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Introducción
La neumonía asociada a los cuidados de la salud es la infección más frecuente adquirida en el entorno hospitalario. Su presencia incrementa significativamente la morbimortalidad intrahospitalaria y representa un aumento considerable en los costos para los sistemas de salud. Este tipo de neumonía incluye tanto la neumonía adquirida en el hospital en pacientes no intubados (NAH) como la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).1 La neumonía asociada a los cuidados de la salud prolonga la estancia hospitalaria y el tiempo de requerimiento de ventilación mecánica invasiva (VMI). Además, con frecuencia está relacionada con patógenos multidrogorresistentes, lo que resalta la importancia de un diagnóstico oportuno y del inicio inmediato de tratamiento antibiótico adecuado.1,2
Entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada a los cuidados de la salud se encuentran el uso de VMI, la edad avanzada, las alteraciones en la deglución y la presencia de enfermedades crónicas o condiciones agudas graves, entre otros.2,3
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) tiene una incidencia estimada de 1 a 2 casos por cada 100,000 habitantes y afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres, con una relación de 2:1.4 En algunas poblaciones, este síndrome se presenta predominantemente en individuos en edad productiva, con un promedio de 46.6 ± 16.6 años.5 El 30% de los pacientes con SGB requieren VMI debido a debilidad diafragmática o compromiso de la musculatura orofaríngea, por lo que es frecuente que presenten neumonía asociada a los cuidados de la salud. Sin embargo, existe poca información sobre los factores clínicos implicados con el riesgo de neumonía asociada a los cuidados de la salud en pacientes con SGB.6 El objetivo del presente estudio fue analizar los factores clínicos asociados con el riesgo de neumonía asociada a los cuidados de la salud en una población mexicana de pacientes con SGB, así como identificar los principales microorganismos aislados en secreciones bronquiales.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio de casos y controles anidado en una cohorte prospectiva de pacientes consecutivos hospitalizados con diagnóstico de SGB según los criterios de Asbury, entre los años 2018 y 2023, de un solo centro de tercer nivel en México. El objetivo de esta cohorte prospectiva de pacientes con SGB es describir y analizar los factores clínicos de pobre pronóstico funcional a corto y largo plazo. Previamente ya se han publicado resultados de esta cohorte.7 Con finalidad del presente estudio, solo se incluyeron los pacientes atendidos entre el 1 de marzo de 2020 y el 30 de junio de 2022, periodo que corresponde a la pandemia de COVID-19. Como parte del protocolo de atención del departamento de urgencias en este tiempo, a todos los pacientes hospitalizados se les realizó una tomografía computarizada de tórax al ingreso. Estos estudios fueron evaluados por especialistas en radiología e infectología para identificar infiltrados neumónicos sugestivos de infección por SARS-CoV-2, utilizando la escala CO-RADS.8 El diagnóstico de caso sugestivo de infección por SARS-CoV-2 estuvo a cargo del departamento de infectología, conformado por dos infectólogos del instituto, en conjunto con el departamento de radiología, responsable de emitir los reportes de la escala CO-RADS de cada paciente. Es importante aclarar que no se realizó análisis de variabilidad interobservador en la evaluación de los estudios tomográficos. Debido a que nuestra institución es un centro de alta especialización en enfermedades neurológicas, neuroquirúrgicas y psiquiátricas, los pacientes con hallazgos clínicos o tomográficos sugestivos de infección por SARS-CoV-2 (CO-RADS ≥ 3) fueron manejados de acuerdo con su condición de gravedad. Algunos fueron referidos o trasladados a otras instituciones para recibir tratamiento especializado, mientras que otros fueron tratados dentro de nuestra unidad.
Los pacientes se clasificaron como casos de neumonía asociada a los cuidados de la salud si presentaban infiltrados pulmonares nuevos o progresivos posterior a 48 horas de hospitalización, acompañados de al menos uno de los siguientes criterios: temperatura corporal ≥ 38.2 °C, leucocitos < 400/μl o ≥ 12,000/μl; además de la presencia de al menos dos de los siguientes: esputo purulento, tos o disnea, disminución de la oxigenación, aumento en los requerimientos de oxígeno o necesidad de soporte respiratorio.1 Los controles fueron pacientes con SGB que no presentaron neumonía asociada a los cuidados de la salud en ese periodo de tiempo.
