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INTRODUCCIÓN
A través del tiempo, los derechos sexuales y reproductivos han recorrido un largo camino para ser reconocidos internacionalmente; sin embargo, hoy en día cada vez más personas son perseguidas en defensa de sus ideales y derechos1. Ha implicado una ardua lucha dentro de las diferentes sociedades y al día de hoy son tomados como referencia en temas que competen los derechos individuales, la planificación familiar y cuestiones económicas que comprometen a los sistemas de salud2.
Tanto los derechos sexuales y reproductivos son elementos inherentes y fundamentales en la vida de toda persona, por lo que se consideran derechos humanos. Por ello es necesario reflexionar porque existen personas que tendrán limitado acceso o, en el peor de los casos, nulo acceso a sus derechos sexuales y reproductivos. En el mundo siguen existiendo 200 millones de mujeres y niñas que se someten a mutilación genital, 33,000 matrimonios infantiles se llevan a cabo diariamente, 25 millones de abortos no seguros ocurren al año, y una brecha incalculable de violaciones hacia estos derechos quedan sin resolver3. Los diferentes organismos nacionales e internacionales deben garantizar su goce libre y pleno resguardado en códigos, leyes, decretos y otras disposiciones jurisdiccionales, en donde se incluyan de igual forma a grupos vulnerables como refugiados, personas desplazadas, personas viviendo con alguna discapacidad, indígenas y minorías sexuales4,5.
En cuanto a su definición, los derechos sexuales hacen referencia a aquellos derechos que toda persona puede gozar y expresar su sexualidad, disfrutar su salud sexual con el debido respeto por el derecho de los demás, dentro del marco de protección contra la discriminación o violencia3,5. Son un aspecto central en la vida de cada individuo, influenciado por cuestiones biológicas, culturales, éticas, legales, históricas, religiosas y espirituales6.
Por otra parte, los derechos reproductivos reconocen como un derecho básico de las parejas e individuos a decidir, libre y responsablemente, el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y disponer de información para ello, así como el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva, sin sufrir discriminación, coacciones o violencia7.
El objetivo de la presente revisión es comunicar el panorama actual entorno a los derechos sexuales y reproductivos, invitando al lector a realizar una reflexión acerca de las áreas de oportunidad a mejorar, lo que permitirá brindar una mejor práctica clínica al adoptar estas iniciativas en nuestra sociedad, reduciendo barreras que en ocasiones comienzan desde el personal de salud.
Hechos históricos
A través de la historia, ha habido una ardua lucha a favor de los derechos reproductivos. Desde 1974, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que son derechos esenciales de todo individuo en su conferencia de Ginebra. Igualmente, se redactaron informes técnicos sobre la formación de los profesionales en materia de educación tratamiento entorno a esta cuestión. Por primera vez se definió que la salud sexual debe comprender todos aquellos elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales que sean positivamente enriquecedores y potencien la personalidad, comunicación y el amor8.
Años más tarde, en 1994, en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, se acordó contemplar a la salud sexual como un estado de bienestar físico, mental y social, y no meramente enfocado a ciertas enfermedades. Bajo este enfoque se contempla que todo individuo es capaz de tener la libertad de decidir procrear o no y bajo qué frecuencia; a su vez, cuenta con el derecho de asesoramiento y atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual8.
A principios del nuevo milenio se reconoció la gran morbilidad y mortalidad causada por las afecciones de la salud sexual y reproductiva, no solo contemplando las infecciones de transmisión sexual, sino, de igual forma, los embarazos no deseados, los abortos practicados en condiciones de riesgo, la esterilidad, la violencia de género y las disfunciones sexuales8.
Tomando en cuenta dichas problemáticas, la OMS estableció en el 2004, en el marco de la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, cinco aspectos fundamentales de la salud sexual y reproductiva: (1) enfoque holístico a la salud sexual, (2) relación intrínseca entre salud sexual y salud reproductiva, (3) respeto y protección y el cumplimiento de los derechos humanos, (4) diversidad de necesidades a lo largo de la vida y en las poblaciones, (5) enfoque positivo y respetuoso basado en la evidencia científica; en donde su objetivo principal explícito fue promover la salud sexual8.
