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INTRODUCCIÓN
La cistitis enfisematosa es una forma rara de infección del tracto urinario que involucra la presencia de gas dentro de la vejiga. Esta condición ocurre cuando las bacterias productoras de gas infectan la vejiga y generan burbujas de gas en su interior. Las bacterias más comúnmente asociadas con la cistitis enfisematosa son aquellas que producen gas como resultado de la fermentación de la glucosa. Los síntomas de la cistitis enfisematosa pueden incluir dolor al orinar, urgencia frecuente para orinar, molestias en la región pélvica y, en casos más graves, la presencia de gas puede ser detectada en las radiografías del abdomen o en las tomografías. Esta condición es más común en personas con sistemas inmunológicos debilitados, diabetes no controlada u otras condiciones médicas que puedan aumentar la susceptibilidad a infecciones del tracto urinario.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente del sexo masculino, de 46 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años, en tratamiento con hipoglucemiantes orales, quien ingresó al servicio de urgencias por pujo y tenesmo vesical de 10 días de evolución. Fue a recibir atención médica a su unidad de primer contacto, donde le recetaron una qui nolona durante 7 días con escasa mejoría. Posteriormente, acudió nuevamente al servicio de urgencias con una tensión arterial (TA) de 100/70 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) de 96 latidos por minuto, temperatura de 37.8 °C, frecuencia respiratoria (FR) de 22 respiraciones por minuto, saturando al 98% con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 21%. Presentaba datos de astenia, adinamia, hipoexia, debilidad y predominaban en la clínica los síntomas urinarios, además de dolor en hipogastrio.
Abordaje
El paciente ingresó a urgencias por la tarde, donde se reportaron los siguientes resultados de laboratorio: leucocitos de 9,700/mm³, hemoglobina (Hb) de 14.5 g/dL, hematocrito (Hto) de 42%, neutrófilos de 78%, plaquetas de 278,000/mm³, urea (URE) de 34 mg/dL, creatinina (Cr) de 1.1 mg/dL, tiempo de protrombina (TP) de 13 segundos, tiempo parcial de tromboplastina (TTP) de 31 segundos e índice internacional normalizado (INR) de 1.02. El examen general de orina (EGO) mostró entre 10 y 15 leucocitos por campo y bacterias moderadas.
Con base en la clínica, el interrogatorio, la evolución y las características del caso, se inició manejo con quinolonas. Además, se realizó una interconsulta al servicio de urología, donde el especialista solicitó la colocación de una sonda urinaria Foley® para facilitar el drenaje de la orina. Sin embargo, durante la colocación de la sonda, el paciente presentó hematuria, dolor en el hipogastrio y en el abdomen, por lo que se realizó una tomografía abdominal y pélvica. Los hallazgos revelaron lesión uretral, vesical y de la pared abdominal.
Diagnósticos diferenciales
Con base en las características clínicas del paciente, el manejo inicial y las pruebas diagnósticas se orientaron a descartar infección de vías urinarias complicada, urosepsis y una posible pielonefritis, considerando sus antecedentes de diabetes mellitus tipo 2.
Posterior a lo cual, dicho sondeo fue realizado por un médico becario, quien encontró una resistencia significativa, tras lo cual el paciente presentó hematuria. El dolor del paciente fue progresando y posteriormente se agregó dolor importante en la región del hipogastrio, por lo cual se solicitó una tomografía computarizada (TAC) abdominopélvica, que reveló los siguientes hallazgos: lesión uretral secundaria a falsa vía, cistitis enfisematosa y lesión de la pared abdominal.
Tratamiento
Después del hallazgo de la lesión uretral y las demás complicaciones descritas, el paciente fue programado para cirugía, logrando la reparación exitosa tanto de la vía uretral como de la vejiga. Durante el mismo procedimiento quirúrgico, se realizó la reparación de la pared abdominal en dos planos, acompañado de lavado, así como la “ferulización” de la uretra mediante la colocación de una nueva sonda y una laparotomía con reparación de la pared abdominal.
