text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) continúa siendo la principal causa de mortalidad en todo el mundo.1 Diversos estudios han documentado diferencias significativas por sexo en cuanto a los factores de riesgo, la presentación clínica y la fisiopatología.2 Las mujeres presentan con mayor frecuencia disnea (49.48% vs. 37.71%) y síntomas atípicos como dolor abdominal (7.82% vs. 4.7%), náuseas o vómito (9.9% vs. 5.44%) y debilidad (3.58% vs. 2.5%),3,4 además de una asociación a espasmo coronario y niveles de creatina cinasa más bajos (1071 vs. 2055 U/l; p < 0.001),5 e incluso se subestima el infarto en las mujeres con los niveles de troponina más bajos, causando un subdiagnóstico.6
Las mujeres tienen menos probabilidad de recibir fármacos de primera línea, como clopidogrel (odds ratio [OR]: 0.69; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.58-0.82), estatinas (OR: 0.62; IC 95%: 0.49-0.77) y betabloqueadores (OR: 0.54; IC 95%: 0.54-0.72).7 Además, con menor frecuencia se les realiza coronariografía urgente e intervención coronaria percutánea (ICP) (90.4% vs. 94.0%, p < 0.001, y 88.4% vs. 92.3%, p < 0.001, respectivamente). Asimismo, el tiempo entre el inicio de los síntomas y tiempo puerta-balón es mayor en las mujeres (293 vs. 258 min; p = 0.004).5
La mortalidad también es mayor en las mujeres (3.45% vs. 2.86% en hombres), especialmente en el grupo de mujeres mayores de 75 años (13.25% vs. 10.60% en los hombres),8 coincidiendo con otros estudios que han reportado un exceso de mortalidad en las mujeres (7%) a 10 años en comparación con la población de la misma edad del sexo masculino.9 Estos hallazgos se han reportado de manera consistente en la literatura.10
A pesar de los esfuerzos por estandarizar el manejo mediante estrategias como el código infarto,3 persisten desigualdades en la atención entre hombres y mujeres que podrían colocar en desventaja a las mujeres en el abordaje diagnóstico, terapéutico y pronóstico, siendo esta disparidad una prioridad para las sociedades cardiológicas.11 Por ello, es fundamental evaluar estas desigualdades en nuestra población, la cual presenta características demográficas y epidemiológicas propias, con el objetivo de mejorar la calidad en la atención y fortalecer las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia con perspectiva de género. Este trabajo evalúa, en una cohorte nacional contemporánea, si aún persisten brechas por sexo en la presentación, la reperfusión y los desenlaces del síndrome coronario agudo (SCA) bajo el código infarto.12 Nuestra hipótesis es que las mujeres presentan menor acceso a terapias de reperfusión y mayor mortalidad hospitalaria.
Material y métodos
Estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico de tipo cohorte, basado en el Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos.13 Se incluyeron pacientes de ambos sexos registrados de manera consecutiva entre marzo de 2014 y diciembre de 2021, con diagnóstico confirmado de IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) o SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), atendidos en 177 hospitales de segundo y tercer nivel de atención.
Se recolectaron variables sociodemográficas, antecedentes personales de enfermedad, datos clínicos al ingreso, resultados de estudios paraclínicos, tipo de tratamiento recibido (incluyendo intervenciones de reperfusión como la ICP primaria, la terapia fibrinolítica [TF] y la terapia fármaco-invasiva [TFI]), así como las principales complicaciones intrahospitalarias. La variable principal de desenlace fue la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa.
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 22.0. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas; se compararon mediante la prueba de Χ2. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar cuando siguieron una distribución normal, y como mediana e intervalos intercuartílicos en caso contrario; se compararon utilizando la prueba t de Student para muestras independientes. Se aplicó regresión logística multivariada para identificar predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria, ajustando por edad, sexo, comorbilidad (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia), tipo de infarto, aplicación de estrategias de reperfusión y presencia de complicaciones mayores (choque cardiogénico, edema pulmonar, insuficiencia renal). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
El protocolo fue aprobado por el comité de ética e investigación institucional correspondiente. Los datos se analizaron en forma anonimizada y conforme a la normativa vigente. No se realizaron imputaciones; los análisis se efectuaron con casos completos.
Resultados
De marzo de 2014 a diciembre de 2021 se incluyeron 62,118 pacientes con diagnóstico de SCA, de los cuales 45,988 fueron hombres (74%) y 16,130 mujeres (26%). La edad promedio fue de 63 ± 12 años, siendo las mujeres en promedio de mayor edad al momento del ingreso hospitalario. Los factores de riesgo cardiovasculares fueron más frecuentes en las mujeres, destacando diabetes mellitus (39.8% en hombres vs. 52.7% en mujeres; p < 0.0001), hipertensión arterial (54.4% vs. 69.8%; p < 0.0001) y dislipidemia (32.3% vs. 35.1%; p < 0.0001). En contraste, el hábito tabáquico fue más frecuente en los hombres (51.5% vs. 26.7%; p < 0.0001) (Tabla 1). También se encontró una diferencia significativa en los indicadores de descontrol metabólico en las mujeres (Tabla 2).
