Introducción

La venta y consumo de los cigarros que contienen cápsulas de sabor ha aumentado de forma alarmante desde su introducción al mercado global de los cigarros combustibles en el 2007.¹ No obstante, el mayor crecimiento en la cuota de mercado se registra en cinco países de Latinoamérica: Chile, Perú, Guatemala, México y Argentina.² Dependiendo de la marca y sus variantes, estos cigarros pueden contener hasta tres cápsulas por filtro, las cuales liberan un líquido saborizante que se mezcla con el humo del tabaco al romperlas.² Estudios previos sugieren que los cigarros con cápsulas son más atractivos para los adolescentes y adultos jóvenes por su variedad de sabores (p. ej. fresa con menta, mango, whisky y té verde) y el diseño de sus empaques.³ Un estudio reciente realizado en Chile encontró que los jóvenes y las mujeres son los grupos poblacionales que presentan el mayor consumo de cigarros con cápsulas de sabor.⁵ Además, los fumadores de cigarros con cápsulas de sabor tienen la percepción errónea de que estos productos presentan un menor riesgo para la salud.^3,4

Hasta el momento, la principal evidencia científica sobre el consumo de cigarros con cápsulas de sabor se ha obtenido de grupos focales de fumadores, paneles por conveniencia o encuestas a nivel local.^3,5,6 De acuerdo con nuestro conocimiento, este es el primer estudio con representatividad nacional realizado en Latinoamérica sobre cigarros con cápsulas de sabor. Los estudios realizados a partir de encuestas nacionales son relevantes dado que permiten extrapolar los resultados a la población general, y cumplir con el objetivo de monitoreo y vigilancia epidemiológica del consumo de tabaco establecido en el artículo 20 del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).⁷

Contexto mexicano

México ratificó el CMCT en 2004,^8,9 y desde entonces continua reforzando su compromiso con el control del tabaco a través de políticas clave como el impuesto a los productos de tabaco (con un aumento en el precio real de la cajetilla de cigarros de 29.9 pesos en 2007 a 42.7 pesos en 2011,^10,* y su reciente ajuste por la inflación acumulada en el periodo 2011-2019),¹¹ y la inclusión de pictogramas y advertencias sanitarias grandes de forma obligatoria en las cajetillas (30% en la parte anterior, 100% en la parte posterior y una cara lateral de la cajetilla).¹² Además, desde 2008 se han promulgado 14 leyes estatales de ambientes libres de humo de tabaco que protegen a un poco más de 50% de la población mexicana.^13,14 Un estudio recientemente publicado sobre la tendencia de consumo de tabaco en México mostró una reducción en la prevalencia de consumo en el periodo de 2002 a 2009, que podría ser el resultado del incremento a los impuestos a los productos de tabaco en dicho periodo.¹⁵ No obstante, la ausencia de cambios en la prevalencia de consumo de tabaco en el periodo de 2011 a 2016 podría estar relacionada con la introducción y el rápido incremento en el consumo de los cigarros con cápsulas de sabor en el mercado mexicano.^15,16

Un estudio realizado en fumadores mexicanos adultos mostró un incremento en la preferencia por los cigarros con cápsulas, de 6% en 2012 a 14% en 2014.⁴ Posteriormente, un análisis de datos provenientes de encuestas nacionales de consumo de tabaco encontró que la prevalencia de compra de la marca Pall Mall entre los fumadores de México aumentó de 1% en 2009 (antes de las cápsulas) a 14% en 2016 (posterior a las cápsulas). Los autores del estudio plantean que este incremento podría ser el resultado de la introducción de los cigarros con cápsulas de sabor a un menor precio en comparación con otras marcas prémium.¹⁷ Esta hipótesis se refuerza con datos de una encuesta en línea en la que más de 90% de los fumadores de Pall Mall refirieron usar cigarros con cápsulas de sabor y que los sabores preferidos por los fumadores mexicanos fueron menta/mentol, frutos rojos (fresa, frambuesa, zarzamora y cereza) y pepino.¹⁸ Además, diferentes estudios experimentales muestran que los jóvenes mexicanos de secundaría prefieren los cigarros con cápsulas, y los perciben de menor riesgo que los cigarros sin cápsula.^3,19

Dado el contexto anterior, este estudio tiene como objetivos estimar la prevalencia de uso de cigarros con cápsula de sabor en la población mexicana de 10 años o más, así como la proporción de uso entre los fumadores actuales y los factores que predicen su consumo.

