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Introducción
El cáncer es una enfermedad compleja y multifactorial que afecta a millones de personas. Si bien la perspectiva biomédica es indispensable, comprender el cáncer con perspectiva de género requiere integrar dimensiones sociales, económicas y culturales que influyen en la exposición a factores de riesgo, la sospecha diagnóstica, el acceso oportuno a la atención, la experiencia de los tratamientos y los resultados.1,2 Esta perspectiva reconoce que las diferencias biológicas por sexo coexisten con desigualdades sociales, y su intersección con la edad, el nivel socioeconómico, la raza/etnicidad, la orientación sexual, la ruralidad y la discapacidad afecta al acceso a la atención médica y a la calidad de vida de los pacientes.1
Criterios de búsqueda y selección
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos ASCO, ESMO, PubMed, Lancet, NEJM y AACR, utilizando "Cáncer" como precedente de los términos "Desigualdad por género", "Jóvenes", "Edad temprana", "Adulto joven", "Algoritmo PhenoAge", "Tratamiento", "Pronóstico", "Seguimiento", "Inequidades" y "Mujer y familia". Se obtuvieron 83 artículos, de los cuales se descartaron 54 por el refinamiento de los criterios de elegibilidad: fecha de publicación inferior a 5 años, metaanálisis, enfoque humanístico y social en México, tumores más frecuentes, alternativas y propuestas de acción.
Un total de 29 artículos relevantes permiten estructurar la epidemiología del cáncer en México por edad y género; los tratamientos nuevos y estándar combinados, así como los efectos secundarios enfocados por género; las diferencias biológicas y las vías metabólicas del cáncer; el impacto de los tratamientos y la progresión del cáncer en relación con el género; la relación del cáncer y la mujer en cuidados y fertilidad; y la práctica clínica aplicada a la desigualdad por género.
Epidemiología: incidencia y mortalidad del cáncer
Panorama global
El cáncer causa aproximadamente 10 millones de muertes anuales en todo el mundo. En los hombres predominan los cánceres de pulmón, de próstata y colorrectal; en las mujeres, los de mama, de cuello uterino y colorrectal. Las tasas de incidencia y de mortalidad difieren por región geográfica, nivel de desarrollo económico y fortaleza en las políticas de salud.1,3,4
Tipo, edad y género
El cáncer de pulmón es más frecuente en los hombres, mientras que el de mama predomina en las mujeres. La edad de presentación difiere: los cánceres de mama y cuello uterino afectan a proporciones relevantes de mujeres, mientras que el de próstata es más frecuente en hombres mayores.4-9
Tumores de la esfera ginecológica
El cáncer cervicouterino continúa siendo una causa principal de muerte en las mujeres en los países de ingresos medios y bajos, debido a la limitada cobertura de tamizaje y la falta de tratamiento oportuno.3,6 El cáncer de ovario suele diagnosticarse en etapas avanzadas por la ausencia de síntomas específicos en sus etapas tempranas.3-7
Tumores más frecuentes en el mundo y en México
En todo el mundo, los cánceres más frecuentes en las mujeres son el de mama, el de cuello uterino y el colorrectal. En México, el cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres, seguido del cáncer de cuello uterino. En los hombres, los cánceres de próstata y de pulmón son los más comunes. Las diferencias en la incidencia y la mortalidad de estos cánceres en México están influenciadas por factores como el acceso a la atención médica, la educación y las campañas de prevención.8,9
Comportamiento clínico y resultados: diferencias por género
Las mujeres, en promedio, consultan al médico antes que los hombres y pueden recibir diagnósticos más tempranos, con mejores resultados; sin embargo, esta ventaja potencial se contrapone a barreras persistentes, como el acceso desigual a servicios de salud sexual y reproductiva, estigmas, cargas de cuidado y pobreza de tiempo que retrasan estudios y tratamientos.10-12 En varios sitios anatómicos (pulmón, vejiga, colon y recto) existen diferencias según el sexo en cuanto a biología tumoral y respuesta terapéutica, que impactan en la supervivencia y la calidad de vida.3,13-15
Tratamientos: tolerabilidad y efectos secundarios
Relacionados con el sexo
Las diferencias por sexo se manifiestan en la tolerabilidad y los efectos secundarios de los tratamientos contra el cáncer. Las mujeres experimentan efectos secundarios más graves con ciertos agentes de quimioterapia debido a diferencias en el metabolismo y la distribución de los fármacos, únicos o en combinación con tratamientos hormonales, utilizados en el cáncer de mama, los cuales tienen efectos secundarios específicos con aparición de menopausia precoz y pérdida de densidad ósea.16
Quimioterapia
Las mujeres tienen mayor toxicidad con fármacos quimioterapéuticos, como el 5-fluorouracilo, debido a diferencias en la farmacocinética. Esto subraya la necesidad de ajustar las dosis en función del sexo.17
