Valores de referencia de HOMA-IR y QUICKI durante el embarazo en mujeres mexicanas

Reyes-Muñoz, E; Martínez-Herrera, EM; Ortega-González, C; Arce-Sánchez, L; Ávila-Carrasco, A; Zamora-Escudero, R; Reyes-Muñoz, E; Martínez-Herrera, EM; Ortega-González, C; Arce-Sánchez, L; Ávila-Carrasco, A; Zamora-Escudero, R

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Ginecología y obstetricia de México

versión impresa ISSN 0300-9041

Ginecol. obstet. Méx. vol.85 no.5 Ciudad de México may. 2017

Artículos originales

Valores de referencia de HOMA-IR y QUICKI durante el embarazo en mujeres mexicanas

HOMA-IR and QUICKI reference values during pregnancy in Mexican women.

E Reyes-Muñoz¹

EM Martínez-Herrera²

C Ortega-González¹

L Arce-Sánchez¹

A Ávila-Carrasco²

R Zamora-Escudero³

^¹Coordinación de Endocrinología. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, Ciudad de México, México

^²Departamento de Obstetricia. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, Ciudad de México, México

^³Dirección médica. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, Ciudad de México, México

Resumen:

OBJETIVO:

determinar los valores de referencia del Homeostatic Model Assessment Insulin Resistance (HOMA-IR) y Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) para establecer el diagnóstico de resistencia a la insulina en mujeres mexicanas no embarazadas y embarazadas, por trimestre de gestación.

MATERIALES Y MÉTODOS:

estudio transversal al que se incluyeron mujeres embarazadas y no embarazadas sin alteraciones concomitantes, mayores de18 años de edad, índice de masa corporal pregestacional entre 18.5-24.9 kg/m². A todas las participantes se les realizó la curva de tolerancia a la glucosa oral de 75 g-2h. Se excluyeron las mujeres con diabetes gestacional o cualquier alteración pregestacional, índice de masa corporal pregestacional menor de 18.5 o más o menos mayor de 25 kg/m² y embarazo múltiple. Se calcularon los percentiles 5 y 95 como valores de referencia para definir resistencia a la insulina por HOMA-IR y QUICKI en mujeres sin embarazo y en cada trimestre del embarazo.

Resultados:

se incluyeron 400 mujeres, agrupadas de la siguiente forma: Grupo de mujeres sin embarazo (SE): n=42, grupo trimestre (T) 1: n=82, grupo T2: n=159 y grupo T3: n=117. Los valores de referencia de HOMA-IR para el percentil 5 y 95 fueron: 0.33-2.6, 0.35-1.6, 0.40-2.9 y 0.38-2.6 y para QUICKI: 0.33-0.46, 0.35-0.46, 0.32-0.45 y 0.33-0.45, para los grupos SE, T1, T2 y T3, respectivamente.

Conclusión:

el valor de referencia de HOMA-IR para establecer el diagnóstico de resistencia a la insulina en mujeres mexicanas no embarazadas (SE) es ≥ 2.6 y en pacientes embarazadas por trimestre: T1 ≥1.6, T2 ≥2.9 y T3 ≥2.6; respecto de QUICKI, los valores de referencia son SE <0.33, T1 <0.35, T2 <0.32 y T3 <0.33, respectivamente.

Palabras clave: resistencia a la insulina; HOMA-IR; QUICKI; embarazo

Abstract:

OBJECTIVE:

To determine the reference values of Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance, (HOMA-IR) and Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) to define insulin resistance (IR) in women without pregnancy (WP) and each trimester of pregnancy among Mexican women.

METHODS:

Cross-sectional study, women without pregnancy and pregnant women age >18 years, without pathologies, pre-pregnancy body mass index (BMI) between 18.5-24.9 kg/m² were included. All participants underwent CTOG 75gr-2h to rule out diabetes. We excluded women with gestational diabetes or any pre-pregnancy pathology, pre-pregnancy BMI <18.5 or ≥25 kg/m² and multiple pregnancy. Percentiles 5 and 95 were calculated as reference values to define RI by HOMA-IR and QUICKI in women without pregnancy and each trimester of pregnancy.

RESULTS:

A total of 400 women were included, which were grouped as follows: Group of women without pregnancy (SE): n = 42, quarter Group (T) 1: n = 82, T2 Group: n = 159 and T3 group: n = 117. The reference values of HOMA-IR for the 5^th and 95^th percentile were: 0.33-2.6, 0.35-1.6, 0.40-2.9 and 0.38-2.6 and QUICKI: (0.33 to 0.46, 0.35 to 0.46, 0.32 to 0.45 and 0.33- 0.45, for groups SE, T1, T2 and T3, respectively.