Los derechos reproductivos no se limitan únicamente al acceso a anticonceptivos o derecho al aborto. Dichos derechos refuerzan el estatus de la mujer como ciudadanas, los cuales se ven atentados como ningún otro derecho, dado que afectan a lo más intrínseco del individuo, su autonomía. Igualmente, se debe considerar que estas restricciones afectan la salud mental, exacerbando cuestiones como violencia doméstica, discriminación, violaciones, abandono de estudios, ansiedad, depresión y pobreza9,10. La Ley Internacional define que los derechos humanos se deben garantizar sin importar raza, sexo, nacionalidad, etnicidad, lenguaje, religión u otro estatus11. Por otra parte, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) se pronuncia que estos, deben ser incluso garantizados por el Estado a pesar de los conflictos armados, crisis humanitarias, mujeres sobrevivientes de violencia de género. Se debe tener sensibilidad de respetar la autonomía corporal y de los derechos reproductivos, incluso de protegerlos en poblaciones vulnerables, como en mujeres migrantes y refugiadas12,13.
El objetivo último del cumplimiento de los derechos reproductivos comprende el logro del bienestar físico, emocional, mental y social en relación a la sexualidad. A su vez, se tiene que dar un enfoque holístico entre la salud sexual y reproductiva, guardando siempre respeto, protección y cumplimiento de estos derechos fundamentales. Garantizar una sana salud reproductiva comprende de varios aspectos como: educación e información integrales, orientación y suministro de métodos anticonceptivos, prevención de la violencia de género y apoyo, así como atención a sus víctimas, servicios de aborto seguro, asistencia prenatal durante el parto y puerperio, entre otros8,14.
Anticoncepción de emergencia
La regulación de la fertilidad debe ser considerado como un derecho reproductivo. Toda mujer debe recibir la información suficiente y certera sobre todas las opciones anticonceptivas, lo que incluye a la anticoncepción de emergencia15. Es bien sabido que la apuesta por estos, resulta una decisión responsable. Su utilización con el fin de prevenir embarazos no planeados, por lo que se acuden a estos en caso de relaciones sexuales sin protección, especialmente entre los primeros 3 a 5 días16,17.
La población adolescente es un grupo vulnerable, en donde el acceso a la anticoncepción de emergencia en algunas regiones del mundo no es fácil. Se estima que cerca del 50% de los embarazos no planeados en Latinoamérica finalizan como abortos inseguros, que atentan contra la salud de la mujer18. Esta continúa siendo de las primeras cinco causas de muertes maternas en nuestro país, lo cual no se ha modificado en la última década19. En otras ocasiones, estos no son buscados por falta de información y miedo a los efectos adversos o creencias y prejuicios que se puedan tener entorno a estos18.
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos, por su nombre en inglés), establece que toda mujer debe tener acceso a servicios de salud de manera fácil y eficiente, incluyendo aquellos cuidados que competan a su salud sexual y reproductiva. Es inconcebible que las principales barreras inician desde las políticas de salud, en donde no se puede acceder libremente a anticonceptivos de emergencia sin una prescripción médica, por lo que la mujer debe acudir a una consulta, lo cual puede generar una sensación de incomodidad o sentirse juzgada, además lo que causa un retraso en su accesibilidad y aún más si esta se busca durante días no laborables20,21.
Es lamentable la realidad que se vive en Latinoamérica, en donde, en diversos países está expresamente prohibida en su Constitución, la venta y distribución libre de la anticoncepción de emergencia, directa o indirectamente, dado que el levonorgestrel no es un producto registrado y por ende se impide el acceso a este fármaco en el sistema de salud22. Es incorrecto anteponer todo tipo de creencias y prejuicios que dificulten la disponibilidad a estos. La mujer debe tener completa autonomía en el control de su fertilidad y minimizar el riesgo de embarazos no planeados debido a relaciones sexuales no protegidas por cualquiera que sea la razón, simplemente porque el acceso a la anticoncepción debe ser contemplado como un derecho humano17.
Debemos considerar que la anticoncepción de emergencia es buscada por las usuarias debido a que no usaron algún método anticonceptivo, porque este falló o simplemente por no tener acceso a métodos anticonceptivos dado a que muchas veces no son asequibles y no se encuentran disponibles en los centros de salud23.
Matrimonios forzados y embarazos adolescentes
Alrededor del mundo ha habido un progreso considerable en cuanto a la salud sexual y reproductiva, desde la Conferencia Internacional en Población y Desarrollo en 1994. Se lograron disminuir las tasas de mortalidad materna, los matrimonios adolescentes, los contagios por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se logró aumentar el acceso hacia la planificación familiar, el control prenatal y la vacunación contra el virus del papiloma humano. Sin embargo, existen grandes pendientes en la agenda de los programas sociales sobre todo en países de bajos y medianos ingresos como el acceso a la atención médica por infertilidad, tamizaje efectivo contra el cáncer de cuello uterino, disminuir la violencia de género y las infecciones de transmisión sexual24.