Inmunoterapia
La inmunoterapia, aunque efectiva, presenta un mayor riesgo de efectos secundarios en las mujeres, como neumonitis y endocrinopatías; las mujeres experimentan estos efectos adversos al tener una mejor respuesta al tratamiento.13
Teorías diferenciales en vías metabólicas, genómicas, inmunitarias y hormonales
Las diferencias biológicas entre hombres y mujeres influyen en la biología del cáncer. Las vías metabólicas, genómicas, inmunitarias y hormonales varían significativamente entre sexos, lo que afecta a la progresión del cáncer y la respuesta al tratamiento. Las hormonas sexuales, como el estrógeno y la testosterona, influyen en el desarrollo y la progresión de ciertos tipos de cáncer, como el de mama y el de próstata. Esta diferencia en la respuesta inmunitaria explica por qué algunos cánceres son más agresivos en un sexo que en el otro.14,15,18
Vías metabólicas
Entre mujeres y hombres, las diferencias en el metabolismo de la glucosa pueden influir en la progresión del cáncer. Los hombres tienden a usar la glucólisis, mientras que las mujeres pueden desviar los intermediarios metabólicos hacia la vía de la pentosa fosfato, que afecta a la respuesta al tratamiento.11
Vías genómicas
La expresión génica diferente y las mutaciones somáticas en hombres y mujeres explican las disparidades en cuanto a incidencia y progresión del cáncer. Los genes en el cromosoma X con duplicación génica dentro del mismo genoma, considerados como parálogos en el cromosoma Y, son más resistentes a las mutaciones en los hombres.11,15
Vías inmunitarias
Las mujeres tienen una respuesta inmunitaria más intensa, lo que puede protegerlas de ciertos tipos de cáncer. Esta misma respuesta aumenta el riesgo de efectos secundarios autoinmunitarios y de efectos secundarios relacionados con la inmunoterapia.19
Vías hormonales
Las hormonas sexuales (estrógenos y testosterona) desempeñan un papel clave en la carcinogénesis. Los estrógenos pueden promover el crecimiento de ciertos tumores, como el cáncer de mama, mientras que la testosterona puede estar relacionada con un mayor riesgo de cáncer de próstata.20
Consideraciones reproductivas y óseas
Los tratamientos hormonales y de quimioterapia para el cáncer de mama en mujeres jóvenes conllevan riesgo de menopausia temprana, infertilidad y pérdida de densidad ósea, por lo que requieren consejería en oncofertilidad y estrategias de protección ósea desde el inicio del plan terapéutico.
Cáncer en la mujer joven: retos en la fertilidad
El cáncer en la mujer joven plantea retos particulares en la salud reproductiva y las dinámicas familiares.
Alrededor del 10-15% de los diagnósticos de cáncer de mama y de cuello uterino ocurren en mujeres menores de 40 años.4 Los tratamientos oncológicos (quimioterapia, radioterapia pélvica, hormonoterapia) afectan la fertilidad mediante insuficiencia ovárica prematura e infertilidad irreversible.
Informar a pacientes sobre posibles riesgos a su fertilidad, así como las diversas opciones para su preservación como son en la actualidad: Criopreservación de ovocitos, embriones y tejido ovárico antes de iniciar tratamiento. Importante es remitir a tiempo con especialistas adecuados.21
El ensayo POSITIVE (2023) demostró que interrumpir temporalmente la terapia endocrina para intentar un embarazo es seguro en las mujeres con cáncer de mama HR+ bajo un protocolo.22
Cuidados paliativos en las mujeres con cáncer
Los cuidados paliativos constituyen una dimensión esencial de la atención oncológica. En las mujeres con cáncer se observa un fenómeno particular: muchas de ellas han sido cuidadoras principales de familiares, y al enfermar se enfrentan a la transición a ser pacientes cuidadas, lo cual genera retos emocionales, sociales y económicos. La literatura muestra que:
- Las mujeres suelen retrasar la solicitud de cuidados paliativos por priorizar el bienestar de otros miembros de la familia.23
- Existen desigualdades en el acceso a opiáceos y control del dolor, en particular en los países de ingresos medios y bajos.24
- La carga emocional se intensifica en madres jóvenes y en mujeres con responsabilidades de cuidado múltiple.25
- El enfoque paliativo debe incluir una perspectiva de género: apoyo psicosocial, acompañamiento en roles de maternidad/cuidado y protección contra la violencia económica o la discriminación.26
Rol de la mujer en la cohesión familiar e impacto en los hijos
En contextos de cáncer, las mujeres suelen ser el eje de cohesión de la familia. Cuando enferman, la dinámica se altera de manera significativa.
Impacto en los hijos pequeños
El diagnóstico de cáncer en madres con hijos pequeños tiene efectos psicosociales profundos.
Los niños menores de 12 años presentan mayor riesgo de ansiedad, tristeza y problemas escolares.27 Una comunicación abierta y adaptada a la edad mejora la adaptación.28
Las madres jóvenes enfrentan sentimientos de culpa y angustia por delegar el cuidado de sus hijos.
