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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares han sido tradicionalmente consideradas un problema predominantemente masculino; sin embargo, en las últimas décadas se ha evidenciado que las mujeres presentan un riesgo cardiovascular igual o incluso superior en ciertas etapas de la vida, en particular después de la menopausia. Un metaanálisis publicado en Journal of Korean Medical Science encontró que tras la menopausia se incrementan significativamente el colesterol total, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y los triglicéridos entre 0.39 y 0.58 mmol/l, mientras que el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) no cambia de forma relevante.1
Las diferencias metabólicas entre hombres y mujeres, influenciadas por factores hormonales, genéticos y sociales, se reflejan claramente en el perfil lipídico, el cual constituye un componente clave en la evaluación del riesgo cardiovascular.
En México, además de los factores biológicos, existen determinantes sociales y culturales que afectan la salud cardiovascular de las mujeres. En un estudio de cohortes de base poblacional realizado entre en la Ciudad de México se reportó que la combinación de obesidad y diabetes incrementa el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular en un 80% comparado con personas sin estas condiciones,2 y según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2018-2019), las mujeres con obesidad grave tienen mayor probabilidad de hipertensión, diabetes y antecedentes de infarto en comparación con los hombres.3
La prevalencia de obesidad y de diabetes tipo 2 es elevada en este grupo con condiciones específicas, como el síndrome del ovario poliquístico, el embarazo, el uso de anticonceptivos hormonales, la menopausia, la posmenopausia y otros factores como el acceso limitado a servicios de salud y la falta de diagnóstico oportuno, que contribuyen a una mayor carga de enfermedad cardiovascular, sobre todo en mujeres con riesgo ya conocido.
El objetivo de este estudio fue describir el perfil de lípidos en una muestra de mujeres mexicanas con alto y muy alto riesgo cardiovascular, desde una perspectiva que reconoce las particularidades metabólicas y clínicas propias del sexo femenino.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal comparativo anidado en la cohorte prospectiva REMEXDIS (Registro Mexicano de Dislipidemias), la cual da seguimiento durante 1 año a pacientes con riesgo cardiovascular. Para este análisis se utilizaron exclusivamente los datos recolectados en la visita basal con el objetivo de comparar el perfil de lípidos entre hombres y mujeres, e identificar posibles diferencias según el sexo. El protocolo fue aprobado por el comité de ética con el número R-2021-785-103 y registrado en Clinical Trials con el número NCT05542719, siendo este un subanálisis preliminar dentro del ensayo principal.
Esta cohorte multicéntrica incluye pacientes adultos de ambos sexos con riesgo cardiovascular conocido, que aceptaron participar firmando el consentimiento informado, quienes son evaluados periódicamente a lo largo de 1 año. En la visita basal se recolectaron variables demográficas, clínicas y bioquímicas, incluyendo colesterol total, colesterol LDLc, colesterol HDLc, triglicéridos e índices aterogénicos. Los datos clínicos y sociodemográficos "antecedentes personales, hábitos de vida y síntomas" fueron recabados mediante entrevista directa con la paciente, a través de preguntas estructuradas realizadas por personal capacitado. Aunque se trata de información autorreportada, el formato de entrevista presencial permitió aclaraciones en tiempo real y redujo el riesgo de omisión o malinterpretación, fortaleciendo la validez de los datos obtenidos.
En este protocolo se adoptan las definiciones de la American Heart Association que consideran de alto riesgo cardiovascular a las personas con enfermedad cardiovascular establecida, daño orgánico significativo o diabetes mellitus con factores de riesgo adicionales; se considera muy alto riesgo cardiovascular a quienes presentan eventos cardiovasculares previos, múltiples manifestaciones de aterosclerosis o daño orgánico grave.4
Las comparaciones entre ambos grupos se realizaron utilizando la prueba de χ2 para las variables categóricas y la t de Student para las variables continuas, debido a que todas las variables mostraron una distribución normal. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. El análisis se realizó con el software IBM SPSS Stadistic 22.