A pesar que hoy en día contamos con una sociedad más educada, sana y consciente de sus derechos, siguen existiendo brechas para garantizar estos últimos, sobre todo en grupos vulnerables. El problema se vuelve más complejo cuando nos adentramos a las “costumbres” de cada sociedad, sobre todo en países de bajos y medianos ingresos. Existen ciertas cuestiones en las cuales se debe reflexionar, ya que se han visto que dan lugar a que los derechos sexuales y reproductivos no se garanticen. Estas cuestiones sociales incluyen a los matrimonios adolescentes y forzados, inicio de vida sexual en la adolescencia, embarazo adolescente y no planeado, y falta de educación sexual en las escuelas25.
Los matrimonios forzados y aquellos que suceden especialmente en la adolescencia involucran una violación hacia los derechos humanos, ya que atentan contra la integridad física, psíquica, el honor y la libertad de la mujer. Son una clara manifestación de violencia de género26. En nuestro país, continúa existiendo el matrimonio infantil y adolescente, siendo el sur del país (Chiapas, Guerrero y Oaxaca) en donde mayormente se registra. En total, en nuestro país se estima que cerca de seis millones de mujeres entre 12 y 17 años han contraído matrimonio o viven en concubinato. El matrimonio adolescente suele traer consigo diversas problemáticas como el embarazo adolescente, pobreza o abandono escolar. Dada la alarmante situación, fue apenas en marzo del 2019 cuando la Cámara de Diputados en México suprimió 29 artículos del Código Civil Federal en donde se mencionaba el matrimonio entre menores de edad, prohibiendo este. Sin duda, fue la consumación de grandes luchas a favor de los derechos sexuales y reproductivos en nuestro país, que se veían obstaculizadas por los “usos y costumbres” de ciertas localidades27.
El inicio de vida sexual representa el comienzo de la exposición a un potencial embarazo o contagio de enfermedades de transmisión sexual. En Latinoamérica, el inicio de vida sexual continúa siendo a edades muy tempranas. Mendoza y colaboradores reportan promedios de edad de 13.5-16 años y recalcan que en Latinoamérica y el Caribe aproximadamente el 50% de los adolescentes menores de 17 años son sexualmente activos. Existen diversos determinantes que involucran cuestiones individuales, familiares, socioculturales y políticas28. En México, el promedio reportado es de 18.4 años. La educación sexual en nuestro país ha progresado, de ser una circunstancia en donde existía represión a la información de padres a hijos, a ser materia del desarrollo integral de la personalidad. Aún existen obstáculos que impiden una correcta divulgación en temas de sexualidad y salud reproductiva, así como desinformación en distintos medios29.
El embarazo adolescente y no planeado va estrechamente ligado a los matrimonios adolescentes. En Latinoamérica se ha registrado una ligera disminución en las tasas específica de fecundidad en el grupo adolescente, en donde se pasó de 74.3 en el 2015 a 69.5 en el 2019, lo cual continúa siendo una cifra bastante elevada. El embarazo adolescente es reflejo de la inequidad de género que atenta en nuestras sociedades, la falta de acceso real a los métodos anticonceptivos, la coerción reproductiva que muchas veces tiene un desenlace en violencia de género y el acoso que sufren las mujeres cotidianamente. Debemos ser conscientes de las implicaciones médicas que engloba esta problemática, como mayor tasa de mortalidad materna durante el parto y puerperio o mayor morbilidad neonatal, lo cual puede ser consecuencia por la prematuridad o bajo peso al nacer. Igualmente, esto conlleva a diversas consecuencias sociales como es el abandono de estudios, analfabetismo y pobreza. En México, en el 2017, de 2.2 millones de nacimientos, el 17.5% correspondió a madres adolescentes y, de estos, el 3% a niñas entre 10 y 14 años30.
En respuesta a esta problemática se han puesto en marcha diversas iniciativas, como la Iniciativa Nacional para la Prevención del Embarazo Adolescente, en donde se implementan diversas acciones, como capacitación de los recursos humanos para la correcta difusión del conocimiento entorno a la prevención del embarazo adolescente y la disposición de métodos anticonceptivos accesibles para este grupo etario30,31.