En el postoperatorio inmediato, el paciente presentó tensiones arteriales no perfusorias, lo que requirió administrar norepinefrina a una dosis de 0.08 mcg/kg/min durante 9 horas. Asimismo, se administraron cristaloides y se inició manejo antibiótico con carbapenémicos. Tras este periodo, el paciente mejoró en su situación perfusoria, su tensión arterial, así como su llenado capilar.
Desenlace y seguimiento
El paciente fue dado de alta a domicilio en condición estable, 6 días después de su ingreso a urgencias y 5 días posteriores al manejo quirúrgico previamente descrito. En la última consulta de seguimiento, realizada 3 meses después del egreso, no se evidenciaron complicaciones relacionadas con la cirugía de la vía urinaria.
Imágenes: C. D. Córdova-Montes
Se identifica una lesión amplia en la pared abdominal en línea paramedia derecha, localizada en la región externa, por encima del espacio intestinal (flecha blanca).
Figura 1 Tomografía axial computarizada (TAC) a nivel del hueco pélvico
Se observa la misma lesión en la pared abdominal señalada previamente (flecha anaranjada), pero además se identifica la lesión vesical enfisematosa evidenciada por la presencia de gas circundante a la vejiga (ver gas circundante a la vejiga en las flechas blancas).
Figura 2 Tomografía axial computarizada (TAC) vesical del paciente
DISCUSIÓN
El presente caso clínico describe a un paciente varón de edad madura que ingresó con síntomas de pujo y tenesmo vesical. Dicho paciente, a criterio del médico, ameritó sonda vesical para drenaje de orina, además de antibióticos. El procedimiento de sondaje fue realizado por un médico becario sin la supervisión estrecha de un médico adscrito, lo cual pudo haber ocasionado una lesión uretral por falsa vía, así como las lesiones concomitantes previamente descritas.
La intervención oportuna por parte del servicio de urología permitió revertir las complicaciones en los niveles uretral, vesical y abdominal. Sin embargo, el paciente presentó una condición de gravedad durante el posquirúrgico, lo que puso en riesgo su vida después de la colocación de la sonda vesical.
Para algunos autores, el adiestramiento de médicos becarios puede ser adecuado1. Sin embargo, es importante la educación continua, así como la observación directa de su médico adscrito para poder disminuir la tasa de complicaciones durante procedimientos en los servicios de urgencias2. Si bien es cierto que la técnica ha sido ampliamente descrita3, algunas lesiones se diagnostican únicamente durante el procedimiento operatorio en estos pacientes, lo que resulta en un subregistro de dichas complicaciones4.
El manejo habitual de este tipo de lesiones consiste en el cierre primario de la vejiga en dos planos, lavado peritoneal, y la colocación de una sonda Foley como drenaje, ya sea vía transuretral o mediante cistostomía5. Si bien es cierto que la causa más común de las lesiones vesicales y uretrales es secundaria a traumatismos, la literatura médica describe casos de estas lesiones posteriores a la colocación de un sondeo vesical6. En este punto, se vuelve importante la educación continua e incluso la práctica de simuladores para mejorar la eficacia en la colocación de dispositivos dentro de la sala de urgencias, disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar la confianza en los estudiantes7.
CONCLUSIONES
Es importante señalar que la cistitis enfisematosa es una condición poco común y el diagnóstico preciso requiere evaluación clínica, análisis de laboratorio y estudios de imágenes. Ante la sospecha de cistitis enfisematosa se debe buscar atención médica inmediata para un diagnóstico y tratamiento adecuados. Hacer un diagnóstico rápido y oportuno permite mejorar la sobrevida de este tipo de pacientes, evitar complicaciones como el choque séptico y la extensión de dicha patología. Este tipo de lesiones pueden, lamentablemente, presentarse como consecuencia de iatrogenias durante procedimientos realizados en urgencias y ponen en peligro la seguridad del paciente.