Tabla 1 Diferencias por sexo en las características demográficas y clínicas de la población con síndrome coronario agudo
| Variable | Total | Hombres | Mujeres | p* |
|---|---|---|---|---|
| Población, n (%) | 62,118 (100) | 45,988 (74) | 16,130 (26) | |
| Edad, años | 63 ± 11 | 62 ± 12 | 66 ± 12 | < 0.0001 |
| IMC | 27.9 ± 4.1 | 27.9 ± 3.9 | 27.8 ± 4.8 | 0.003 |
| Factores de riesgo, n (%) | ||||
| Hipertensión arterial | 36,263 (58.4) | 25,007 (54.4) | 11,256 (69.8) | < 0.0001 |
| Diabetes mellitus | 26,811 (43.2) | 18,307 (39.9) | 8,504 (52.7) | < 0.0001 |
| Tabaquismo | 27,977 (45) | 23,676 (51.6) | 4,301 (26.7) | < 0.0001 |
| Dislipidemia | 20,526 (33) | 14,857 (32.3) | 5,669 (35.1) | < 0.0001 |
| Síndrome metabólico | 19,470 (31.3) | 13,611 (29.6) | 5,859 (36.3) | < 0.0001 |
| Historia cardiovascular, n (%) | ||||
| Infarto previo | 12,005 (19.3) | 9,091 (19.8) | 2,914 (18.1) | < 0.0001 |
| Angina previa | 10,302 (16.6) | 7,111 (15.9) | 3,191 (20.3) | < 0.0001 |
| Procedencia, n (%) | < 0.0001 | |||
| Traslado de hospital de la red | 41,587 (66.9) | 31,100 (67.6) | 10487 (65) | |
| Hospital o médico privado | 5,339 (8.6) | 3,863 (8.4) | 1,476 (9.2) | |
| Espontáneo | 15,192 (24.5) | 11,025 (24) | 4,167 (25.8) | |
| Frecuencia cardiaca, l.p.m. | 80 ± 19 | 80 ± 18 | 81 ± 19 | < 0.0001 |
| PAS, mmHg | 125 ± 24 | 125 ± 24 | 125 ± 26 | 0.015 |
| PAD, mmHg | 76 ± 14 | 77 ± 14 | 75 ± 15 | < 0.0001 |
| Tipo de SCA | ||||
| IAMCEST | 43,829 (70.6) | 33,577 (73.0) | 10,252 (63.6) | < 0.0001 |
| SCASEST | 18,289 (29.4) | 12,411 (27.0) | 5,878 (36.4) | < 0.0001 |
*Prueba de χ².
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SCA: síndrome coronario agudo; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Tabla 2 Diferencias por sexo en los estudios de laboratorio
| Variable | Total | Hombres | Mujeres | p* |
|---|---|---|---|---|
| Población, n (%) | 62,118 (100) | 45,988 (74) | 16,130 (26) | |
| Hemoglobina, g | 13.9 ± 4.7 | 14.3 ± 5.0 | 12.9 ± 3.5 | 0.671 |
| Hematocrito, % | 41.2 ± 10.5 | 42.0 ± 10.7 | 38.8 ± 9.5 | 0.002 |
| Fibrinógeno, mg | 481 ± 380 | 432 ± 292 | 438 ± 288 | 0.500 |
| Plaquetas, mil | 240 ± 161 | 228.6 ± 80.9 | 275.1 ± 80.9 | 0.010 |
| Leucocitos al ingreso | 12,039 ± 1,436 | 11,630 ± 1,045 | 13,198 ± 2,193 | 0.053 |
| Leucocitos pico† | 12,035 ± 1,162 | 12,133 ± 1,020 | 12,784 ± 1,487 | 0.332 |
| Fibrinógeno, mg | 434 ± 291 | 432.9 ± 292 | 438.0 ± 288 | 0.500 |
| Glucosa al ingreso, mg | 178 ± 131 | 173.8 ± 131.1 | 190.8 ± 130.9 | < 0.0001 |
| Glucosa pico†, mg | 199 ± 143 | 193 ± 139 | 215 ± 152 | < 0.0001 |
| Hemoglobina glucosilada, % | 8.2 ± 1.0 | 5.96 ± 3.4 | 14.5 ± 2.0 | < 0.0001 |
| Urea al ingreso, mg | 43 ± 28 | 42.57 ± 27.9 | 45.6 ± 29.5 | < 0.0001 |
| Urea pico†, mg | 51 ± 36 | 50.6 ± 35 | 54.3 ± 37 | < 0.0001 |
| Creatinina al ingreso, mg | 1.54 ± 0.45 | 1.56 ± 0.4 | 1.48 ± 0.04 | 0.709 |
| Creatinina pico†, mg | 2.1 ± 0.8 | 2.2 ± 0.8 | 2.0 ± 0.5 | 0.053 |
| Ácido úrico, mg | 4.5 ± 0.58 | 4.68 ± 3.5 | 4.23 ± 3.3 | 0.336 |
| Colesterol total, mg | 143 ± 79 | 142.8 ± 77 | 144.8 ± 84 | 0.001 |
| C-HDL, mg | 33.9 ± 3.2 | 33.5 ± 29 | 35.1 ± 31 | < 0.0001 |
| C-LDL, mg | 76 ± 8.3 | 75.6± 8 | 77.0 ± 8 | 0.016 |
| Triglicéridos, mg | 140 ± 116 | 140.8± 118 | 137.6 ± 110 | 0.470 |
| CPK total pico†, mg | 1,3767 ± 172 | 1,476 ± 178 | 1,095 ± 147 | < 0.0001 |
| CPK-MB pico†, mg | 170 ± 18 | 178 ± 19 | 145 ± 17 | < 0.0001 |
| Mioglobina†, µg | 51.5 ± 22 | 51.6 ± 22 | 51.2 ± 21 | 0.905 |
| Troponina T, ng | 218 ± 94 | 238 ± 88.3 | 162 ± 109 | < 0.0001 |
*Prueba t para muestras independientes.