Resultados
De los 17,532 pacientes que ingresaron a la cohorte, 9536 fueron mujeres, lo que representa el 54.39% de la muestra. El análisis estadístico mostró diferencias entre mujeres y hombres en cuanto a edad, índice de masa corporal y perímetro de la cintura siendo estos significativamente mayores en el sexo femenino, así como en los valores de presión, y aunque la frecuencia cardiaca fue significativamente mayor en los hombres, se encuentra dentro de límites normales. De las manifestaciones cardiopulmonares, la congestión pulmonar y la presencia de tercer ruido fueron hallazgos que se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de mujeres (Tabla 1).
Tabla 1 Comparación de las características demográficas y de la exploración física de mujeres y hombres
| Característica | Cohorte total (n = 17,532) | Mujeres (n = 9536) | Hombres (n = 7996) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad, años | 63.06 ± 12.91 | 63.40 ± 12.59 | 62.66 ± 13.26 | 0.01 |
| Índice de masa corporal | 27.88 ± 5.90 | 29.34 ± 5.91 | 26.15 ± 5.41 | 0.01 |
| Cintura, cm | 102.11 ± 15.53 | 102.84 ± 15.82 | 101.23 ± 15.14 | 0.01 |
| Índice cintura-cadera | 0.99 ± 0.10 | 0.98 ± 0.10 | 0.99 ± 0.10 | 0.01 |
| Presión arterial sistólica, mmHg | 123.31 ± 17.03 | 124.04 ± 17.50 | 122.51 ± 17.02 | 0.01 |
| Presión arterial diastólica, mmHg | 74.70 ± 11.33 | 75.84 ± 11.51 | 73.34 ± 11.40 | 0.01 |
| Presión arterial media, mmHg | 90.90 ± 11.66 | 91.89 ± 11.65 | 89.71 ± 11.56 | 0.01 |
| Frecuencia cardiaca | 75.04 ± 12 | 72.96 ± 12.35 | 77.52 ± 11.06 | 0.01 |
| Manifestaciones cutáneas y oculares de la dislipidemia | ||||
| Xantelasma | 12 (0.06) | 5 (0.05) | 7 (0.08) | 0.92 |
| Arco corneal | 11 0.06) | 0 (0) | 11 (0.13) | 0.01 |
| Manifestaciones cardiopulmonares | ||||
| Congestión pulmonar | 248 (1.4) | 213 (2.23) | 35 (0.43) | 0.01 |
| Presencia de tercer ruido | 212 (1.2) | 152 (1.59) | 60 (0.75) | 0.01 |
Los resultados se presentan en proporciones y porcentajes para las variables cualitativas, y en promedio y desviación estándar para las cuantitativas, debido a que tienen una distribución normal. Las pruebas estadísticas fueron χ2 y t de Student para muestras independientes según el tipo de variable, y se consideró como significativo un valor de p ≤ 0.05.
En relación con los antecedentes personales patológicos y los factores de riesgo, la presencia de tabaquismo, enfermedad renal crónica y enfermedad renal crónica que amerita tratamiento sustitutivo fue significativamente mayor en las mujeres; para la sospecha de hipercolesterolemia familiar, la frecuencia fue mayor en los hombres, y para otros factores de riesgo, como diabetes e hipertensión, no hubo diferencias (Tabla 2).