Derechos sexuales y reproductivos en personas con discapacidad y migrantes
El término discapacidad se definió en la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidades por parte de las Naciones Unidades como la “presencia a largo plazo de una dificultad física, mental, intelectual o sensorial que dificulte a la persona la participación efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás”32. Se estima que 15% de la población mundial vive con una o más discapacidades33. Se debe contemplar que la sexualidad es uno de los derechos humanos fundamentales para la realización del ser humano; sin embargo, las personas con discapacidad frecuentemente se ven marginadas en estos derechos, en ocasiones privándoles de contraer matrimonio, establecer una familia, acceder a educación y servicios de salud sexual34. Una práctica que se ha realizado a lo largo de la historia, y que actualmente ha cobrado auge en muchos países, es la esterilización forzada. Lastimosamente, no se reserva únicamente en personas con discapacidad, sino que otros grupos como personas que viven con VIH, minorías raciales y étnicas y personas de escasos recursos, igualmente se ven sometidas a esta práctica. Las razones son diversas, por ejemplo, son consideradas no dignas para la procreación, consideradas inferiores o con el argumento de heredar defectos genéticos35,36. La Convención en la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW, en sus siglas en inglés) garantiza los derechos sexuales y reproductivos en su artículo 12, en donde se garantiza que toda mujer tiene derecho a recibir acceso de calidad en los servicios de salud reproductiva, tomando libremente sus decisiones con dignidad y confidencialidad y nadie puede someterla ni tomar la decisión de una esterilización forzada37.
En México, en el censo realizado en el 2020 por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) reportó que, del total de la población en el país, 5.7% (7,168,178) personas viven con alguna discapacidad y/o algún problema o condición mental38. En la Cartilla de Derechos Sexuales y Reproductivos de las Personas con Discapacidad emitida por el Instituto Nacional de las Mujeres, respaldado por el Gobierno de México, en su última edición, menciona que toda persona con discapacidad tiene derecho a recibir información científica sobre su sexualidad, reproducción, según orientación o preferencia sexual, identidad sexual y de género, y vínculos afectivos a la que se requiera en función de su sexualidad. Estos se deben ajustar de manera razonable, según la discapacidad de la persona, en donde se garantice el ejercicio y el pleno goce de los derechos humanos y libertades fundamentales. Además, cuentan con el derecho de mantener privacidad e intimidad y de decidir a quién y cómo relevar la información respecto a su sexualidad. El Estado tiene la obligación de proteger y velar por los derechos sexuales y reproductivos de este grupo vulnerable39.
Es pertinente reflexionar que en ocasiones existen falsas creencias, actitudes erróneas y desconocimiento que no parte propiamente de la sociedad, sino del contexto familiar. En un estudio realizado en México, Polanco y colaboradores reportan cifras interesantes en donde vale la pena destacar los siguientes porcentajes sobre las falsas creencias por parte de los padres de personas con discapacidad, mencionan que 9% considera que las personas con discapacidad son asexuadas, 40% estiman que los adolescentes no tienen autonomía frente a su sexualidad, 31% no está de acuerdo que formen una familia, y 50% no está de acuerdo que puedan gozar de una vida sexual40.
En la actualidad, el número de personas migrantes y desplazadas ha aumentado alrededor del mundo debido a diversas connotaciones sociales como guerras, persecuciones, búsqueda de mejores condiciones económicas, entre otras. En el 2019 se reportó la cifra más alta de personas desplazadas, alcanzando cerca de 79 millones. Se estima que cerca de 258 millones de migrantes viven en países de medianos y pequeños ingresos41,42. La población migrante suele enfrentar una realidad no tan grata llena de desigualdades. Por lo general sus derechos sexuales y reproductivos suelen verse mermados, careciendo de atención para la maternidad, atención segura para el aborto, acceso a anticoncepción y prevención de enfermedades de transmisión sexual41,43.
En nuestro país, la realidad no es tan diferente al resto del mundo. La población migrante, que generalmente es de origen centroamericano y sudamericano en tránsito hacia los Estados Unidos, tienen que soportar diversos ataques contra su integridad: agresiones físicas y verbales, secuestro, extorsiones o violaciones sexuales. Esta población, constantemente corre el riesgo de que sus derechos sexuales sean vulnerados, ya que muchos reportan ser forzados a practicar relaciones sexuales para obtener algún bien a cambio como dinero, protección, comida e incluso sobrevivencia. En un estudio realizado por Infante y colaboradores, se muestra que los migrantes son conscientes de lo que pudieran enfrentar durante su tránsito y, lamentablemente, no tienen otra opción que aceptarlos y asumirlos como parte de su situación43.
