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INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, las bebidas azucaradas (BA) son aquellas no alcohólicas más consumidas debido a su alto contenido de azúcares, lo que puede generar diversos efectos nocivos en la salud humana1. Estas bebidas, que incluyen refrescos carbonatados y no carbonatados, bebidas de frutas y deportivas, se caracterizan por su bajo valor nutricional2 y un alto contenido calórico. Desde el 2019, México ocupa el primer lugar en consumo de refrescos a nivel mundial, con un promedio de 163 litros por persona al año3, esto rebasa por mucho la ingesta recomendada (25 g) por la Organización Mundial de la Salud (OMS)4.
Según datos de la Secretaría de Salud, el consumo excesivo de estas bebidas incrementa el riesgo de desarrollar obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e infarto en 60%, 26% y 6%, respectivamente5. Además, hay cada vez más evidencia de la asociación (directa e indirecta) entre el consumo de BA con diferentes patologías, entre ellas la obesidad, la hipertensión, algunos tipos de cáncer e inflamación crónica, condiciones que pueden aumentar el riesgo de vivir con discapacidad y muerte prematura6.
Las BA pueden estar endulzadas con azúcar, azúcares o edulcorantes. El término “azúcar” se refiere únicamente a la sacarosa, obtenida de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. Por su parte, los “azúcares” incluyen a la fructosa, la glucosa, el jarabe de maíz, el jarabe de maíz de alta fructosa y el azúcar invertido (que es el líquido o jarabe resultante del proceso de inversión del azúcar mediante la acción ácida o enzimática, es decir, es una solución de agua, fructosa y glucosa).
Por otro lado, los edulcorantes son aditivos alimentarios que pueden ser tanto naturales como artificiales utilizados como sustitutos del azúcar7. En la tabla 1 se enumeran algunas bebidas azucaradas de consumo cotidiano y su contenido en azúcares.
Tabla 1 Ejemplos de bebidas azucaradas de consumo cotidiano y la cantidad de azúcares añadidos que contienen por cada 100 mL
| Bebida | Tipo(s) de azúcar(es) | Cantidad (g/100 mL) |
|---|---|---|
| Coca Cola (sabor original) | Glucosa, fructosa y JMAF | 7.5 |
| Fanta | Glucosa, fructosa y JMAF | 5.4 |
| Fresca | Glucosa, fructosa y JMAF | 5.5 |
| Jarritos | Glucosa, fructosa y JMAF | 7.8 |
| Jumex Naranjada Frutzzo | Glucosa, fructosa y JMAF | 8.7 |
| Manzanita Sol | Glucosa, fructosa y JMAF | 5 |
| Sangría señorial | Glucosa, fructosa y JMAF | 13.1 |
| Peñafiel sabores | Glucosa, fructosa, jarabe de maíz de glucosa y JMAF | 10.9 |
| Jugo Jumex | JMAF | 13 |
| Jugo Gerber | No lo indica | 13.49 |
| Yakult | Sacarosa y glucosa | 13.40 |
| Yogurt para beber Lala | Sacarosa | 21 |
JMAF: jarabe de maíz de alta fructosa.
EFECTOS EN LA SALUD BUCAL
Las caries dentales son una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia, ya que a muchos niños se les permite el consumo de BA desde los primeros años de vida8. Por ello se han realizado análisis que exploran la asociación entre la frecuencia de su consumo y la aparición de caries. Los resultados indican que el consumo de estas bebidas coincide con un mayor riesgo de caries, y que este riesgo aumenta cuando el consumo diario se incrementa9. Aunque gran parte de la atención se desvía hacia esta enfermedad, hay un estudio que dirigió sus esfuerzos a analizar las consecuencias del consumo de BA sobre la microbiota oral, en el que se concluyó (a través de un análisis de secuenciación de DNA) que la riqueza del microbioma disminuye en los individuos con alta ingesta de estas bebidas. Asimismo, reportaron que una mayor ingesta de BA aumenta la prevalencia de bacterias acidogénicas y disminuye a las bacterias comensales. Esto último puede contribuir al desarrollo de caries, periodontitis, cáncer oral y diabetes10.