Tabla 2 Antecedentes personales patológicos y factores de riesgo cardiovascular, por sexo
| Antecedentes personales patológicos y factores de riesgo | Cohorte total (n = 17,532) | Mujeres (n = 9536) | Hombres (n = 7996) | p |
|---|---|---|---|---|
| Sospecha de hipercolesterolemia familiar | 577 (3.3) | 284 (2.97) | 293 (3.66) | 0.01 |
| Tabaquismo activo | 3288 (18.8) | 2176 (22.81) | 1112 (13.90) | 0.01 |
| Tabaquismo activo, años | 24.51 ± 15.06 | 24.67 ± 14.36 | 24.19 ± 16.34 | 0.38 |
| Enfermedad renal crónica | 1048 (6.0) | 625 (6.55) | 423 (5.29) | 0.01 |
| Enfermedad renal crónica con tratamiento sustitutivo | 372 (2.1) | 228 (2.39) | 144 (1.80) | 0.01 |
| Diabetes mellitus | 11349 (64.7) | 6122 (64.19) | 5227 (64.37) | 0.10 |
| Insulina | 4711 (2.9) | 2423 (25.40) | 2288 (28.61) | 0.01 |
| Hipoglucemiantes orales | 9408 (53.7) | 5089 (53.36) | 4319 (54.01) | 0.39 |
| Hipertensión arterial sistémica | 11820 (67.4) | 6400 (67.11) | 5420 (67.78) | 0.34 |
| IECA (1350 toman 10 mg) | 3001 (17.1) | 1739 (18.23) | 1262 (15.78) | 0.01 |
| ARA-II (2424 toman 100 mg) | 5844 (33.3) | 3158 (33.11) | 2686 (33.59) | 0.01 |
| Betabloqueador (957 toman 10 mg) | 2303 (13.1) | 1177 (12.34) | 1126 (14.08) | 0.01 |
| Tiazidas | 1265 (7.2) | 646 (6.77) | 619 (7.74) | 0.01 |
| Dislipidemia referida | 8453 (48.2) | 4837 (50.72) | 3616 (45.22) | 0.01 |
| Atorvastatina | 16280 (92.9) | 8908 (83.41) | 7372 (92.19) | 0.01 |
| Pravastatina | 730 (4.2) | 363 (3.80) | 367 (4.58) | 0.01 |
| Simvastatina | 265 (1.5) | 135 (1.41) | 130 (1.62) | 0.25 |
| Ezetimiba | 2312 (13.2) | 1594 (16.71) | 718 (8.97) | 0.01 |
| Evolocumab | 180 (1.0) | 116 (1.21) | 64 (0.80) | 0.01 |
| Hipertrigliceridemia | 2533 (14.4) | 1463 (15.34) | 1070 (13.38) | 0.01 |
| Bezafibrato | 1472 (8.4) | 834 (8.74) | 638 (7.97) | 0.06 |
| Fenofibrato | 1 (0.0) | 1 (0.01) | 0 (0) | 0.37 |
| Gemfibrozilo | 21 (0.1) | 14 (0.14) | 7 (0.08) | 0.23 |
| Ciprofibrato | 6 (0.03) | 6 (0.062) | 0 (o) | 0.02 |
| Isosorbida (164 toman 10 mg, 138 mujeres y 26 hombres) | 730 (4.2) | 542 (5.68) | 188 (2.35) | 0.01 |
| Clopidogrel | 5238 (29.9) | 3439 (36.06) | 1799 (22.49) | 0.01 |
| Ácido acetilsalicílico (3326 toman 150 mg, 2024 mujeres y 1122 hombres) | 6502 (37.1) | 4440 (46.56) | 2062 (25.78) | 0.01 |
| Infarto del miocardio | 6958 (39.7) | 4817 (50.51) | 2141 (26.77) | 0.01 |
| Angina de pecho | 1882 (10.7) | 1231 (12.90) | 651 (8.30) | 0.01 |
| Insuficiencia cardiaca | 1703 (9.7) | 1287 (13.49) | 416 (5.20) | 0.01 |
| Riesgo cardiovascular | ||||
| Alto | 8992 (51.3) | 3867 (40.55) | 5125 (64.04) | 0.01 |
| Muy alto | 8540 (48.7) | 5669 (59.44) | 2871 (35.90) | 0.01 |
Los resultados se presentan en proporciones y porcentajes para las variables cualitativas, y en promedio y desviación estándar para las cuantitativas, debido a que tienen una distribución normal. Las pruebas estadísticas fueron χ2 y t de Student para muestras independientes según el tipo de variable, y se consideró como significativo un valor de p ≤ 0.05.
