
Cuadro 1 Características de las embarazadas atendidas en los hospitales de Huánuco
| Variable | Preeclampsia severa | |||
|---|---|---|---|---|
| Con | Sin | |||
| n | % | n | % | |
| Procedencia | ||||
| Urbano | 74 | 54.4 | 180 | 66.2 |
| Rural | 62 | 45.6 | 92 | 33.8 |
| Estado civil | ||||
| Casada | 14 | 10.3 | 18 | 6.6 |
| Soltera | 9 | 6.6 | 10 | 3.7 |
| Divorciada | 0 | 0.0 | 08 | 2.9 |
| Conviviente | 113 | 83.1 | 236 | 86.8 |
En el Cuadro 2 se muestra la evaluación de la preeclampsia severa y los factores previos a la concepción. Factores de riesgo significativos (p < 0.05) de preeclampsia severa: edad de la madre mayor a 35 años (RM: 3.933; IC95%:2.147-7.206), antecedentes de preeclampsia (RM: 13.27; IC95%: 3.076-176.1) y obesidad (RM: 3.658; IC95: 1.654-8.09). Como factores protectores significativos (p < 0.05) se encontraron: edad menor de 20 años (RM: 0.492; IC95%: 0.29-0.836) y diabetes mellitus (RM: 0.934; IC95: 0.893-0.977).
Cuadro 2 Factores previos a la concepción asociados con preeclampsia
| Variables | Preeclampsia severa | p † | FM* (IC95%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Con (n = 136) | Sin (n = 272) | |||||
| n | % | n | % | |||
| Factores previos a la concepción | ||||||
| Edad menor de 20 años | 31 | 22.79 | 82 | 30.15 | 0.008 | 0.492 (0.290-0.836) |
| Edad mayor de 35 años | 51 | 37.50 | 69 | 25.37 | <0.001 | 3.933 (2.147-7.206) |
| Raza negra | 0 | 0.00 | 1 | 0.37 | 0.316 | 1.007 (0.993-1.022) |
| Antecedentes personales de preeclampsia | 20 | 14.71 | 21 | 7.72 | <0.001 | 13.27 (3.076-176.1) |
| Obesidad | 28 | 20.59 | 37 | 13.6 | 0.001 | 3.658 (1.654-8.090) |
| Diabetes mellitus | 9 | 6.62 | 9 | 3.31 | 0.002 | 0.934 (0.893-0.977) |
| Dislipidemia | 3 | 2.21 | 3 | 1.1 | 0.082 | 0.978 (0.954-1.003) |
† Análisis multivariado mediante regresión logística
* RM: razón de momios; IC95%: intervalo de confianza de 95%
En el Cuadro 3 se muestra la evaluación de preeclampsia severa y factores maternos. El análisis determinó como factores de riesgo significativos (p < 0.05): haber logrado el embarazo con un nuevo compañero sexual (RM: 7.149; IC95%: 3.207-15.94) y el embarazo gemelar (RM: 9.567; IC95%: 1.195-76.59). Así mismo, se encontró como factor protector significativo el embarazo molar en nulíparas (RM: 0.934; IC95%: 0.893-0.977).
Cuadro 3 Factores maternos asociados a preeclampsia severa
| Variables | Preeclampsia severa | p † | RM* (IC95%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Con (n = 136) | Sin (n = 272) | |||||
| n | % | n | % | |||
| Factores previos a la concepción | ||||||
| Primigravidez | 23 | 16.91 | 51 | 18.75 | 0.437 | 0.785 (0.426 - 1.447) |
| Embarazo con un nuevo compañero sexual | 42 | 30.88 | 50 | 18.38 | <0.001 | 7.149 (3.207 - 15.94) |
| Embarazo gemelar | 9 | 6.62 | 10 | 3.68 | 0.01 | 9.567 (1.195 - 76.59) |
| Polihidramnios | 5 | 3.68 | 10 | 3.68 | 1.00 | 1.00 (0.283 - 3.536) |
| Embarazo molar en nulípara | 9 | 6.62 | 9 | 3.31 | 0.002 | 0.934 (0.893 - 0.977) |
| Escasa ingesta de calcio previa y durante el embarazo | 1 | 0.74 | 1 | 0.37 | 0.316 | 0.993 (0.978 - 1.007) |
| Hipomagnesemia y deficiencias del zinc y selenio | 1 | 0.74 | 1 | 0.37 | 0.316 | 0.993 (0.978 - 1.007) |
† Análisis multivariado mediante regresión logística
* RM: razón de momios; IC95%: Intervalo de confianza al 95%
Por último, en el Cuadro 4 se expone el resultado de la evaluación de los factores ambientales posiblemente asociados con preeclampsia severa. El análisis no llegó a mostrar un factor con asociación significativa, aunque el cuidado prenatal insuficiente estuvo cercano al punto de corte (p = 0.056), mostrándose como un factor de riesgo de preeclampsia severa (RM: 1.855; IC95%: 0.978-3.52).