†24 horas del ingreso.
C-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; C-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CPK: creatina fosfocinasa.
El IAMCEST se presentó con mayor frecuencia en los hombres (73.0% vs. 63.6%; p < 0.0001), mientras que el SCASEST fue más frecuente en las mujeres (27.0% vs. 36.4%; p < 0.0001). En cuanto al tratamiento de reperfusión, hubo una mejora significativa con la implementación del código infarto en ambas poblaciones, pero este beneficio de reperfusión fue menor en las mujeres (ICP 28.3% vs. 27.9%, TF 36.4% vs. 31.9.8% y TFI 7.9% vs 7.2%, respectivamente; p < 0.0001), y la no reperfusión fue mayor en las mujeres (27.3% vs. 33%; p < 0.0001) (Fig. 1). De la misma manera, la terapia adjunta en ambos grupos estuvo por debajo de lo que indican las guías, siendo menor en las mujeres; al ingreso, el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) fue elevado y comparable entre hombres y mujeres (94.9% vs. 94.4%; p = 0.049), al igual que el de clopidogrel (88.9% vs. 87.6%; p < 0.001) y el de estatinas (79.6% vs. 79.7%; p = 0.889). Sin embargo, al egreso, las mujeres recibieron con menor frecuencia AAS (71.0% vs. 74.1%; p < 0.001), clopidogrel (64.6% vs. 67.6%; p < 0.001) y estatinas (60.8% vs. 63.5%; p < 0.001). Los betabloqueadores se prescribieron al alta en el 44.5% de las mujeres, frente al 46.7% de los hombres (p < 0.001), y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el 45.6% frente al 48.5%, respectivamente (p < 0.001). De forma consistente, los esquemas combinados considerados como tratamiento integral para prevención secundaria (por ejemplo, AAS + IECA + estatina o AAS + IECA + estatina + betabloqueador) fueron menos frecuentes en las mujeres tanto al ingreso (34.3% vs. 36.5% y 23.9% vs. 25.9%; p < 0.001) como al egreso (32.9% vs. 37.4%, p < 0.001, y 24.9% vs. 29.5%, p < 0.001, respectivamente) (Tabla 3).
Figura 1 Diferencias en las estrategias de reperfusión según el sexo. A: antes; D: después; ICP: intervención coronaria percutánea; No Reperf: no reperfusión; TF: terapia fibrinolítica; TFI: terapia fármaco-invasiva.
Tabla 3 Diferencias del tratamiento farmacológico al ingreso y al egreso según el sexo
| Terapia | Momento | Hombres que la recibieron, n (%) | Mujeres que la recibieron, n (%) | p* |
|---|---|---|---|---|
| Estatinas | Ingreso | 26,727 (79.6) | 8,167 (79.7) | 0.889 |
| Estatinas | Egreso | 21,322 (63.5) | 6,233 (60.8) | < 0.001 |
| AAS | Ingreso | 31,860 (94.9) | 9,677 (94.4) | 0.049 |
| AAS | Egreso | 24,891 (74.1) | 7,275 (71.0) | < 0.001 |
| Clopidogrel | Ingreso | 29,853 (88.9) | 8,981 (87.6) | < 0.001 |
| Clopidogrel | Egreso | 22,711 (67.6) | 6,624 (64.6) | < 0.001 |
| Betabloqueadores | Ingreso | 14,690 (43.8) | 4,321 (42.1) | 0.004 |
| Betabloqueadores | Egreso | 15,676 (46.7) | 4,564 (44.5) | < 0.001 |
| IECA | Ingreso | 16,180 (48.2) | 4,832 (47.1) | 0.061 |
| IECA | Egreso | 16,281 (48.5) | 4,676 (45.6) | < 0.001 |
| ARA II | Ingreso | 1,619 (4.8) | 497 (4.8) | 0.914 |
| ARA II | Egreso | 1,520 (4.5) | 491 (4.8) | 0.266 |
| AAS + IECA + estatina | Ingreso | 12,249 (36.5) | 3,517 (34.3) | < 0.001 |
| AAS + IECA + estatina | Egreso | 12,567 (37.4) | 3,373 (32.9) | < 0.001 |
| AAS + IECA+estatina + betabloqueador | Ingreso | 8,686 (25.9) | 2,455 (23.9) | < 0.001 |
| AAS + IECA+estatina + betabloqueador | Egreso | 9,890 (29.5) | 2,557 (24.9) | < 0.001 |
*Prueba de χ².