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
El hipolipidemiante más utilizado en ambos sexos fue la atorvastatina, en tanto que la indicación de ezetimiba y evolocumab fue significativamente mayor en el sexo femenino. Con relación al riesgo cardiovascular, el 64.04% de los hombres fueron catalogados como de alto riesgo, frente al 40.55% de las mujeres (p = 0.01), y el 59.44% de las mujeres fueron catalogadas como de muy alto riesgo, frente al 35.90% de los hombres (p = 0.01) (Tabla 2).
Al analizar si existen diferencias entre hombres y mujeres en relación con los lípidos y los índices aterogénicos, encontramos que los valores de colesterol, triglicéridos, HDLc, LDLc y glucosa fueron significativamente más altos en los hombres, y los índices aterogénicos también mostraron diferencias entre los grupos, siendo mayores en los hombres, excepto para el índice de triglicéridos/HDLc, en el que no hubo diferencias (4.54 ± 2.39 vs. 4.52 ± 2.62; p = 0.63) (Tabla 3).
Tabla 3 Perfil de lípidos e índices aterogénicos en hombres y mujeres
| Perfil de lípidos e índices aterogénicos | Cohorte total (n = 17,532) | Mujeres (n = 9536) | Hombres (n = 7996) | p |
|---|---|---|---|---|
| Colesterol total, mg/dl | 147.45 ± 39.10 | 144.31 ± 38.71 | 151.19 ± 39.24 | 0.01 |
| Triglicéridos, mg/dl | 176.86 ± 80.13 | 175.09 ± 76.34 | 178.96 ± 84.38 | 0.01 |
| HDLc, mg/dl | 42.29 ± 12.52 | 41.48 ± 11.67 | 43.25 ± 12.84 | 0.01 |
| LDLc, mg/dl | 70.19 ± 34.73 | 68.17 ± 33.88 | 72.60 ± 35.52 | 0.01 |
| Glucosa, mg/dl | 136.33 ± 61.44 | 133.84 ± 59.11 | 139.30 ± 63.92 | 0.01 |
| Índice colesterol total/HDLc | 3.70 ± 1.28 | 3.66 ± 1.23 | 3.73 ± 1.33 | 0.01 |
| Índice LDLc/HDLc | 1.80 ± 1.07 | 1.76 ± 1.02 | 1.84 ± 1.12 | 0.01 |
| Índice colesterol total-HDLc/HDLc | 146.45 ± 39.10 | 143.31 ± 38.71 | 150.19 ± 39.24 | 0.01 |
| Índice colesterol total-HDLc | 101.74 ± 41.81 | 102.93 ± 37.31 | 107.93 ± 38.71 | 0.01 |
| Índice log colesterol total/HDLc | 0.59 ± 0.22 | 0.60 ± 0.21 | 0.59 ± 0.23 | 0.01 |
| Índice triglicéridos/HDLc | 4.53 ± 2.50 | 4.54 ± 2.39 | 4.52 ± 2.62 | 0.63 |
Los resultados se presentan en promedio y desviación estándar para las variables cuantitativas debido a que tienen distribución normal. La prueba estadística utilizada para la comparación de los grupos fue la t de Student para muestras independientes y se consideró como significativo un valores de p ≤ 0.05.