Material y métodos

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2018-19 es una encuesta representativa a nivel nacional y regional. Los grupos de población objetivo de la encuesta fueron niños y niñas de 0 a 59 meses, niños y niñas de 5 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, adultos hombres y mujeres de 20 años o más. En este estudio nos limitamos a la población adolescente y adulta (n=61 857). Aquellos participantes que no respondieron las preguntas de consumo de tabaco (n=1 231) fueron excluidos, de tal forma que la muestra analítica fue conformada por 60 623 individuos. La tasa de respuesta de hogar fue de 87% y de individuos de 98%. El levantamiento de campo se ejecutó entre el 30 de junio de 2018 al 15 de febrero de 2019 en las 32 entidades federativas del país. El protocolo de la Ensanut fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud Pública, y los detalles metodológicos se encuentran disponibles para su consulta en el reporte oficial de la Ensanut 2018-19²⁰ así como en una reciente publicación de Romero-Martínez y colaboradores.²¹

El consumo de tabaco se evaluó a través de la pregunta: Actualmente ¿fuma tabaco todos los días, algunos días o no fuma actualmente? Los participantes que respondieron todos los días o algunos días fueron considerados fumadores actuales. Esta definición de consumo de tabaco es válida a nivel internacional y es una propuesta del Sistema Global de Vigilancia en Tabaquismo.²² Para obtener la proporción de fumadores de cigarros con cápsulas de sabor entre el total de los fumadores actuales se utilizaron las preguntas: Algunas marcas de cigarros tienen una cápsula en el filtro que, al romperse, da sabor al humo. ¿Alguna vez fumó un cigarro con cápsula de sabor? ¿Ha sido en los últimos 30 días? La muestra de fumadores de cigarros con cápsulas de sabor se conformó de aquellos participantes que respondieron afirmativamente a ambas preguntas.

Se estimó la prevalencia de consumo de tabaco actual y la proporción de uso de cigarros con cápsulas de sabor por sexo (hombre, mujer), grupo de edad en años (60 o más, de 50 a 59, de 40 a 49, de 30 a 39, de 20 a 29 y de 10 a 19), nivel educativo (primaria terminada o menos, secundaria terminada, preparatoria terminada, universidad o más) e índice de bienestar. Este último se construyó a partir del número de bienes, servicios y aparatos en el hogar (televisión, servicio de TV de paga, radio, celular, servicio de internet, refrigerador, estufa de gas, etc.); así como las condiciones de la vivienda del entrevistado.²³ Posteriormente el índice se dividió en quintiles, el primer quintil fue el grupo con el índice de bienestar más bajo y el quinto el del más alto.

Todas las estadísticas descriptivas tomaron en cuenta los ponderadores y estratos del diseño complejo de la encuesta. Posteriormente, mediante modelos Poisson (bivariados y ajustados) se evaluaron las características sociodemográficas asociadas con la probabilidad de fumar cigarros con cápsulas de sabor. En los modelos ajustados se incluyeron como variables de ajuste el patrón de consumo para identificar a los fumadores diarios y a los ocasionales y la variable que captura la región del país donde vive el entrevistado (Centro, Ciudad de México, Norte y Sur). De estos modelos, se obtuvo como estimador la razón de prevalencia ajustada (RPA).²⁴ Los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata, versión 15.*

Resultados

En comparación con los fumadores de cigarros sin capsulas, en el grupo de fumadores de cigarros con cápsulas de sabor hubo un mayor porcentaje de mujeres (cigarros con cápsulas=35.2% vs. tabaco fumado sin cápsulas=21.9%), adolescentes (de 10 a 19 años, cigarros con cápsulas=16.3% vs. tabaco fumado sin cápsulas=4.9%) y adultos jóvenes (de 20 a 29 años, cigarros con cápsulas=15.7% vs. tabaco fumado sin cápsulas=8.2%), así como individuos con un índice de bienestar muy alto (cigarros con cápsulas=28.3% vs. tabaco fumado sin cápsulas=23.2%). En contraste, hubo un menor porcentaje de fumadores con nivel educativo de primaria o menos (cigarros con cápsulas=14.3% vs. tabaco fumado sin cápsulas=31.9%) (cuadro I).