AAS: ácido acetilsalicílico; ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Las complicaciones eléctricas y en la conducción auriculoventricular fueron más frecuentes en las mujeres, destacando fibrilación auricular (1% vs. 1.3%; OR: 1.33; IC 95%: 1.13-1.57; p = 0.001), bloqueo auriculoventricular (6.3% vs. 6.8%; OR: 1.08; IC 95%: 1.01-1.17; p = 0.021) y bloqueo de rama izquierda del haz de His (3.4% vs. 5.1%; OR: 1.51; IC 95%: 1.39-1.65; p < 0.0001), mientras que el bloqueo de rama derecha fue menos frecuente (5.3% vs. 4.6%; OR: 0.86; IC 95%: 0.79-0.93; p = 0.001) (Tabla 4).
Tabla 4 Diferencias en las complicaciones eléctricas y en la conducción auriculoventricular e interventricular durante la hospitalización según el sexo
| Complicaciones | Hombres (n = 45,988) | Mujeres (n = 16,130) | OR (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| FA, n (%) | 453 (1.0) | 212 (1.3) | 1.33 (1.13-1.57) | 0.001 |
| TSV, n (%) | 113 (0.2) | 50 (0.3) | 1.26 (0.90-1.76) | 0.178 |
| AAV, n (%) | 1,031 (2.2) | 281 (1.7) | 0.77 (0.67-0.88) | < 0.0001 |
| TV, n (%) | 343 (0.7) | 90 (0.6) | 0.74 (0.59-0.94) | 0.014 |
| FV, n (%) | 246 (0.5) | 65 (0.4) | 0.75 (0.57-0.98) | 0.046 |
| Bloqueo AV, n (%) | 2,877 (6.3) | 1,093 (6.8) | 1.08 (1.01-1.17) | 0.021 |
| 1.er grado | 700 (1.52) | 201 (1.24) | ||
| 2.º grado | 359 (0.78) | 123 (0.76) | ||
| 3.er grado | 1,818 (3.95) | 769 (4.76) | ||
| BRIHH, n (%) | 1,564 (3.4) | 817 (5.1) | 1.51 (1.39-1.65) | < 0.0001 |
| BRDHH, n (%) | 2,452 (5.3) | 747 (4.6) | 0.86 (0.79-0.93) | 0.001 |
AAV: aumento del automatismo ventricular; AV: auriculoventricular; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; FA: fibrilación auricular; FV: fibrilación ventricular; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.
Las complicaciones durante la hospitalización también fueron más frecuentes en las mujeres, incluyendo nuevos eventos de isquemia como reinfarto (1.4% vs. 1.8%; OR: 1.29; IC 95%: 1.13-1.49; p < 0.0001) y angina (12.8% vs. 15.8%; OR: 1.28; IC 95%: 1.22-1.35; p < 0.0001), así como datos de insuficiencia cardiaca (17.5% en hombres vs. 23% en mujeres; OR: 1.4; IC 95%: 1.34-1.46; p < 0.0001), choque cardiogénico (6.8% vs. 9.7%; OR: 1.45; IC 95%: 1.36-1.55; p < 0.0001) e insuficiencia renal aguda (6.0% vs. 7.1%; OR: 1.18; IC 95%: 1.1-1.27; p < 0.0001).
La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor en las mujeres (10.4% en hombres vs. 15.3% en mujeres; OR: 1.56; IC 95%: 1.48-1.65; p < 0.0001) (Tabla 5). La regresión logística multivariada mostró como predictores independientes para mortalidad durante la hospitalización al sexo femenino, seguido de la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la edad avanzada (Tabla 6).
Tabla 5 Riesgo de complicaciones clínicas durante la hospitalización, diferencias por sexo
| Complicaciones | Hombres (n = 45,988) | Mujeres (n = 16,130) | OR (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Reinfarto, n (%) | 639 (1.4) | 290 (1.8) | 1.29 (1.13-1.49) | < 0.0001 |
| Angina, n (%) | 5,874 (12.8) | 2,252 (15.8) | 1.28 (1.22-1.35) | < 0.0001 |
| Insuficiencia cardiaca, n (%) | 8,066 (17.5) | 3,705 (23.0) | 1.40 (1.34-1.46) | < 0.0001 |
| Insuficiencia renal, n (%) | 2,774 (6.0) | 1,141 (7.1) | 1.18 (1.10-1.27) | < 0.0001 |
| Choque cardiogénico, n (%) | 3,149 (6.8) | 1,560 (9.7) | 1.45 (1.36-1.55) | < 0.0001 |
| FV/TV, n (%) | 815 (1.8) | 380 (2.4) | 1.33 (1.18-1.51) | < 0.0001 |
| MACE, n (%) | 10,959 (23.8) | 4,889 (30.3) | 1.39 (1.33-1.44) | < 0.0001 |
| Muerte, n (%) | 4,760 (10.4) | 2,473 (15.3) | 1.56 (1.48-1.65) | < 0.0001 |
FV: fibrilación ventricular; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; MACE: Major Adverse Cardiovascular Events; OR: odds ratio; TV: taquicardia ventricular.