Reconfiguración de roles
La ausencia parcial o total de la madre/cuidadora obliga a una redistribución de responsabilidades, frecuentemente sin soporte externo.29
Necesidad de intervenciones familiares
La evidencia respalda la inclusión de programas de apoyo psicosocial familiar, consejería para hijos y estrategias de afrontamiento colectivo en cuidados paliativos.28
Sesgos y desigualdades: investigación, sistemas y práctica clínica
La lucha contra el cáncer para el diagnóstico, tratamiento, prevención y seguimiento, debe operar en tres niveles interconectados: investigación, sistemas de salud y práctica clínica cotidiana con equidad y así lograr conseguir una medicina personalizada justa y efectiva para todos, independiente de género:
- Ensayos clínicos: subrepresentación de las mujeres, en especial las de edad mayor y por grupo de raza.11,16
- Determinantes sociales: retraso diagnóstico, sobrecarga de cuidado no remunerado, toxicidad financiera (> 30% del ingreso familiar destinado a costos de cáncer en las mujeres).12
- Llamado feminista: la comisión Women, Power, and Cancer urge visibilizar inequidades y riesgos ocupacionales y ambientales, muy frecuentemente ignorados.2,12
Reflexión
El cáncer es una enfermedad que afecta de manera diferente a hombres y mujeres, no solo en términos de incidencia y mortalidad, sino también en el acceso a la atención médica, la tolerabilidad al tratamiento y los resultados. Es fundamental adoptar un enfoque de género en la investigación, la prevención y el tratamiento del cáncer para abordar estas desigualdades, y mejorar los resultados para todos los pacientes.
Propuestas y acciones:
- Recopilación de datos desglosados por género: es esencial recopilar y analizar los datos de incidencia, mortalidad y resultados del cáncer desglosados por género para identificar y abordar las desigualdades.
- Campañas de prevención y detección temprana: implementar campañas de prevención y detección temprana específicas para cada género, con un enfoque especial en los cánceres más comunes en hombres y mujeres.
- Acceso equitativo a la atención médica: garantizar un acceso equitativo a servicios de salud de calidad, incluyendo detección temprana y tratamiento del cáncer.
- Investigación en diferencias de género: fomentar la investigación en las diferencias de género en la biología del cáncer, la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios para desarrollar terapias con mayor personalización.
- Educación y concienciación: promover la educación y la concienciación sobre las diferencias de género en el cáncer entre los profesionales de la salud y el público en general.
- Políticas de salud con enfoque de género: desarrollar e implementar políticas de salud acordes con las necesidades específicas de hombres y mujeres en prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, considerando los factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la obesidad, la exposición ambiental y los hábitos personales.
- Tratamiento: ajustar los protocolos de tratamiento en función del sexo, considerando las diferencias en la farmacocinética y en la respuesta inmunitaria.
- Educación: es fundamental educar a los profesionales de la salud y al público en general sobre las diferencias del cáncer según el sexo para mejorar la detección temprana y el acceso a tratamientos adecuados.
Los expertos en salud solicitan un enfoque feminista para la atención del cáncer.12 Anotan en Global Lancet que las mujeres obtienen menos prevención, atención y tratamiento relacionados con los cánceres de la esfera femenina (mama, cuello uterino y útero), y también menor atención para los cánceres de pulmón y colorrectal. Igualmente, reportan que la muerte prematura en las mujeres podría evitarse en un 65% mediante la prevención primaria para el sexo femenino; sin embargo, se requiere una mayor investigación.
Los factores de riesgo relacionados menos conocidos son subestimados. No se consideran los factores de riesgo en el ámbito ocupacional-ambiental, ni los de productos comerciales para mujeres (cosméticos, implantes mamarios, aclaradores de piel, etc.). Los principales factores de riesgo de muerte por cáncer en la mujer son el tabaco, la obesidad, las infecciones y el alcohol; este último, relacionado con cáncer de mama.
Cabe destacar que el sexo femenino aporta mayor contribución en cuidados no remunerados. La realidad demuestra menores recursos financieros para la salud de la mujer. En investigaciones recientes, el ingreso anual de la familia destina más del 30% para el cáncer en la mujer.12
Se sugieren nuevas políticas inclusivas de género (mujer como paciente, cuidadora e investigadora), tener presentes los factores contribuyentes e incluir otros factores de riesgo menos considerados, lo que alertaría a la vigilancia de la aparición de síntomas con mayor acceso a la detección y, por tanto, a un diagnóstico temprano.
Existen factores específicos de las mujeres que contribuyen a esta importante carga global; al abordarlos mediante un enfoque feminista, se reducirá en general el impacto del cáncer.12
Conclusión
La carga del cáncer en las mujeres biológica y social ha sido subestimada, con consecuencias para las familias y las sociedades.2
Incorporar sistemáticamente la perspectiva de género y un enfoque feminista interseccional en investigación, políticas y práctica clínica es esencial para mejorar los resultados, la calidad de vida y la justicia en salud.
El fortalecimiento de los cuidados paliativos y de las estrategias de apoyo a las mujeres jóvenes permitirá responder a las necesidades singulares de quienes transitan de ser cuidadoras a ser pacientes, proteger la cohesión familiar y mitigar el impacto en los hijos.