HDLc: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; LDLc: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Discusión
En nuestro estudio se encontraron diferencias relevantes en las características basales y los factores de riesgo entre hombres y mujeres. Aunque la edad media fue similar entre sexos, las mujeres presentaron un índice de masa corporal significativamente mayor y una circunferencia de cintura ligeramente superior, en concordancia con otros reportes de la literatura.5 Notamos una prevalencia de tabaquismo activo mayor en las mujeres que en los hombres, hallazgo inesperado dado que en general fuman más varones; sin embargo, estudios recientes indican que las mujeres fumadoras tienen aproximadamente un 25% más de riesgo cardiovascular que los hombres con el mismo hábito,6 confirmando que, aun cuando en la población general fuman más los varones, el impacto cardiovascular del tabaco es desproporcionadamente mayor en las mujeres.7
La prevalencia de hipertensión y diabetes fue comparable en ambos grupos, pero es importante destacar que la presencia de diabetes aumenta el riesgo cardiovascular entre 3 y 7 veces en las mujeres, frente a 2-3 veces en los hombres, de acuerdo con lo reportado en la literatura internacional,8,9 y que la incidencia de mortalidad por enfermedad cardiovascular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular es mayor entre las mujeres diabéticas que entre los hombres diabéticos.10,11 Asimismo, la mayor obesidad observada en el grupo femenino concuerda con reportes globales de prevalencia de obesidad más alta en las mujeres.12 Esto es relevante porque la obesidad confiere un incremento de riesgo coronario más pronunciado en las mujeres; el estudio Framingham demostró que las mujeres con obesidad tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria en comparación con los hombres, 64% frente a 46%, respectivamente.13 La alta prevalencia de diabetes en la cohorte (en torno al 64%) puede contribuir de forma sostenida a las alteraciones lipídicas observadas "elevación de triglicéridos, HDLc reducido e índices aterogénicos más desfavorables" incluso cuando la glucemia puntual no esté elevada.
En el perfil lipídico y los índices aterogénicos también hubo disparidades significativas. Nuestros datos mostraron que los hombres presentaron niveles promedio más altos de colesterol total y LDLc (p < 0.01), así como en los índices aterogénicos colesterol total/HDLc y LDLc/HDLc. Este patrón es congruente con observaciones en la población general, ya que en la adultez temprana las mujeres suelen tener LDLc más bajo y HDLc más alto que los hombres. Recordemos que, en los primeros años de vida, las niñas tienen niveles más altos de LDLc y de colesterol total que los niños, mientras que los niveles de HDLc son similares. En la edad adulta temprana y hasta la mediana edad, las mujeres tienen niveles más bajos de LDLc y más altos de HDLc, mientras que en los hombres los niveles de LDLc aumentan y los de HDLc disminuyen. En la tercera edad, todos los lípidos (colesterol total, LDLc, HDLc y triglicéridos) disminuyen, pero de forma más pronunciada en los hombres.14 Los niveles de lípidos también se ven afectados por transiciones específicas en las niñas/mujeres, como el ciclo menstrual, el embarazo, la lactancia y la menopausia.15
En nuestro análisis transversal, los varones exhibieron un HDLc levemente mayor que las mujeres, lo cual difiere de lo habitual y podría explicarse por la edad avanzada de los participantes, ya que las mujeres posmenopáusicas adoptan un perfil aterogénico similar al de los hombres. En conjunto, el perfil lipídico masculino fue más aterogénico, lo cual coincide con estudios recientes que reportan que los hombres presentan mayores niveles de colesterol total, LDLc y triglicéridos, y un índice aterogénico (colesterol total"HDLc/HDLc) mayor que las mujeres, potencialmente atribuible a la mayor adiposidad visceral masculina.16
En relación con el índice aterogénico plasmático logaritmo de triglicéridos/HDLc, aunque la escala logarítmica magnifica las diferencias proporcionales en el cociente, donde pequeños incrementos en el colesterol total o reducciones en el HDLc que son comunes después de la menopausia producen un índice log(colesterol total/HDLc) notablemente mayor en las mujeres, esto se explica porque la disminución de los estrógenos en esta etapa de la vida genera una disminución en los receptores de LDLc en el hígado y en la producción hepática de lipoproteínas ricas en triglicéridos. Este perfil lipídico se encuentra en el 15-25% de las mujeres posmenopáusicas,17,18 aunque nuestros resultados apuntan a un riesgo cardiovascular incrementado en los hombres de la muestra estudiada.19
Dado que la edad media de las participantes fue de 63 años, es probable que la mayoría estuvieran en periodo posmenopáusico, lo cual podría explicar en parte la menor ventaja en HDLc y el perfil lipídico más similar al de los hombres.