En 2018, la prevalencia de consumo de tabaco actual en la población mexicana de 10 años o más fue de 15.3% (6.6% cigarros con cápsulas de sabor, 8.7% cigarros sin cápsulas), esto equivale a que 43% de los usuarios de tabaco actualmente consume cigarros con cápsulas de sabor. De los 16 millones de fumadores actuales, 6.9 millones reportaron fumar cigarros con cápsulas de sabor en el último mes (2.4 millones de mujeres, 4.5 millones de hombres) (cuadro II).

En general, la prevalencia de consumo de tabaco actual en México es mayor entre los hombres (23.8%) en comparación con las mujeres (7.9%). No obstante, la proporción de uso de cigarros con cápsulas es mayor entre las mujeres fumadoras (55%) en comparación con los hombres (39%) (figura 1). En los mayores de 40 años la prevalencia de consumo de tabaco con cápsulas es sustancialmente menor a la de tabaco sin cápsulas. En contraste, en el grupo de 20 a 29 años el consumo de tabaco con cápsulas es mayor (12.6%) en relación al consumo de tabaco sin cápsulas (9.8%). En números absolutos, más de la mitad de los fumadores menores de 40 años fuman cigarros con cápsulas de sabor (cuadro II). La prevalencia de consumo de cigarros con cápsulas de sabor fue menor en el grupo de fumadores con nivel educativo de primaria o menos (2.9%) en comparación con los de nivel universitario (10.3%). Un comportamiento similar se observó al interior de los quintiles de índice de bienestar (figura 2).

Figura 1 Proporción de uso de cigarros con cápsulas de sabor entre fumadores actuales, por sexo y edad en población mexicana de 10 años o más. México, Ensanut 2018-19 

Figura 2 Proporción de uso de cigarros con cápsulas de sabor entre fumadores actuales, por nivel educativo e índice de bienestar en población mexicana de 10 años o más. México, Ensanut 2018-19 

En los modelos ajustados, los hombres presentaron una menor prevalencia de uso de cigarros con cápsulas de sabor (RPA=0.74, IC95%: 0.69-0.79) en comparación con las mujeres. Por grupo de edad, se observó que a menor edad es mayor la proporción de uso de cápsulas de sabor (10-19 años vs. 60 años o más: RPA=2.78, IC95%: 2.16-3.57; 20-29 años vs. 60 años o más: RPA=3.02 IC95%: 2.38-3.83). Consistente con el análisis exploratorio, a medida que se incrementa el nivel educativo se observa una mayor proporción de uso de cigarros con cápsulas de sabor (universidad vs. primaria o menos: RPA=1.56, IC95%: 1.36-1.79). Los grupos de índice de bienestar alto y muy alto presentaron una mayor prevalencia de uso de cigarros con cápsulas de sabor en comparación a los del grupo de nivel de bienestar muy bajo, sin embargo, esta asociación sólo fue estadísticamente significativa entre los de índice de bienestar alto (RPA=1.22, IC95%: 1.06-1.40) (cuadro III).

Discusión

En México, 43% de los fumadores actuales de 10 años o más reportaron fumar cigarros con cápsulas de sabor en el último mes. Esto equivale a 6.9 millones de mexicanos, de los cuales cinco millones son adolescentes y adultos jóvenes. Los presentes hallazgos son consistentes con una serie de estudios realizados en México y en otros países de Latinoamérica, en los cuales se ha reportado que los cigarros con cápsulas de sabor son especialmente atractivos para los jóvenes y las mujeres.^3,4,5,6 Previamente, Abad Vivero y colaboradores reportaron que el empaque de los cigarros con cápsulas de sabor resulta muy atractivo para los adolescentes, lo que incrementa su interés por experimentar y, una vez que inician el consumo, el empaque los hace más fáciles de recordar lo que posteriormente puede incrementar la probabilidad de compra.³ Asimismo, las características atractivas de la cajetilla desvían la atención de las advertencias sanitarias,²⁵ según lo muestra un experimento realizado con grupos focales de adolescentes mexicanos fumadores y no fumadores.¹⁹ Esto es preocupante pues sugiere que los cigarros con cápsula funcionan como un producto inicial de atracción hacia el consumo de tabaco entre adolescentes y adultos jóvenes.