CONCLUSION:

The reference value of HOMA-IR to define RI in Mexican women should be ≥2.6 and the T1 ≥1.6, T2 pregnancy: ≥2.9 and T3 ≥2.6 and QUICKI in women <0.33, T1 <0.35, T2 <0.32 and T3 <0.33.

Keywords: Insulin resistance; HOMA-IR; QUICKI; Pregnancy

Antecedentes

La resistencia a la insulina es un trastorno metabólico que se caracteriza por por una respuesta biológica insuficiente por la acción de esta hormona, que trae como consecuencia la disminución de la captación de glucosa por el músculo y tejido adiposo, además de disminución y aumento de la producción hepática de glucógeno y glucosa, respectivamente.¹^,² Se ha demostrado que las mujeres embarazadas tienen cierto grado de resistencia a la insulina y se ha relacionado con resultados perinatales adversos como: aborto, diabetes gestacional, enfermedades hipertensivas del embarazo y restricción del crecimiento intrauterino.³^-⁵ El embarazo se considera un estado diabetogénico, debido a los efectos combinados de las hormonas: lactógeno placentaria humana (hLP), progesterona, estradiol y cortisol, que funcionan como contra-reguladoras a la insulina.¹^-⁸ Casi todas las mujeres embarazadas responden a estos cambios produciendo la debida cantidad de insulina; sin embargo, entre 3 y 6% son incapaces de aumentar su producción en forma apropiada, por lo que se origina la diabetes gestacional.⁹^-¹⁰

Existe una relación directa entre los estados de hiperinsulinemia y la actividad del inhibidor del activador de fibrinógeno 1.³^,⁶ Se ha demostrado que la coexistencia y actividad del inhibidor del activador de fibrinógeno 1 es importante en la fase inicial de inserción y crecimiento durante la implantación; por tanto, la resistencia a la insulina y el inhibidor del activador del fibrinógeno 1 pueden influir en dicho proceso en etapas muy tempranas, lo que predispone a hipertensión inducida por el embarazo y restricción del crecimiento intrauterino.¹^,⁴^,⁵

El clamp euglucémico (pinzamiento) es el patrón de referencia de los métodos de laboratorio para la confirmación diagnóstica de resistencia a la insulina;¹¹^,¹² sin embargo, es una técnica compleja e invasiva, no apta para su aplicación en toda la población.¹³ El Homeostatic Model Assessment Insulin Resistance (HOMA-IR) estima la homeostasis basal mediante las concentraciones de glucosa e insulina en ayuno y ha demostrado ser un buen indicador de resistencia a la insulina versus clamp euglucémico en diferentes grupos de edad.¹⁴^,¹⁵ Es, por tanto, una alternativa no invasiva, rápida, de bajo costo y confiable para estimar la resistencia a la insulina, lo que permite su aplicación en estudios epidemiológicos a gran escala; sin embargo, existen factores fisiológicos, genéticos y ambientales que pueden alterar los valores de HOMA-IR entre las diversas poblaciones.¹⁶^,¹⁷ Una revisión sistemática reciente, que evaluó todas las técnicas de medición de resistencia a la insulina, reportó que el mejor indicador es la determinación del Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI), seguido del HOMA-IR.¹⁸^,¹⁹

El objetivo de este estudio es conocer los valores de referencia del Homeostatic Model Assessment Insulin Resistance (HOMA-IR) y Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) para definir la resistencia a la insulina en mujeres no embarazadas y embarazadas por trimestre.

Materiales y métodos

Estudio observacional, transversal, descriptivo, en el que se incluyeron mujeres embarazadas y no embarazadas, sin alteraciones concomitantes, mayores de 18 años de edad e índice de masa corporal pregestacional entre 18.5-24.9 kg/m², con curva de tolerancia oral a la glucosa de 75 g a las 2 horas sin alteraciones. Se excluyeron las mujeres con diabetes gestacional o cualquier enfermedad pregestacional, índice de masa corporal menor de 18.5 o más o menos mayor de 25 kg/m², o con embarazo múltiple. El estudio se realizó en mujeres que acudieron a control prenatal en un hospital de tercer nivel, de 2010 a 2012.

El protocolo fue aprobado por el comité de investigación del centro hospitalario, con número de registro: 212250-42081. Se invitó a participar a las pacientes que asistieron a realizarse la curva de tolerancia oral a la glucosa de 75 g a las 2 horas. Las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión firmaron el consentimiento informado. La determinación de glucosa e insulina se realizó en la muestra de suero obtenida con 8 a 10 horas de ayuno, en la primera muestra tomada para la curva de tolerancia oral a la glucosa de 75 g a las 2 horas. La glucosa en ayuno se midió en el sistema Vitros DT60 II^® (Ortho Clinical Diagnostic, Tilburg, Países Bajos), con sensibilidad de 20 mg/dL y coeficiente de variación de 1-4-1.8%; la insulina se midió por quimioluminiscencia (IMMULITE 2000 Inmunoensayo System), con sensibilidad (S) de 2 mUI/L y coeficiente de variación (CV) de 4.1 a 7.3%.