EFECTOS EN LA SALUD CARDIOMETABÓLICA
Obesidad y síndrome metabólico
La OMS define a la obesidad como una acumulación anormal y excesiva de tejido adiposo que puede ser perjudicial para la salud metabólica y esquelética, y que también puede constituir un factor de riesgo para desarrollar ciertos tipos de cáncer11. Se considera que una persona es obesa si su índice de masa corporal (IMC) es igual o mayor a 304. Diversos estudios han reportado una asociación entre el consumo excesivo de bebidas azucaradas (BA) y un mayor riesgo o prevalencia de la obesidad en diferentes grupos de edad (infantes, jóvenes y adultos) en países como Estados Unidos, Corea y algunos de Europa2. En estos estudios se han tomado en cuenta otras variables tales como el sexo; entre ellos, Shin y colaboradores (2018) encontraron que el consumo de BA se asoció positivamente con la prevalencia de la obesidad tanto en hombres como en mujeres.
Pereira y colaboradores (2014) señalan que el principal mecanismo que vincula ambos factores es un efecto atenuado de las BA sobre la saciedad, en comparación con los alimentos sólidos12. El estudio de Shin y colaboradores también reporta una correlación entre el consumo de BA y el síndrome metabólico, definido como un conjunto de factores de riesgo derivados de la obesidad visceral y la resistencia a la insulina, los cuales se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular13. Sin embargo, esta asociación fue significativa únicamente en mujeres con un riesgo del 61%14.
Hipertensión
La hipertensión es una de las principales causas de muerte prematura a nivel mundial, y su prevalencia ha ido en aumento durante las últimas décadas15. Según la OMS, factores como la edad, la predisposición genética, la obesidad, la falta de ejercicio, y el consumo excesivo de sal y de alcohol incrementan el riesgo de padecerla16. En los últimos años se ha descubierto que la fructosa también podría estar contribuyendo al desarrollo de esta condición. El estudio de Liu y colaboradores (2019) encontró un aumento del 10% en la incidencia de hipertensión asociado al consumo diario de una porción (355 ml) de BA. Esta relación dosis-respuesta sugiere que la ingesta de BA en cualquier cantidad, comparada con un consumo nulo, se asocia con un mayor riesgo de hipertensión.
Otro estudio encontró que la asociación de estos dos factores se intensificaba cuando los sujetos de estudio eran personas con obesidad 14. Se considera que el mecanismo involucrado en esta relación hipertensión-consumo de BA tiene que ver con el ácido úrico, ya que su concentración se eleva a causa de la ingesta elevada de fructosa, lo que activa al sistema renina-angiotensina-aldosterona e inhibe el sistema del óxido nítrico, lo que en su conjunto conduce contribuiría al desarrollo de hipertensión 15,17.
Diabetes
El consumo de BA produce aumento tanto de los niveles de glucosa en sangre como de insulina, lo que contribuye a una mayor carga glucémica en la dieta y, a largo plazo, puede inducir intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina18.
Varios estudios sustentan la asociación, de manera indirecta a través de la obesidad, y la diabetes tipo 2 con el consumo de BA. No obstante, Imamura y colaboradores (2015) se dedicaron a comprobar si esta relación se mantenía aún sin el factor de la adiposidad, ya que esto podría representar un sesgo. Sus resultados indican que, aunque la relación disminuyó del 18% al 13%, esta persiste independientemente del factor obesidad19.
Es posible que la relación diabetes-consumo de BA sea bidireccional. Se ha documentado que esta enfermedad induce un umbral más alto para la percepción del sabor dulce, es decir, que se requiere una mayor concentración de carbohidratos para detectar dicho sabor. Algo similar se ha observado en personas con IMC elevado20.
Enfermedades cardiovasculares
Por otro lado, están las enfermedades cardiovasculares (ECV), que se comprenden un conjunto de trastornos que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos, como la cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares, arteriopatía periférica, cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares. A nivel mundial, estas enfermedades son la principal causa de mortalidad. Entre sus factores de riesgo destacan las dietas poco saludables, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol 21.
Yin y colaboradores (2020) analizaron la relación entre el consumo de BA y el riesgo de incidencia y mortalidad por ECV al eliminar factores de confusión relevantes como el IMC, la actividad física, el tabaquismo, la ingesta calórica total y la calidad de la dieta. Sus resultados mostraron que el consumo habitual de BA se asocia con un mayor riesgo de incidencia y mortalidad por ECV en una relación dosis-respuesta22.