El muy alto uso de estatinas (atorvastatina el 92.9%) probablemente explica gran parte de los bajos valores de colesterol total y LDLc observados (LDLc medio en torno a 70 mg/dl). Asimismo, se identificaron diferencias significativas en el manejo terapéutico hipolipidemiante según el sexo. Las mujeres recibieron con menor frecuencia estatinas de alta intensidad, como la atorvastatina; Shahid et al.20 también reportaron que solo el 29.8% de las mujeres con enfermedad aterosclerótica cardiovascular usaban estatinas intensas, frente al 42.5% de los hombres. Un estudio europeo realizado en atención primaria corroboró que las mujeres son menos frecuentemente tratadas con estatinas de alta intensidad, lo que sugiere un sesgo en las decisiones terapéuticas por parte del personal médico, y son menos propensas a alcanzar los objetivos de LDLc (riesgo relativo [RR]: 0.69 sin enfermedad cardiovascular; RR: 0.77 con enfermedad cardiovascular).21 Además, se sabe que las mujeres tienen mayor probabilidad de suspender el tratamiento con estatinas o de tener menos adherencia a este.22
De manera complementaria, se observó que las mujeres recibían con mayor probabilidad ezetimiba en comparación con los hombres. Colvin et al.23 reportaron que, después de un infarto de miocardio, la tasa ajustada de inicio de ezetimiba fue ligeramente más alta en las mujeres (hazard ratio ajustada [HRa]: 1.11; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.06-1.17), mientras que el comienzo de inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) fue también algo superior en las mujeres (HRa: 1.13; IC 95%: 1.01-1.25). No obstante, los inhibidores de PCSK9 demostraron una menor reducción relativa del LDLc en las mujeres; en un registro multicéntrico europeo, se observó un descenso medio del "47.4% en mujeres frente al "56.9% en hombres (p = 0.0002) después del tratamiento con evolocumab o alirocumab.24
Estos resultados son concordantes con la evidencia de que las mujeres presentan respuestas terapéuticas menos intensas en la práctica clínica, lo cual subraya la necesidad de estrategias dirigidas a cerrar estas brechas de tratamiento.
En nuestra cohorte, las mujeres fueron clasificadas con mayor frecuencia en el grupo de riesgo cardiovascular muy alto, lo que podría reflejar no solo una mayor carga de comorbilidad, sino también la necesidad de intervenciones terapéuticas más intensivas. Esta observación invita a considerar, además de las diferencias biológicas entre sexos, factores sociales y conductuales que inciden en el acceso y la oportunidad de atención médica. El retraso en acudir a los servicios de salud "por motivos culturales, económicos o de percepción del riesgo" podría contribuir a que las mujeres lleguen a la evaluación clínica con un perfil de riesgo más avanzado.
En síntesis, nuestros hallazgos confirman la existencia de diferencias significativas en el perfil lipídico y en los índices aterogénicos entre hombres y mujeres. Considerando, además, que las mujeres con los mismos factores de riesgo tienden a desarrollar enfermedad cardiovascular con mayor facilidad,25 estos datos subrayan la importancia de una evaluación del riesgo y un tratamiento de las dislipidemias sensibles al género, con el fin de optimizar la prevención secundaria en cada sexo.
Limitaciones del estudio
El presente estudio tiene limitaciones metodológicas que deben considerarse al interpretar sus resultados. El diseño transversal impide establecer causalidad, y el uso de datos autorreportados o no estandarizados por ser obtenidos a través de una encuesta podría introducir sesgos. Además, la inclusión de pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular limita la validez y la generalización de los hallazgos a la población sin riesgo o con menor riesgo cardiovascular.
Conclusiones
A pesar de las limitaciones señaladas, este estudio proporciona evidencia robusta sobre las diferencias entre hombres y mujeres en el perfil lipídico y los índices aterogénicos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, destacando en las mujeres unos niveles más bajos de triglicéridos y mayor proporción con HDLc elevado. Los hallazgos subrayan la necesidad de incorporar un enfoque sensible al género en la evaluación y el tratamiento de la dislipidemia.
