INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier es una infección poco frecuente con una tasa de mortalidad que varía entre el 7.8 y 50%^1-3. Es una fascitis necrotizante rápidamente progresiva, de origen multibacteriano, afecta principalmente la fascia muscular de la región perineal, genital y/o perianal y que podría extenderse a la pared abdominal. En la mayoría de los casos se identifica un foco infeccioso adyacente^2,4,5. Se ha reportado que la tasa de necrosis puede tener una velocidad de hasta 2-3 cm por hora² por lo que su diagnóstico oportuno es de vital importancia.

A pesar de que el diagnóstico con frecuencia es clínico, el diagnóstico radiológico de esta entidad se ha vuelto más común en el área de urgencias, siendo la tomografía computada el método con mejor especificidad^5,6.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente del sexo masculino, de 45 años que ingresó al servicio de urgencias tras haber iniciado su padecimiento hacía 48 horas. Refirió dolor testicular 7/10 en la escala de escala visual analógica (EVA), con aumento de volumen gradual, así como lesión ulcerativa en el rafe (figura 1); 24 horas antes de su ingreso refirió exudado purulento a través de la lesión ulcerativa con posterior salida de materia fecal.

Imagen: Pérez Ladrón de Guevara et al.

Figura 1 Reconstrucción tridimensional en donde se observa el aumento de volumen escorial y lesión ulcerativa en el rafe 

El paciente refirió haberse automedicado sin especificar el tipo de antibiótico y antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que consumió.

A la exploración física se encontró abdomen doloroso hipogastrio y fosas ilíacas, escroto edematoso, aumento de volumen escrotal, tejido necrótico en rafe escrotal con salida de material purulento (figura 2).

Imagen: Pérez Ladrón de Guevara et al.

Figura 2 a) Corte corona. b) Corte sartal de tomografía contrastada de abdomen en donde se visualiza el aumento de volumen escrotal, enfisema subcutáneo y colección líquida adyacentes, además de adenopatías inguinales. Datos compatibles con gangrena de Fournier 

Negó antecedentes personales patológicos de importancia.

Los resultados de laboratorio a su ingreso a Urgencias se muestran en la tabla 1.

Se realizó tomografía computada (TC) en fase simple y contrastada de abdomen, donde se observó edema de tejidos blandos de la bolsa escrotal, ocupación de la misma por burbujas aéreas y colección líquida en su interior. Adenopatías mesentéricas, retroperitoneales e inguinales.

DISCUSIÓN

La gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana poco frecuente, su presentación clínica puede ser muy variable dependiendo del tiempo de evolución, la extensión de la infección y comorbilidades del paciente.

En la mayoría de los casos se encuentra un foco infeccioso adyacente (tabla 2) perianal o colorrectal, y con menos frecuencia tiene un foco urogenital o es precedido por un traumatismo o cirugía local^2,4,5.

La gangrena de Fournier se origina en uno de los 2 triángulos del periné, desde el triángulo anal o posterior, o desde el triángulo urogenital o anterior (figura 3); la infección originada en el triángulo posterior se propaga a través de la fascia de Colles, y si se origina en el triángulo urogenital se propagará a través de la fascia de Buck, posteriormente se ve involucrada la fascia dartos, y si se compromete la fascia de Scarpa, la infección podría extenderse a la pared abdominal anterior⁷. La fascitis necrotizante produce trombosis de la microcirculación subcutánea, con progresión de la gangrena. Se ha reportado que la tasa de progresión de la necrosis puede alcanzar de 2 a 3 cm por hora².

Figura 3 Esquema de los triángulos urogenital y anal 

Las manifestaciones clínicas de la gangrena de Fournier pueden ser muy variables dependiendo del estadio de la infección y comorbilidades del paciente. Algunos de los signos y síntomas incluyen: inflamación escrotal, dolor, hiperemia, prurito, crépitos, fiebre y descarga purulenta. La presencia de tejido necrótico confirma el diagnóstico; sin embargo, la necrosis se hace evidente en etapas tardías de la enfermedad. La induración, eritema y la inflamación pueden semejar infecciones menos severas como celulitis o erisipela. El dolor desproporcionado a las manifestaciones clínicas debe alertar al clínico^6,8-10.

A pesar de que el diagnóstico de gangrena de Fournier a menudo se hace clínicamente, los métodos de imagen pueden ayudar a confirmar el diagnóstico cuando la clínica es ambigua o el problema se detecta en un estadio temprano.

El diagnóstico diferencial de la gangrena de Fournier incluye celulitis, epididimitis, orquitis, hernia inguinal complicada, absceso escrotal, fascitis necrotizante estreptocócica, herpes simple, infección viral, vasculitis y ectima gangrenoso¹.

La TC es más específica que el ultrasonido y la radiografía para el diagnóstico de gangrena de Fournier. Con la TC es posible valorar la extensión de la infección, monitorear la respuesta al tratamiento, valorar posibles focos infecciosos y las vías de diseminación (tabla 3). La resonancia magnética con gadolinio es otro excelente método de estudio para examinar los tejidos blandos².

El tratamiento incluye la administración de antibióticos de amplio espectro vía intravenosa, el desbridamiento quirúrgico de todo el tejido necrótico, que en algunos casos pueden ser mútliples, el tratamiento del foco infeccioso, y en algunos casos la estabilización hemodinámica del paciente.

CONCLUSIÓN

La presentación clínica de la gangrena de Fournier puede ser muy variable y su diagnóstico oportuno confiere mejor pronóstico para el paciente al detectar una enfermedad muchas veces no sospechada en un tiempo en que la curación es aún posible y el tratamiento menos agresivo.

El uso de los estudios de imagen como el ultrasonido, la tomografía computada y resonancia magnética permiten detectar, caracterizar, evaluar la extensión de la enfermedad y darle seguimiento.