Desde el 2002 en México, existen estrategias para promover la salud de los migrantes, especialmente enfocados en la prevención del contagio por VIH. En el 2011 se presentó la Ley de Migración, la cual garantiza la atención de la salud en este sector sin importar su condición migrante (documentado o indocumentado), contemplando los derechos sexuales. Sin embargo, aún se necesita de un marco migratorio sólido en donde se regulen y se respeten los derechos para los migrantes, así como garantizar una atención íntegra para aquellos cuyos derechos han sido perpetuados43. En el ámbito internacional, la Organización de las Naciones Unidas a través de diversos programas ha tratado de garantizar los derechos sexuales y reproductivos en esta población vulnerable en donde se tenga acceso a servicios anticonceptivos, manejo y prevención de infecciones de transmisión sexual (especialmente contra el VIH), servicios adecuados de maternidad, atención segura para el aborto y respondiendo ante las necesidades de mujeres que han sido atentadas contra violencia de género41,44.
Educación sexual
Toda sociedad establece un sistema educativo conforme a sus exigencias en la vida común, el cual está en constante cambio, influenciado por las ciencias, la economía, la política y la religión45,46. La International Planned Parenthood Federation (IPPF) define a la educación sexual integral como una intervención educativa para mejorar los conocimientos, actitudes y habilidades en siete ámbitos: el género, la salud sexual y reproductiva, la ciudadanía sexual, el placer, la violencia, la diversidad y las relaciones. La evidencia ha demostrado que una educación sexual integral desde las aulas disminuye las prácticas de riesgo, evita contagios de enfermedades de transmisión sexual, disminuye el riesgo de embarazo no deseado y adolescente, así como fomentar la autodeterminación del individuo47,48.
En nuestro país, la educación sexual ha pasado por tres grandes momentos: (1) la educación sexual reproductiva en 1974, (2) la prevención de VIH/SIDA en 19822 y (3) género, derechos sexuales y reproductivos en 1994 posterior a la Cuarta Conferencia Mundial de Población celebrada en El Cairo, el cual fue un parteaguas para posicionar estos temas en el campo de los derechos humanos49. En la primera etapa, se empezó a incluir un apartado sobre la reproducción y desarrollo sexual en la adolescencia en los libros de sexto de primaria. Esta intervención tuvo gran impacto en la política social, que pasaba de tener una perspectiva pronatalista a una regulación en la natalidad.
En un estudio realizado por Rojas y colaboradores, se muestra el panorama actual en México. Reportaron que 3-7% de los estudiantes de primaria refiere haber recibido una educación sexual integral, lo cual incrementa en la secundaria hacia un 50% y drásticamente se ve disminuida en un 10-15% en la educación media superior. La educación sexual en nuestro país se centra en tres temas principales que son el uso del condón, la prevención de embarazo y protección contra VIH. En México, la perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos rara vez se incluye en los programas educativos, lo cual es un área a fortalecer. Otra limitante del programa educativo mexicano es el retraso de inicio de la implementación de educación sexual integral, ya que pocas veces se comienza en primaria y en cambio, se realiza en su mayor parte en secundaria. Se debe tomar en cuenta que la información requiere un largo tiempo de internalización. Además, iniciar en secundaria puede ser demasiado tarde para ciertas poblaciones vulnerables, en donde las niñas no continúan su educación posterior a la primaria y contraen matrimonio a edades tempranas47.
CONCLUSIONES
Los derechos sexuales y reproductivos han recorrido históricamente un largo trayecto, con un sinfín de barreras, para ser reconocidos. Estos contemplan la oportunidad de recibir una educación sexual integral, acceso a anticoncepción de emergencia, así como anticoncepción eficaz, acceso a servicios sanitarios seguros y de calidad, empoderamiento de la mujer en donde se tome decisiones de manera autónoma sobre su salud sexual y reproductiva, como es el deseo de tener o no hijos, espaciamiento de los hijos, acudir a consulta médica, entre otros, sin sufrir discriminación o violencia.
La OMS los contempla como derechos esenciales en todo individuo. Sin embargo, existen grupos vulnerables que se encuentran desprotegidos y en muchas ocasiones se les despoja de estos derechos tan fundamentales. La FIGO se ha pronunciado que estos se deben salvaguardar por parte del Estado a pesar de la existencia de crisis humanitarias o conflictos armados, lo cual es una realidad lamentable que se vive actualmente en algunos países. Se debe garantizar el cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos a través de códigos, leyes, decretos y otras disposiciones jurisdiccionales, que permita a cada individuo gozar de una salud reproductiva y sexual plena. Aún queda una gran tarea por realizar hacia el año 2030, fijado por la OMS dentro del Objetivo del Desarrollo Sostenible, en dónde el médico ginecoobstetra debe ser un promotor e impulsor que se respeten estos derechos y libertades.