Se recopiló información sobre las siguientes variables clínicas: edad, sexo, antecedente de infección y fuerza muscular evaluada mediante la escala Medical Research Council (MRC) al momento del diagnóstico. El rango de puntuación de la escala MRC es de 0-60 puntos, correspondiendo una menor puntuación a mayor debilidad. Se obtiene sumando la puntuación en la fuerza muscular (0-5 puntos) de cada uno de los siguientes músculos (evaluados de manera bilateral): deltoides, bíceps, extensor del carpo, iliopsoas, cuádriceps y tibial anterior. También se recabó información de las puntuaciones de las escalas de discapacidad de SGB y la escala EGRIS (Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score) al ingreso, así como de afectación de nervios craneales (VII, IX o X), requerimiento de VMI al ingreso o durante la primera semana de estancia hospitalaria, y duración de la estancia hospitalaria (días).
Se recolectaron los resultados de estudios paraclínicos, incluyendo citoquímico de líquido cefalorraquídeo, biometría hemática (recuento de leucocitos, linfocitos y neutrófilos) y química sanguínea (niveles de albúmina, sodio y glucosa). Se registraron los estudios de neuroconducción y los pacientes fueron clasificados en variantes electrofisiológicas según los criterios de Uncini.9
En los casos de neumonía asociada a los cuidados de la salud, se obtuvieron los resultados de los cultivos de aspirado bronquial realizados al ingreso y durante los primeros 7 días de estancia hospitalaria. Las muestras de secreción bronquial fueron obtenidas por el equipo de enfermería siguiendo estrictas medidas de asepsia, incluyendo el lavado de manos del personal y el uso de material estéril, con el fin de evitar la contaminación de las muestras. La recolección se llevó a cabo mediante una sonda de aspiración estéril conectada a un sistema de succión. La sonda, previamente lubricada, fue introducida a través de una de las fosas nasales hasta alcanzar una profundidad adecuada. A continuación, se aplicó succión mientras se realizaban movimientos rotatorios durante 10 segundos, permitiendo la obtención de la muestra, la cual fue colocada en un recipiente estéril. Las muestras de aspirado bronquial fueron transportadas al laboratorio de microbiología dentro de la primera hora posterior a su obtención, para su procesamiento. En el laboratorio, las muestras se sembraron en agar sangre de carnero, agar chocolate y agar MacConkey para la búsqueda de patógenos. Los cultivos fueron incubados a 36.5 °C durante 24 horas y evaluados posteriormente. En caso de crecimiento de un microorganismo patógeno, se procedió a su identificación y prueba de susceptibilidad antimicrobiana mediante tinción de Gram, pruebas bioquímicas convencionales o el sistema automatizado VITEK. Si no se evidenció crecimiento de microorganismos patógenos en la evaluación inicial, el cultivo en agar chocolate se mantuvo en incubación a 36.5 °C por un periodo adicional de 48 horas para la detección de patógenos de crecimiento lento. Ante la presencia de un microorganismo patógeno en este periodo, se realizó su identificación y prueba de sensibilidad antimicrobiana correspondiente.
Para reportar el presente estudio se han seguido las recomendaciones STROBE para estudios observacionales de tipo casos y controles.
Análisis estadístico
La distribución de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov, y se describieron como promedios con desviación estándar o medianas con rango intercuartílico (RIQ), según su distribución. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes. Para analizar las diferencias entre variables categóricas se utilizaron la prueba χ2 y la prueba exacta de Fisher. Las diferencias en medias se evaluaron mediante la prueba t de Student, y las medianas se compararon con la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Seguimos las recomendaciones del consenso TRIPOD10 para realizar un modelo multivariable para analizar factores clínicos de riesgo relacionados con neumonía en pacientes con SGB. Se decidió introducir solo variables dicotómicas en el modelo multivariable (MRC < 20 puntos, afección de nervios craneales IX y X, y requerimiento de VMI), y no introducir la puntuación en la escala EGRIS debido a que valora el riesgo de requerimiento de VMI en pacientes con SGB. Los resultados se expresaron como razón de momios (RM) con intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Se utilizaron la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo y la prueba del área bajo la curva para evaluar el rendimiento.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS versión 25.0.
Resultados
Características clínicas y paraclínicas de la población
Fueron incluidos 134 pacientes, de los cuales el 75.4% eran hombres, con una edad promedio de 44.7 ± 15.6 años. La puntuación en la escala MRC al ingreso fue de 30.3 ± 16.6 puntos. El 35.8% tenían antecedente de diarrea y el 18.7% antecedente de infección de vías respiratorias altas. El 63.4% presentaron afectación de nervios craneales, siendo los más comprometidos los nervios craneales bajos (IX y X), en el 44% de los casos. La variante clínica más frecuente fue la sensitivomotora (62.7%), seguida de la motora pura (27%) y el síndrome de Miller Fisher (11%). El 28.4% requirieron VMI y el 18.6% presentaron neumonía asociada a los cuidados de la salud.