Variables de estudio

El valor de HOMA-IR se calculó de acuerdo con la siguiente fórmula: HOMA-IR = glucosa sérica en ayuno (mg/dL) x insulina en ayuno (mUI/L)/405,¹³ y el valor de QUICKI con: 1/[log (insulina en ayuno mUI/L)+log (glucosa de ayuno mg/dL).¹⁴ Para definir la resistencia a la insulina se consideró el valor mayor o igual al percentil 95 para el HOMA-IR y el valor menor o igual al percentil 5 para QUICKI en mujeres no embarazadas (SE) y en cada trimestre del embarazo según los siguientes criterios: primer trimestre del embarazo o T1 (primer día del embarazo hasta la semana 13 con 6 días) y segundo trimestre de embarazo o T2 (de la semana 14 a la 27 con 6 días) y tercer trimestre de embarazo o T3 (a partir de las 28 hasta las 36 semanas de gestación).

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva para los cuatro grupos, con media y desviación estándar, y frecuencia y porcentaje para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Se realizó la prueba de ANOVA con corrección de Bonferroni para comparar las variables cuantitativas de los cuatro grupos. Para determinar los intervalos de referencia se utilizó la mediana y los percentiles 5 y 95. El análisis de los datos se efectuó con el programa SPSS para Windows, versión 15.

Resultados

Se registraron 400 pacientes, agrupadas de la siguiente forma: mujeres no embarazadas o sin embarazo (SE): n=42; Grupo T1: n=82; Grupo T2: n=159 y Grupo T3: n=117.

El Cuadro 1 muestra las características de las pacientes al ingreso del estudio. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en relación con la edad de los cuatro grupos (p=0.98) e índice de masa corporal pregestacional (p=0.98). Se observó disminución de los valores de insulina en ayuno entre el grupo SE y T1, con diferencia estadísticamente significativa (p=0.004); no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo T2 y T3, ni entre el grupo SE vs grupo T2 y T3.

Cuadro 1 Características de mujeres mexicanas no embarazadas y embarazadas por trimestre de gestación

SE: no embarazadas: T1: primer trimestre del embarazo; T2: segundo trimestre del embarazo; T3: tercer trimestre del embarazo. * p<0.01 grupo SE vs T1; ** p<0.01 grupo SE vs T2; *** p<0.01 grupo SE vs T3; & p<0.01 grupo T1 vs T2; § p<0.01 grupo T1 vs T3.

En cuanto a la curva de tolerancia a la glucosa oral, el valor promedio en ayuno del grupo SE fue menor respecto de las mujeres embarazadas de cualquier trimestre (p=0.01 entre SE vs T1, p=0.001 y SE vs T2 y p=0.01 entre SE vs T3). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de pacientes embarazadas (p=0.98). Respecto de la media del valor a las 2 horas se observó una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo SE y las mujeres embarazadas de cualquier trimestre (p=0.001 entre SE vs T1, T2 y T3). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las mujeres embarazadas de cualquier trimestre (p=0.98).

El Cuadro 2 muestra los intervalos de referencia de HOMA-IR en mujeres sin embarazo (SE) y pacientes embarazadas por trimestre, expresados como media, mediana, valor mínimo y máximo, y percentil (5-95). Se encontró un aumento estadísticamente significativo entre los grupos SE y T1 (p=0.01); T1 y T2 (p=0.001) y T1 y T3 (p=0.001); no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos SE y T2 (p=0.98), SE y T3 (p=0.98) ni T2 y T3 (p=0.98). El valor de referencia de HOMA-IR para definir la resistencia a la insulina en mujeres mexicanas no embarazadas (SE) fue ≥2.6 y en pacientes embarazadas durante el primer trimestre fue ≥1.6, en el segundo trimestre ≥2.9 y en el tercero ≥2.6.

Cuadro 2 Valores de referencia normal de HOMA-IR en mujeres mexicanas no embarazadas y embarazadas por trimestre de gestación

SE: no embarazadas: T1: primer trimestre del embarazo; T2: segundo trimestre del embarazo; T3: tercer trimestre del embarazo.

En el Cuadro 3 se observan los intervalos de referencia de QUICKI en mujeres no embarazadas (SE) y embarazadas por trimestre, expresados en media, mediana, valor mínimo, valor máximo y percentiles 5 y 95. Se encontró un aumento estadísticamente significativo entre los grupos SE y T1 (p=0.01), T1 y T2 (p=0.001) y entre T1 y T3 (p=0.001); no se observaron diferencias significativas entre SE y T2, SE y T3, ni entre T2 y T3. El valor de referencia para definir la resistencia a la insulina por QUICKI en mujeres embarazadas (SE) fue <0.33 y en pacientes embarazadas durante el primer trimestre <0.35, en el segundo <0.32 y en el tercero <0.33.