Por otro lado, Castor y colaboradores (2024) se dedicaron a cuantificar las cargas tanto de diabetes tipo 2 como de ECV atribuibles a las BA entre adultos con edades iguales o mayores a 20 años de 184 países durante el 2018. Encontraron que 1.9 millones de casos incidentes de diabetes tipo 2 y 877,858 de casos incidentes de ECV fueron atribuibles a la ingesta de BA en todo el mundo23.
En particular, en relación con estas enfermedades, hay un estudio que evaluó la asociación entre el consumo de BA y la enfermedad coronaria que toma en consideración el sexo de los participantes. Aunque sus datos apoyan la asociación entre los dos factores, sorprendentemente no lo hacen para ambos sexos, solo fueron significativos para los hombres24.
OTROS EFECTOS A NIVEL SISTÉMICO
La ingesta de BA también se ha vinculado al desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés). En 2019, Chen y colaboradores encontraron que por cada aumento de una porción diaria en el consumo de BA se asoció con un riesgo del 39% mayor de desarrollar NAFLD, lo que significa que el efecto de las BA sobre la NAFLD es dependiente de la dosis25.
De la misma forma, Zhao y colaboradores (2023) estudiaron la relación entre el consumo de BA y la incidencia de cáncer de hígado, así como la mortalidad por enfermedad hepática crónica, que se refiere al conjunto de alteraciones hepáticas progresivas, producidas por la inflamación crónica y la fibrosis, que afectan de forma gradual e irreversible la estructura y función hepática26,27. Este estudio, realizado en mujeres posmenopáusicas, encontró que en comparación con las que consumían tres o menos porciones de BA al mes, las que consumían una o más BA al día tenían tasas más altas de cáncer de hígado y de muerte por enfermedad hepática crónica.
No obstante, las vías biológicas que provocan esta relación aún no están bien definidas, se cree que podría deberse, de manera indirecta, a la obesidad, la diabetes, la acumulación de grasa en el hígado, así como a cambios en la microbiota intestinal, entre otros factores26.
EFECTOS EN LA SALUD MENTAL
Estos efectos se han estudiado en diferentes grupos de edad. En infantes, por ejemplo, se ha asociado el consumo de BA con un mayor riesgo de desarrollar trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), una condición que afecta el aprendizaje y el desarrollo social. Aunque el TDAH, al igual que otras condiciones mencionadas anteriormente, es multifactorial, la asociación con las BA se debe a que su consumo provoca secreción de insulina, hipoglucemia reactiva y estimula el aumento en la secreción de epinefrina, cambios que pueden activar comportamientos relacionados con el trastorno de hiperactividad.
Aunque hay varios estudios que indican que el consumo de BA puede provocar déficits cognitivos y conductuales, la relación específica con el TDAH aún es muy controversial28.
Por otro lado, los adolescentes son el grupo poblacional que desarrolla más problemas de salud mental y también son consumidores frecuentes de BA. Adicionalmente, la biología indica que la adolescencia es un periodo crítico para la maduración del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA). Dada esta coincidencia, surgió la preocupación por la posible asociación entre dichos factores y se han realizado estudios con la aplicación de cuestionarios que han logrado demostrar una asociación significativa entre el consumo de BA, la aparición de síntomas depresivos y de pensamientos suicidas29. En otro estudio con ratas se encontró que una dieta alta en fructosa provocaba comportamientos ansiosos y depresivos, además de una mayor reactividad en el eje HPA, lo que a su vez provoca un aumento en la liberación de glucocorticoides, como el cortisol30.
Hay varias explicaciones para la asociación entre la depresión y las BA. Una de ellas propone que el alto consumo de azúcar durante esta etapa podría desregular, a largo plazo, la respuesta al estrés. Otros autores sugieren que dicha relación es indirecta, dado que tanto la obesidad como la diabetes tipo 2 pueden estar asociadas con este trastorno a través de la estimulación del eje HPA y del deterioro de la homeostasis de la glucosa y de la resistencia a la insulina, respectivamente30.
EFECTOS EN LA SALUD REPRODUCTIVA
Distintos autores han puesto atención especial a la relación entre el consumo de las BA y la salud reproductiva. Por ejemplo, se tiene evidencia de que la mayor ingesta de BA está relacionada con una mala calidad del semen, además se ha observado la relación entre las hormonas (inhibina-B y FSH) y se sugiere un impacto negativo en la espermatogénesis. En conclusión, la ingesta elevada de estas bebidas tiene un efecto negativo en la función testicular31.