Tabla 6 Regresión logística considerando al sexo femenino para mortalidad hospitalaria en el síndrome coronario agudo
| B | Error estándar | Wald | gl | Sig. | Exp (B) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Paso 1a | ||||||
| Sexo femenino | 0.266 | 0.028 | 88.529 | 1 | 0.000 | 1.305 |
| Diabetes | 0.290 | 0.026 | 121.759 | 1 | 0.000 | 1.337 |
| Hipertensión | 0.184 | 0.028 | 42.548 | 1 | 0.000 | 1.202 |
| Fuma | 0.025 | 0.026 | 0.859 | 1 | 0.354 | 1.025 |
| Edad | 0.033 | 0.001 | 823.682 | 1 | 0.000 | 1.034 |
| Constante | 4.788 | 0.085 | 3163.057 | 1 | 0.000 | 0.008 |
Se evaluó la fracción de expulsión por ecocardiograma, encontrando afectación leve en ambos sexos, pero siendo menor en el sexo masculino de manera significativa (40.8% + 18% vs. 42.5% + 19%; p < 0.0001). Se analizaron las diferencias por sexo de la arteria responsable del infarto y se halló mayor afectación de la descendente anterior y de la coronaria derecha en los hombres con respecto a las mujeres (44.6% vs. 42.0%, p < 0.0001, y 30.7% vs 29.5%, p < 0.0001, respectivamente). En cuanto a la localización del infarto, hubo diferencias significativas por sexo, siendo más frecuentes los infartos anterior e inferior en los hombres que en las mujeres (47.5% vs. 44.8% y 41.0% vs. 40.6%, respectivamente; p < 0.0001); el resto de la localización del infarto es muy similar en ambos sexos.
Discusión
En la presente cohorte nacional del Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos se confirmaron importantes diferencias por sexo en la presentación, el manejo y el desenlace del SCA, las cuales reflejan las tendencias observadas en el ámbito internacional.
En cuanto a los aspectos demográficos, encontramos que las mujeres tenían una mayor edad promedio que los hombres y presentaban con mayor frecuencia comorbilidad, como diabetes, hipertensión y dislipidemia, lo cual coincide con registros internacionales previos en los que también se ha reportado la influencia en la evolución clínica y que las mujeres muestran una desventaja en el diagnóstico y en la aplicación de las guías de práctica clínica, generando un retraso en la atención a pesar de disponer de protocolos estandarizados de atención, en concordancia con lo reportado en la literatura previamente.2,14-18
En relación con los factores clínicos, la presentación en las mujeres es atípica, predominando síntomas que ocasionan retraso en la atención o sesgos en su evaluación.15 Además, se ha reportado que las mujeres tienen una mayor carga de comorbilidad, especialmente diabetes e hipertensión.1,4,7 Asociada a esta mayor comorbilidad se han encontrado una mayor mortalidad intrahospitalaria, más complicaciones y una tasa más alta de mortalidad en comparación con los hombres.2,19 Esto coincide con otros estudios nacionales, en los que la mortalidad se duplica en las mujeres (15.1% vs. 8.1%), acompañado también de una mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y eventos vasculares cerebrales durante la hospitalización.18 Nuestros hallazgos concuerdan con lo reportado, ya que encontramos una mayor frecuencia de nuevos eventos de isquemia, como reinfarto y angina, así como una mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca aguda, choque cardiogénico, complicaciones cardiovasculares mayores y muerte hospitalaria. Un aspecto discutible es si este peor pronóstico en las mujeres se explica únicamente por su edad más avanzada y su comorbilidad,20 o si el sexo femenino per se constituye un factor de riesgo independiente. Nuestros análisis multivariados respaldan lo segundo, al identificar al sexo femenino como predictor independiente de mortalidad temprana, incluso ajustando por variables como diabetes, hipertensión y edad. Este resultado concuerda con la evidencia de otros registros internacionales que señalan que las diferencias en los resultados no se explican completamente por las variables clínicas y anatómicas tradicionales. De hecho, los análisis ajustados en cohortes recientes han confirmado que la mujer con SCA tiene un riesgo de muerte significativamente mayor que el hombre con características similares, tanto en IAMCEST como en SCASEST; en especial, en grupos de menor edad se ha observado que el impacto relativo del sexo femenino sobre la mortalidad es más pronunciado.21 Todo lo anterior sugiere que existen factores biológicos y de atención diferenciados por sexo que influyen en el pronóstico. Entre las hipótesis propuestas destacan la fisiopatología distinta en las mujeres (mayor susceptibilidad a disfunción microvascular, enfermedad coronaria no obstructiva o fenómenos de vasoespasmo, entre otros) y posibles diferencias en la respuesta a los tratamientos o en la presencia de complicaciones como el síndrome de falla cardiaca tras un IAM.22
En cuanto a nuestros hallazgos, en los factores angiográficos encontramos que en las mujeres hay una menor afectación de las coronarias descendente anterior y coronaria derecha, y posiblemente mayor daño microvascular, lo que ya se encuentra reportado en la literatura.22
Reconocemos en el presente trabajo que el SCA en las mujeres va más allá de la enfermedad coronaria epicárdica, y que probablemente existen un componente microvascular y otros factores que ameritan nuevos estudios para darle la dimensión correspondiente, y que puedan explicar la mayor mortalidad en las mujeres, lo cual ha sido un debate mundial en las últimas dos décadas.