Cuadro 3 Valores de referencia normal de QUICKI en mujeres mexicanas no embarazadas y embarazadas por trimestre de

SE: no embarazadas: T1: primer trimestre del embarazo; T2: segundo trimestre del embarazo; T3: tercer trimestre del embarazo

Discusión

El valor de referencia para definir o establecer el diagnóstico de resistencia a la insulina por HOMA-IR en mujeres mexicanas no embarazadas (SE) fue ≥2.6 y en pacientes embarazadas por trimestre: T1 ≥1.6, T2: ≥2.9 y T3 ≥2.6; en lo que respecta a QUICKI, los valores fueron: SE <0.33, T1 <0.35, T2 <0.32 y T3 <0.33, respectivamente. El valor de referencia para mujeres sin embarazo fue similar al reportado en la bibliografía mundial, cuyo valor de HOMA-IR se ha reportado de 2.5 y en algunas series de 3, para establecer el diagnóstico de resistencia a la insulina.²⁰^-²² De acuerdo con la bibliografía, el valor de corte para el diagnóstico de resistencia a la insulina por QUICKI es <0.35.²³^,²⁴ Se han efectuado diversos estudios para determinar el valor de referencia de HOMA en diversas poblaciones, por ejemplo: Geloneze y sus colaboradores investigaron los valores de corte para HOMA-IR en sujetos no diabéticos, de 18 a 78 años de edad, asignados al estudio de Síndrome Metabólico de Brasil; los autores determinaron valores de corte de resistencia a la insulina a partir del percentil 90 en el grupo control, cuyo valor de HOMA-IR fue de 2.7.²⁵

Si bien existen diferentes estudios que han asociado la resistencia a la insulina con resultados perinatales adversos, también se ha evaluado su punto de corte para considerar la resistencia a la insulina en el embarazo mediante QUICKI y HOMA-IR; más bien, la han definido por otro método, por ejemplo: Temming y su grupo realizaron un estudio retrospectivo en la población caucásica y africana para estimar los riesgos de resultados perinatales adversos de mujeres con resistencia a la insulina y encontraron mayor riesgo de macrosomía, enfermedades hipertensivas del embarazo, cesárea y parto prematuro. Estos autores catalogaron a las mujeres con resistencia a la insulina a quienes tuvieron un valor alterado (>140 mg/dL) en la prueba de tamizaje de diabetes mellitus (prueba de O´Sullivan) y posteriormente les realizaron la prueba de curva de tolerancia oral a la glucosa de 75 g a las 2 horas y tuvieron resultados normales (tomando en cuenta los valores de la American Diabetes Association).⁶ Sin embargo, algunos estudios han considerado puntos de corte de HOMA-IR en mujeres embarazadas; por ejemplo, Seraphim y sus colaboradores, en su estudio transversal en población latinoamericana, reportaron una incidencia de enfermedad periodontal en mujeres embarazadas con resistencia a la insulina, definida por medio de HOMA-IR de 2.6,²⁷ similar al punto de corte que encontramos en nuestro estudio, si bien, es mayor al que nosotros obtuvimos en el primer trimestre.

Fortalezas de este estudio: es la primera investigación que busca establecer los puntos de corte para resistencia a la insulina con dos métodos ampliamente utilizados en estudios epidemiológicos y que pueden ser útiles para establecer el diagnóstico de resistencia a la insulina durante el embarazo en mujeres mexicanas.

Limitaciones del estudio: es un diseño transversal y no consideró a la misma paciente en la que se evaluaron las mediciones en los 4 grupos. Sin embargo, consideramos que el tamaño de la muestra es representativo.

Conclusiones

El valor de referencia de HOMA-IR para definir o establecer el diagnóstico de resistencia a la insulina en mujeres mexicanas no embarazadas es ≥2.6 y en pacientes embarazadas durante el primer, segundo y tercer trimestres: ≥1.6, ≥2.9 y T3 ≥2.6, respectivamente. En lo que respecta a QUICKI, los valores de referencia son: SE <0.33, T1 <0.35, T2 <0.32 y T3 <0.33, respectivamente.

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Este artículo debe citarse como Reyes-Muñoz E, Martínez-Herrera EM, Ortega-González C, Arce-Sánchez L, Ávila-Carrasco A, Zamora-Escudero R. Valores de referencia de HOMA-IR y QUICKI durante el embarazo en mujeres mexicanas. Ginecol Obstet Mex 2017 mayo;85(5):306-313

Recibido: Noviembre de 2016; Aprobado: Marzo de 2017

Correspondencia Dr. Enrique Reyes Muñoz dr.enriquereyes@gmail.com

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