Cuadro 4 Factores ambientales asociados a preeclampsia severa
| Variables | Preeclampsia severa | p † | RM* (IC95%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Con (n = 136) | Sin (n = 272) | |||||
| n | % | n | % | |||
| Factores previos a la concepción | ||||||
| Alcoholismo durante el embarazo | 42 | 30.88 | 70 | 25.74 | 0.163 | 1.46 (0.821 - 2.615) |
| Bajo nivel socioeconómico | 41 | 30.15 | 72 | 26.47 | 0.169 | 1.062 (0.819 - 2.115) |
| Cuidados prenatales deficientes | 30 | 22.06 | 48 | 17.65 | 0.056 | 1.855 (0.978 - 3.520) |
| Estrés crónico | 1 | 0.74 | 1 | 0.37 | 0.316 | 0.993 (0.978 - 1.007) |
† Análisis multivariado mediante regresión logística
* RM: razón de momios; IC95%: ntervalo de confianza al 95%
DISCUSIÓN
Por lo que se refiere a los factores previos a la concepción, el de mayor riesgo fue la preeclampsia en un embarazo previo. Es notable la predisposición que puede generar la preeclampsia, lo que coincide con un estudio efectuado en México.19 Los estudios llevados a cabo en Argentina y Perú corroboran esta asociación y, también, reportan el papel de la edad materna mayor de 35 años y la obesidad como factores de riesgo de preeclampsia.20,21,22
El estudio de los factores maternos mostró diversos componentes asociados, entre los protectores se encuentra el embarazo molar, que últimamente ha estado en discusión por su participación en las enfermedades hipertensivas debido a la gonadotropina coriónica humana. Esto es opuesto a lo encontrado en este trabajo y amerita generar mayor evidencia al respecto.23 La evidencia previa en México reporta asociación entre la hipomagnesemia y la preeclampsia severa,9 lo que no se confirmó en este estudio. Igual sucede con la primigravidez, donde estudios efectuados en la amazonia y costa peruana han demostrado que es factor de riesgo significativo,24,25 lo que no coincide con este estudio.
Al estudiar los factores ambientales se encontró que ninguno llegó a asociarse, significativamente, aunque el cuidado prenatal deficiente fue el más cercano. Al respecto, estudios efectuados en mujeres embarazadas menores de 20 años en Ecuador y en pacientes con preeclampsia severa de Estados Unidos reportaron como factores predisponentes de preeclampsia a la etnia mestiza, primigravidez y deficientes controles prenatales durante el embarazo (menos de 5 controles).26,27 Este último factor es similar al encontrado en nuestro estudio. Hay evidencia que reporta el efecto de la contaminación ambiental, la ansiedad y el tráfico vehicular en la aparición de preeclampsia.28,29 Estos podrían asumirse como factores relacionados con el estrés o el bajo nivel socioeconómico, aunque ello no mostró asociación.
Entre las limitaciones de nuestro estudio destaca la poca evidencia respecto a la preeclampsia severa, lo que genera que los resultados obtenidos hayan tenido que compararse con reportes de preeclampsia en general. Ante esto se buscó generar comparaciones con trabajos efectuados en ambientes muy similares a los peruanos. Otras limitaciones proceden del registro diagnóstico, que se asumieron correctos, pero pueden no llegar a serlo, lo que genera sobreestimación de casos.
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo de preeclampsia severa encontrados fueron: edad mayor de 35 años, antecedentes personales de preeclampsia, obesidad, haber logrado el embarazo con un nuevo compañero sexual y el embarazo gemelar. También se mostraron como factores protectores la edad menor de 20 años, la diabetes mellitus y el embarazo molar.