Análisis comparativo entre grupos
Los pacientes con SGB que presentaron neumonía asociada a los cuidados de la salud obtuvieron puntuaciones menores en la escala MRC (14 ± 10 vs. 34 ± 16; p = 0.001), mayor puntuación en la escala EGRIS (5 [RIQ: 4-6] vs. 4 [RIQ: 3-5]; p < 0.001), mayor frecuencia en la escala MRC ≤ 20 puntos (95% vs. 20%; p < 0.001), más afección de nervios craneales bajos (80% vs. 59.6%; p = 0.003), mayor requerimiento de VMI (92% vs. 13.7%; p < 0.001) y más días estancia hospitalaria (31 [RIQ: 19-50] vs. 28 [RIQ: 19-66]; p < 0.001) (Tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas al ingreso y durante la hospitalización de pacientes con síndrome de Guillain-Barré con y sin neumonía asociada a los cuidados de la salud
| Variables | Neumonía (n = 25) | No neumonía (n = 109) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Media ± DE | Media ± DE | ||||
| Edad (años) | 44.7 ± 15.6 | 44 ± 14.4 | 0.29 | ||
| Escala MRC (puntuación) | 14 ± 10 | 34 ± 16 | < 0.001 | ||
| n | % | n | % | ||
| Sexo (masculino) | 19 | 76 | 82 | 75.2 | 0.99 |
| Diarrea previa | 12 | 48 | 36 | 33 | 0.17 |
| IVRA previa | 4 | 16 | 21 | 19.2 | > 0.99 |
| Escala MRC ≤ 20 puntos | 18 | 94.7 | 22 | 20 | < 0.001 |
| Afección de NC | 20 | 80 | 65 | 59.6 | 0.067 |
| Afección de NC VII | 16 | 64 | 50 | 45.8 | 0.12 |
| Afección de NC IX y X | 18 | 72 | 41 | 37.6 | 0.003 |
| Requerimiento de VMI | 23 | 92 | 15 | 13.7 | < 0.001 |
| Tratamiento con inmunoglobulina | 21 | 84 | 7 | 65 | 0.06 |
| Tratamiento con recambios plasmáticos | 4 | 16 | 19 | 17.4 | |
| Defunción | 2 | 8 | 0 | 0 | 0.034 |
| Mediana (RIQ) | Mediana (RIQ) | ||||
| Tiempo de inicio de los síntomas al ingreso (días) | 3 (2-8) | 4 (2-8) | 0.015 | ||
| Escala EGRIS (puntuación) | 5 (4-6) | 4 (3-5) | < 0.001 | ||
| Días de VMI | 17 (13-27) | 19 (8-42) | 0.59 | ||
| Estancia hospitalaria (días) | 31 (19-50) | 28 (19-66) | < 0.001 | ||
DE: desviación estándar; IVRA: infección de vías respiratorias altas; NC: nervios craneales; RIQ: rango intercuartílico; VMI: ventilación mecánica invasiva.
Dentro los resultados paraclínicos, los pacientes con SGB y neumonía presentaron en la biometría hemática mayor recuento de leucocitos (13.4 × 103/μl [RIQ: 11.5-16.0] vs. 9.2 × 103/μl [RIQ: 7.7-10.9]; p < 0.001), linfocitos (1.7 ± 0.5 × 103/μl vs. 2.2 ± 0.9 × 103/μl; p = 0.012] y neutrófilos (10.5 × 103/μl [RIQ: 8.8-13.6] vs. 6.4 × 103/μl [RIQ: 5.1-7.4]; p < 0.001) (Tabla 2).
Tabla 2 Variantes electrofisiológicas y resultados de laboratorio al ingreso de pacientes con síndrome de Guillan-Barre con y sin neumonía asociada a los cuidados de la salud
| Variables | Neumonía (n = 25) | No neumonía (n = 109) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Variantes electrofisiológicas | n | % | n | % | |
| AIDP | 9/23 | 39 | 47/89 | 53 | 0.35 |
| AMAN | 8/23 | 36 | 24/89 | 27 | 0.45 |
| AMSAN | 3/23 | 13 | 4/89 | 4.5 | 0.15 |
| Inexcitable | 2/23 | 9 | 4/89 | 4.5 | 0.60 |
| Equívoco | 1/23 | 4 | 10/89 | 11 | 0.45 |
| Citoquímico de LCR con DPC | 7/115 | 47 | 44/85 | 52 | 0.74 |
| Media ± DE | Media ± DE | ||||
| Linfocitos (× 103/µl) | 1.7 ± 0.5 | 2.2 ± 0.9 | 0.012 | ||
| Mediana (RIQ) | Mediana (RIQ) | ||||
| Proteínas en LCR (mg/dl) | 34 (30-70) | 46 (32-80) | 0.31 | ||
| Leucocitos (× 103/µl) | 13.4 (11.5-16.0) | 9.2 (7.7-10.9) | < 0.001 | ||
| Neutrófilos (× 103/µl) | 10.5 (8.8-13.6) | 6.4 (5.1-7.4) | < 0.001 | ||
| Glucosa (mg/dl) | 118 (105-129) | 105 (93-120) | 0.36 | ||
| Sodio (mEq/l) | 138 (136-139) | 138 (136.5-140) | 0.94 | ||
| Albúmina (g/l) | 4.4 (4.2-4.5) | 4.2 (3.9-4.4) | 0.64 | ||
AIDP: polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; AMAN: neuropatía axonal motora aguda; AMSAN: neuropatía axonal motora sensitiva aguda; DE: desviación estándar; DPC: disociación proteico-citológica; LCR: líquido cefalorraquídeo; RIQ: rango intercuartílico.