Nuestros resultados sugieren que efectivamente hay mayor aceptación de cigarros con cápsulas entre los jóvenes y también en las mujeres, grupos donde hay un gran margen de crecimiento en el mercado, por lo que una intervención dirigida tanto a la regulación de los contenidos como a la publicidad de estos productos debería contener los siguientes aspectos: 1) prohibición de cigarros con cápsulas de sabor, 2) prohibición de la publicidad de los productos de tabaco en puntos de venta; así como en medios digitales y redes sociales, y 3) empaquetados neutros o incrementar el tamaño de los pictogramas y advertencias sanitarias en la cara frontal de la cajetilla a 70% de la superficie.

Al respecto, el CMCT ha establecido guías para la implementación de los artículos 9, 10 y 11 acerca de la regulación de los contenidos de los productos de tabaco y del empaquetado y etiquetado.^26,27 En este aspecto otros países, entre los que destaca la Unión Europea, ya han tomado pasos de acción al prohibir los saborizantes en los cigarros.²⁸ Estados Unidos y Canadá también han avanzado parcialmente con la prohibición de venta de cigarros con sabores, a excepción de los cigarros mentolados.^29,30

En nuestro estudio también encontramos que los individuos con nivel de escolaridad universitario o más elevado tienen una mayor proporción de consumo de cigarros con cápsulas en comparación con aquellos con escolaridad primaria o menor. Este resultado es contrastante con el estudio chileno, el cual no encontró asociación entre el nivel educativo y el uso de cigarros con cápsulas de sabor.⁵ Aunque los resultados muestran un gradiente opuesto a lo que se ha reportado en Chile y en literatura internacional, nuestros hallazgos no son inesperados dada la asociación general entre nivel socioeconómico alto y consumo de tabaco en México.^31,32 Es posible que el diseño del empaque y la disponibilidad de hasta tres cápsulas de sabor en un mismo filtro contribuyan a mejorar la percepción de los cigarros como un producto prémium que resulta atractivo a estos grupos con mayor poder adquisitivo (figura 3).

1 cápsula por cigarro

4 posibles sabores por cajetilla

2 cápsulas por cigarro

3 cápsulas por cigarro

Figura 3 Ejemplos de cajetillas de cigarros con cápsulas de sabor. México, 2019 

Una de las limitaciones del estudio es que la Ensanut 2018-19 no tiene preguntas sobre los sabores de preferencia y las marcas de los cigarros dado que esta encuesta aborda una gran variedad de temas de salud. Nuestra perspectiva es que futuras encuestas nacionales especializadas en el monitoreo del consumo de tabaco, como la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (Encodat) y la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Estudiantes (Encode), consideren incluir un apartado de preguntas para estimar la prevalencia de uso de cigarros con cápsulas de sabor, así como otros productos de tabaco (cigarros electrónicos, hookah y productos de tabaco calentado no quemado). Asimismo, se requieren estudios longitudinales para evaluar las transiciones de uso de estos productos entre los fumadores. No obstante, nuestro estudio es el primero en Latinoamérica que cuantifica la prevalencia de uso de cigarros con cápsulas de sabor, la proporción de uso entre los fumadores y la identificación de las características sociodemográficas asociadas con su consumo utilizando una muestra representativa a nivel nacional. Este monitoreo constante permite tener un panorama epidemiológico actualizado para que los tomadores de decisiones puedan reforzar las políticas de control de la epidemia de tabaquismo en México. De igual forma, este estudio es relevante para los países de la región de las Américas en donde el consumo de cigarros con cápsulas sigue aumentado de forma similar al caso mexicano.