Los aspectos socioculturales impactan en la atención, ya que se replican las brechas sistémicas que generan un retraso en la atención en la mujer, con menor representación de mujeres en ensayos clínicos históricos que ha limitado la generación de guías de manejo específicas por sexo, lo que subraya la importancia de diseñar estudios enfocados en las mujeres y de incluir la perspectiva de género en las estrategias terapéuticas actuales. Es imprescindible incrementar la concientización del personal de salud sobre las presentaciones atípicas del IAM en la mujer y su alto riesgo, optimizar la estratificación del riesgo al ingreso (escalas pronósticas validadas considerando el sexo) y asegurar que las pacientes reciban las terapias de reperfusión y prevención secundaria con la misma prontitud e intensidad que los hombres, según las guías actuales.23 Esto debe ir de la mano con la educación comunitaria dirigida a mujeres, para mejorar el reconocimiento temprano de los síntomas de IAM y la búsqueda rápida de atención médica.
Como limitaciones del estudio cabe señalar que es observacional y retrospectivo, por lo que no puede establecerse causalidad. La calidad de los registros incluyó al menos la captura del 80% de las variables, pero pueden existir confusores residuales no medidos (anatomía coronaria, carga de placa, retrasos prehospitalarios dependientes de los pacientes). A pesar del tamaño muestral, la validez externa se circunscribe a los hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la implementación del código infarto. Sin duda es necesario realizar en estudios posteriores un análisis de subgrupos, haciendo especial énfasis en las enfermedades crónicas degenerativas, como la diabetes, y la investigación específica de las variables angiográficas.
Conclusiones
En la cohorte del Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos, las mujeres presentaron una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular, siendo más frecuente la presencia de diabetes, hipertensión y dislipidemia en comparación con los hombres, así como de marcadores de descontrol metabólico. El IAMCEST se observó más comúnmente en los hombres, mientras que el SCASEST predominó en las mujeres. Pese a la implementación del código infarto, las mujeres recibieron con menor frecuencia intervenciones de reperfusión como la ICP, la TF y la TFI. Asimismo, presentaron mayor incidencia de complicaciones graves, como edema pulmonar, choque cardiogénico e insuficiencia renal, y en última instancia una tasa de mortalidad más alta. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de reconocer a las mujeres como un grupo de alto riesgo en el abordaje diagnóstico-terapéutico del SCA, y subrayan la importancia de implementar estrategias clínicas sensibles al género para reducir la disparidad en el manejo clínico y la sobrevida.
Grupo RENASCA (formalizado en 2020)
Aguascalientes: José Luis Cruz-Valenciano. Baja California: Arturo Álvarez-Tostado Verdugo, Allan Guillermo Hernández-Aguilar, César Alberto Figueroa-Torres, José Luis García-Arcadia, Martín Alejandro Dautt-Espinoza, Ramón Rojo-López, Abraham Martínez, Fernando López-Orrantia, Francisco Javier Camacho-Reyes y Fabiola Macías-Corona. Baja California Sur: Marina Flores-López, Claudia Guadalupe Valdivia-Armenta, José Sánchez, Óscar Daniel León-Beltrán, César Zamora-García y Karla María Morales-González. Campeche: Héctor Manuel Mena-Miranda y Gerardo Gámez-Almaraz. Coahuila: Ana Isema Ramos-Sánchez, Rubén Valdez-Díaz, María Berenice Escobedo-Rosales, Manuel Cuerda-Martínez, Leticia Isabel Samaniego-Ríos, Matilde Jiménez-Bautista, Claudia Catalina Rodríguez-Tenorio y María Carmen García-García. Colima: Luis