En cuanto a las mujeres, esta asociación se ha estudiado de manera indirecta debido a que la obesidad en su edad reproductiva ha aumentado, y ha surgido el interés de evaluar los efectos en la función ovárica. Mediante algunos protocolos experimentales en ratas, se ha logrado demostrar que las hembras sometidas a una dieta alta en sacarosa (HSD, por sus siglas en inglés) alcanzan la pubertad en menos tiempo (2.5 días antes) que las hembras que consumieron una dieta estándar. Asimismo, mediante análisis histológicos descubrieron una mayor cantidad de folículos antrales atrésicos y folículos quísticos en el grupo expuesto a HSD. Este resultado sugiere una disfunción parecida al síndrome de ovario poliquístico (SOP)32.
Otros estudios han sugerido que los niveles elevados de azúcar podrían afectar los niveles hormonales basales, lo cual explicaría la formación de quistes. Un argumento adicional es que el estrés oxidante inducido por el consumo de BA podría desencadenar hiperandrogenismo en pacientes con SOP33.
Finalmente, también se ha intentado establecer una relación entre el consumo de BA y algunas enfermedades ginecológicas como fibromas uterinos, dismenorrea y endometriosis, aunque aún se requieren más investigaciones para confirmar una asociación significativa. Por el momento, solo se ha logrado evidenciar que una mayor ingesta de BA está relacionada con una menor fertilidad. En un estudio adicional, se observó que a mayor consumo de estas bebidas, menor era el número de ovocitos maduros fertilizados y menor la proporción de embriones de alta calidad33.
EFECTOS EN EL EMBARAZO Y POSTPARTO
Se conoce que durante el embarazo hay varios alimentos y medicamentos que no son recomendados. Las BA no son la excepción, pues cada vez hay más evidencia sobre sus efectos adversos tanto para la madre como para el producto. Desafortunadamente, su consumo en mujeres embarazadas no ha disminuido de manera consistente y esto ha llevado a los investigadores a especular sobre la adicción que podrían estar generando34.
Dado este comportamiento, un estudio adaptó los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, revisión de texto (DSM-5-TR), para el trastorno por consumo de sustancias, con el fin de analizar la relación entre el consumo de BA y el malestar mental materno35. Sus resultados demuestran que las BA sí afectan al malestar mental materno, a través de un mecanismo psicomotor relacionado con la ansiedad, la abstinencia y la tolerancia.
La abstinencia del azúcar causa deficiencia de dopamina, lo que lleva a depresión, disminución del rendimiento, déficit de atención, hiperactividad y distracción. Estas conclusiones están respaldadas por diversos estudios en humanos y modelos animales35.
Otro estudio encontró que una mayor ingesta prenatal de sacarosa y BA por parte de las madres se asocia con un deterioro en la cognición de la descendencia. No obstante, los estudios que han evaluado el consumo de otros azúcares como el jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF), fructosa pura o incluso refrescos de dieta han arrojado resultados controvertidos36.
EFECTOS EN LA SALUD ÓSEA
El metabolismo óseo, al igual que muchas otras funciones del organismo, puede verse afectado por factores dietéticos, entre ellos el consumo de BA. Uno de los principales mecanismos propuestos es el desplazamiento de bebidas nutritivas como la leche, ya que esto influye considerablemente en la ingesta de varios micronutrientes como el calcio o el magnesio 37.
Asimismo, hay estudios que han tratado de ligar este factor con el aumento de fracturas óseas, porque si bien la mayoría son consecuencia de caídas o accidentes, la realidad tiene que ver con una baja densidad ósea y la pérdida de masa ósea excesiva; condiciones asociadas con malos hábitos alimenticios como el consumo exacerbado de BA38. Alrededor de 8 de estos estudios concluyeron que la ingesta de estas aumenta el riesgo de fractura entre 1.3 y 4.69 veces. Algunos incluso tomaron en cuenta el sexo como variable adicional y encontraron una relación inversa significativa entre el consumo de BA y la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres, pero no en hombres; esto último sugiere que su consumo es más dañino para la salud femenina37.