Cortés-Villa, José Martín G. Villafaña-Ledezma, Levi Sem Fernández-Casillas y Faustino Villalvazo-López. Chiapas: Jorge Manuel Alegría-Sánchez, José Marcos-Martínez, Rubén Hilemo-Armegol, María Magdalena Pola-Velázquez, Fernando Domínguez-Salgado, Martín Aquiles López-Gómez, María de la Luz Hidalgo-Trinidad, Brenda del Carmen León-Rodríguez, Francisco Ricardo Escobar-Díaz, Gustavo Vázquez-Núñez, Efraín León-Gamboa, Edgar Carrera-Camacho y Francisco Javier Hernández-Núñez. Chihuahua: Martha Avitia-Talamantes, Jorge Arturo Torres, Carlos Carmona-Barrón, Omar Fierro, Miguel Ángel Arredondo-Vizcarra, César Humberto Neave-Valenzuela, Fabiola Rivera-Rojo, Raúl E. Gutiérrez-Aguirre, Nohemí Romo, Andrés Juárez-A., Jorge Alberto Granados, Claudia Reza-Ramírez, Manuel Ortiz, Bertha Alicia Herrera-Piñón, Luis Arturo Valles-R. y César Dionisio Decanini. Ciudad de México Norte: José Ángel Baltazar-Torres, Ernesto García-Hernández, Miguel Russi-Hernández, Germán Arias-Rebatet, Lilia Vega-Cervantes, Ángel Miranda-Betancourt, Antonio Gilberto Gómez-Castro y Pedro José Gómez-Casanova. Ciudad de México Sur: José Luis Aranza-Aguilar, Eduardo Almeida-Gutiérrez, Javier Fernando Antezana-Castro, Carlos Ernesto Castillo-Herrera, Arturo Hernández-Paniagua, Juan Rosas-Peña, Sergio Lozada-Andrade, Sergio Raúl Guillén-Espinosa, Gildardo Normando Cano-Manzano, Gabriel Chávez-Covarrubias, Héctor Galván Oseguera, Rosalba C. García Méndez, Francisco Javier Padilla-Del Toro, Erick Ramírez Arias, Alberto Rosendo-Ruiz, José Luis Montes Cervantes y Susana Trejo-Ruiz. Durango: Juan José Viesca Gaona y José Valeriano Ibáñez-De la Rosa. Estado de México Oriente: Miriam Victoria Sánchez-Castro, Arturo González-Aguinaga, Pedro Luis Vargas-Gutiérrez, Pedro Óscar Rodríguez-Cabrera, Pedro Franco-Segura, Genaro Ángel Cuazochpa-Delgadillo, Rafael Villanueva-Romero, José César Velázquez-Castillo, María Rosalina Madera-Bañuelos, Ramón Armando Sánchez-Tamayo y Elizabeth Ramírez-Chávez. Estado de México Poniente: Javier Ulises Andere-Montes de Oca, César Douglas Pazarán-Montelongo, Erick Augusto Serrano-Sánchez, Ernesto Díaz-Gómez y Rodolfo Hernández-Ruiz. Guanajuato: Karla Janet Islas-Soriano, Pedro González-Carrillo, Gustavo Enrique Morales-Jácome, José Manuel Juárez, Manuel Caudillo-Peña, Manuel Pérez-Girón, Guadalupe Ulises García-Zavala, Víctor Hugo Pérez-Nieto, Medardo Mojica, Tania Pérez-Rendón, Fernando Couto, Carmen Rodríguez-Denis, Miguel González, Sandra Ivette Miranda-Ochoa y Rigoberto Pérez-Benites. Guerrero: Tomás Hernández-Quijano, Edgar Balbuena-Herrera, Óscar Alfaro-Santos, Rubén Darío Meza-Rendón, David Ruanova-León, Esperanza Ortigoza-Campos, Evelia Barrera, María de los Ángeles Tejeda-Rodríguez, Minerva Gatica-Medina, Maricela González, Mirna Martínez y María del Refugio Otero-Vargas. Hidalgo: Jesús Ángel Quintero-Ramírez. Jalisco: José de Jesús González-Izquierdo, Roberto Rojas-Castillo, Ramón Iván De Dios-Pérez, José Fredy Raigosa-Hernández, María Rosalina Orozco-Pérez, Óliver Sánchez-Castellanos, Víctor Vicente Gauna-Ruíz de León, Luis Gonzalo Meines-Orozco, Lilia del Carmen Gutiérrez-Mora, Guillermo Álvarez-Zambrano, Luis Ricardo Rea-Asencio, Susana Beas-Roque, Juan Reynaldo Ángel-Zúñiga, Saúl Sigala-Jiménez, Enrique Rubio-Nolasco, Carlos Ernesto González-Enríquez, Wuilberto Gutiérrez-Astorga, Pedro Carrillo-Martínez, Marco Antonio Rodríguez-Peña, Rommel Andrés Vázquez-Bernal, Guillermo Velazco-Briseño, Claudia Gudelia Cadena-Ortiz, Mónica Maricela Castellanos-Tadeo, Luis Antonio Rico-Carrizales y Miguel Calleros-Mariscal. Michoacán: Román Acosta-Rosales, Mario Alberto Martínez-Lemus, Eber Ramírez-Oley, José Guadalupe Rodríguez-Vargas y Francisco Monsibaiz-Salinas. Morelos: Víctor Manuel Vázquez-Zárate, Filiberto Linaldi-Yepéz, José Miguel Montiel-Rojas, Armando Ortiz-Guemes, Raúl Aguilar-Lara y Araceli Ruiz-Carballo. Nayarit: Misael Ley-Mejía, Miguel Calleros-Mariscal, Abel Muñoz-Arreola y María de los Ángeles Monjaraz-Méndez. Nuevo León: María Guadalupe Garza-Sagastegui, Guillermo Sahagún-Sánchez, Jorge García-Aguilar, Juan Francisco Vargas-Ramírez, Oddir Jáuregui-Ruiz, Mayela Azuara-Castillo, Óscar Omar Barajas-Castillo, Carlos Alejandro Delgado-Cortés, Gerardo Quintanilla-Vázquez, Graciano de la Fuente-Reta, Francisco Javier López-Tuxpan, Timoteo Coyoc-Vivas, Alejandro López-Villarreal, Berna Barrera-Oliveros, Jessica Antonia Aguilar-Hernández, Lizbeth Alejandra Durán-Cavazos, Gerardo Ramírez-Sandoval, Ana María Jiménez-Benavides, Jorge Aguilar-Ponce, Adrián Francisco Espinosa-Reyna, Cynthia Yosheida Cárdenas-Urquizo, Nora Aidé Celada-Ramírez y Sandra Luz Díaz-Rincón. Oaxaca: Víctor Manuel San Pedro-Suárez, Perla Vázquez-Altamirano, Edgar Moreno-Rubio de Celis, Edgar Rodríguez-Villanueva y Juan Carlos Dávila-Fernández. Puebla: Eduardo Ramón Morales-Hernández, Gonzalo Tolosa-Dzul, Luis Leodegario Peynado-Gooldbowne, Adolfo Carrillo-Ríos, Marco Antonio Villaseñor-Villa, Elia Martha Santana-Vergara, José David López-Borgolla, José Domínguez-Naranjo, Guillermo Hernández-Guzmán y Silvia Romero-Cervantes. Querétaro: Jesús Javier Magallanes-Camacho, Marycroof Nancy Ortiz-Pereyra, Juana Angélica García-Bonilla y Ernesto Pombo-Bartelt. Quintana Roo: Enrique Leobardo Ureña-Bogarín, Moisés Alejandro Toledo-Pensamiento, María Margarita Chávez-Hernández, Martín Sánchez-Alva, Araceli González-Fondon, Bardo Javier Vélez-García, Crysehelen Jiménez-Aguilar, Lino A. Guzmán-D. y Jesús Mateos-López. San Luis Potosí: Jaime Enrique Manzano Limón, Beatriz Leonor Fernández Ruiz, Lucio Correa Sosa, Francisco Javier Venegas Ledesma y Verónica Viveros Vega. Sinaloa: Sergio Oswaldo Pacheco-Calderón. Sonora: Cruz Mónica López-Morales, Santiago Sandoval-Navarrete, Javier Alejandro Salas-Anaya, Rocío Guadalupe Valadez Zamora, José Carlos Antonio Díaz-Paz, Javier Ignacio Arce-Corral, Jesús Ramón Osuna-Castañeda, Erasmo Melo-López, Jesús Aarón López-Bojórquez y José Sergio Gil-Samaniego. Tabasco: Luis Gerardo Ochoa-Jiménez, Jeslia Torres-Morales, Carlos Blaisdell-Vidal, Beatriz Adriana Jiménez-Velasco, Marcos David Castillo-Vázquez, Eduardo Contreras-Pérez, Irma Dinorah Castillo-Almeida, Adriana Hernández-Camas, Óscar Manuel Cortázar-Calasich, María Magdalena Zenteno-Ramón, Yunia María Ramos-Quevedo y José Francisco Flores-De la Mora. Tamaulipas: Raúl de León-Escobedo, Karina Silva Vera, Hugo Palomino-Espinosa, Manuel Vergara-Lozano y Felipe Guarneros-Sánchez. Tlaxcala: Arturo Navarrete-Sánchez, María Luisa Ruíz-Tirado y Marco Polo Ballinas. Veracruz Norte: Mario Ramón Muñoz-Rodríguez, Vicente Espinosa-Rico, Víctor Bernal-Dolores, Elvira García-Cordero, Víctor Manuel González-Arreola, Miguel Quiroga-Herrera, Israel Alejandro Hernández-Rivera, María Antonieta García-Tapia, José Aguilera-Campos, Indi Díaz-Sánchez, Alfonso García-Rodríguez, Sergio Adrián Lima-Benítez, Alma Delia Ruedas-Zamudio, Margarito León-Caba, Carolina Pérez-Gómez, Alfredo Almendra-Meriño, Víctor Hugo Flores-Marín, Artemio Hernández-Torres y Claudia Andrea Fernández-Acosta. Veracruz Sur: Carlos Alberto Flores-Aguilar, Óscar Enríquez-Palomec, Juan Jesús Lasserre-Boa, Francisco Castro-Ortiz, Juan Gabriel Pachuqueño-Miranda y Pedro Martínez-Serena. Yucatán: Luis Fernando Aguilar-Castillejos, Arturo Sebastián Jiménez-Chale, Roberto Betancourt-Ortiz, Jacinto Herrera-León, Víctor Daniel Aldaco-García y Alberta Bautista-Botello. Zacatecas: Gerardo Manuel Sauceda-Muñoz.