Otro argumento que sostiene esta asociación tiene que ver con el alto contenido de ácido fosfórico en estas bebidas, ya que alteran la relación calcio/fósforo y la homeostasis del organismo, lo que provoca que disminuya la DMO y con ello aumente el riesgo tanto de fracturas como de osteoporosis. De la misma forma, se sabe que una dieta rica en fósforo, mineral presente en muchos refrescos, y baja en calcio puede estimular a la hormona paratiroidea y provocar la resorción ósea38.
Finalmente, se sugiere una asociación indirecta con la obesidad, ya que el exceso de grasa afecta a la regulación del metabolismo óseo y de las hormonas implicadas en este proceso38.
Los efectos se resumen del consumo de BA sobre la salud hasta aquí descritos se resumen en la figura 1.
EFECTOS SOBRE EL CÁNCER
Según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), durante el año 2022, los tumores malignos fueron la tercera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres en México, posicionándose por debajo solo de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes mellitus39.
Hasta ahora, la relación del cáncer con las BA se ha estudiado de manera indirecta, a través de la obesidad. Sin embargo, hay otros autores que atribuyen esta asociación con desequilibrios hormonales o inflamación crónica11.
Un estudio del proyecto NutriNet-Santé, con seguimiento de 9 años, encontró una asociación directa entre el consumo de BA y el riesgo general de cáncer. En este estudio se eliminaron factores de confusión como el IMC, lo que sugiere que el riesgo de cáncer aumenta independientemente de la obesidad40.
También se han realizado estudios que relacionan el consumo de BA con el cáncer en sitios corporales específicos, como el metaanálisis de Llaha y colaboradores (2021). En ese metaanálisis se encontró una asociación positiva entre el consumo de BA y el cáncer de mama y con el cáncer de vesícula biliar. También se encontró una relación entre el consumo de jugos de fruta y el cáncer de próstata. Por otro lado, determinaron que, aunque existe una asociación positiva con el riesgo de padecer cáncer de páncreas, ésta no fue estadísticamente significativa. Lo mismo ocurre con el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio. Finalmente, no encontraron evidencias de que el consumo de BA aumente el riesgo de cáncer intestinal, colorrectal, esofágico, gástrico, de vejiga, células renales o hematológicos11,41.
Ahora bien, los mecanismos que podrían estar involucrados en esta relación son variados. En primer lugar, se cree que es debido a que el consumo excesivo de azúcar conduce a la acumulación de grasa visceral, aumento de la inflamación y del daño oxidante, lo que puede promover la proliferación de células tumorales al favorecer la glucólisis sobre la fosforilación oxidativa. Otro mecanismo sugerido tiene que ver con la producción de moléculas oxidantes como resultado del aumento de la concentración de glucosa por los altos niveles de azúcar ingerida; estas moléculas podrían dañar material genético de las células al aumentar el riesgo de malignización. Otra ruta más, sugiere que la ingesta excesiva de azúcar puede generar productos finales de glicación avanzada endógena (AGE). Estos metabolitos contribuyen a la secreción de citocinas y un aumento de los marcadores de producción de estrés oxidante que de igual manera aumentan el riesgo de cáncer11.
Más recientemente, Eshaghian y colaboradores (2023) sugieren que el consumo de BA se asocia con niveles más altos de factor de crecimiento similar a la insulina-I (IGF-I) circulante, que podría estar asociado con la progresión del cáncer. Asimismo, señalan que la relación indirecta a través de la obesidad podría deberse a que el tejido adiposo secreta mediadores inflamatorios, como la interleucina-6 (IL-6), que desempeña un papel clave en la proliferación y diferenciación de las celulas 42,43.
CONCLUSIÓN
Durante la última década se ha recopilado una cantidad considerable de evidencia científica que vincula el consumo de BA con diversas enfermedades y condiciones patológicas. Algunas aún resultan controversiales, bien porque no se tiene del todo claro cuáles son los mecanismos biológicos involucrados o porque solo hay una explicación indirecta a través de la obesidad. Afortunadamente las investigaciones alrededor del tema siguen, con el propósito de dilucidar dichas dudas.
Esta revisión bibliográfica deja en claro los daños a la salud asociados con estas bebidas. Por ello, se sugiere a la población evitar su consumo o disminuir la ingesta; además de realizar actividad física que ayude a aminorar el riesgo de padecer ciertas enfermedades y mejorar tanto su salud como su calidad de vida.