Factores clínicos asociados a neumonía en pacientes con SGB
Se analizaron los factores de riesgo clínicos asociados a neumonía en pacientes con SGB. En el análisis univariado resultaron estadísticamente significativas las siguientes variables: puntuación en la escala MRC (RM: 0.9; IC 95%: 0.8-0.9; p < 0.001), escala MRC ≤ 20 puntos (RM: 10.1; IC 95%: 3.7-27.3; p < 0.001), mayor puntuación en la escala EGRIS (RM: 2.6; IC 95%: 1.7-4.1; p < 0.001), afección de nervios craneales IX y X (RM: 4.2; IC 95%: 1.6-11.0; p = 0.003) y requerimiento de VMI (RM: 72; IC 95%: 15-337; p < 0.001). En el análisis multivariado resultaron significativas las siguientes variables: escala MRC ≤ 20 puntos (RM: 5.5; IC 95%: 1.5-20.1; p = 0.009) y requerimiento de VMI (RM: 95; IC 95%: 12-749; p < 0.001); la afección de nervios craneales IX y X no fue significativa (Tabla 3). El rendimiento del modelo multivariado, a través de análisis del área bajo curva, fue de 0.94 (IC 95%: 0.90-0.98; p < 0.001) (Fig. 1).
Tabla 3 Factores clínicos de riesgo relacionados con neumonía asociada a los cuidados de la salud en pacientes con síndrome de Guillain-Barré
| Análisis univariado | Análisis multivariado | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Neumonía (n = 25) | No neumonía (n = 109) | RM (IC 95%) | p | RM (IC 95%) | p | |||
| Media ± DE | Media ± DE | |||||||
| Escala MRC (puntuación) | 16 ± 12.6 | 34.3 ± 14.4 | 0.9 (0.8-0.9) | < 0.001 | ||||
| Escala EGRIS (puntuación) | 5 (4-6) | 4 (3-5) | 2.6 (1.7-4.1) | < 0.001 | ||||
| Mediana (RIQ) | Mediana (RIQ) | |||||||
| n | % | n | % | |||||
| Escala MRC ≤ 20 puntos | 20 | 69 | 20 | 19 | 10.1 (3.7-27.3) | < 0.001 | 5.5 (1.5-20.1) | 0.009 |
| Afección de NC IX y X | 20 | 69 | 29 | 28 | 4.2 (1.6-11) | 0.003 | 0.38 (1-2.3) | 0.30 |
| VMI | 23 | 92 | 15 | 13.7 | 72 (15-337) | < 0.001 | 95 (12-749) | < 0.001 |
Modelo: χ2 66.963, GL 3, p < 0.001.
Hosmer-Lemeshow: χ2 1.69, GL 3, p = 0.63.
AUC 0.94, IC 95%: 0.90-0.98, p < 0.001.
AUC: área bajo la curva; DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; GL: grados de libertad; NC: nervios craneales; RIQ: rango intercuartílico; RM: razón de momios; VMI: ventilación mecánica invasiva.
Cultivos de secreción bronquial
De los 25 pacientes que presentaron neumonía, en 23 se reportó crecimiento en los cultivos de secreción bronquial. Los microrganismos más frecuentemente aislados fueron Staphylococcus aureus (52%) y Pseudomonas aeruginosa (13%) (Tabla 4).
Tabla 4 Frecuencia de los principales microorganismos aislados en cultivos de secreción bronquial en pacientes con síndrome de Guillain-Barré que presentaron neumonía asociada a los cuidados de la salud
| Microorganismos | Total = 23 | |
|---|---|---|
| n | % | |
| Staphylococcus aureus | 12 | 52 |
| Pseudomonas aeruginosa | 3 | 13 |
| Klebsiella spp. | 2 | 8.7 |
| Enterococcus spp. | 2 | 8.7 |
| Acinetobacter spp. | 1 | 4.3 |
| Enterobacter spp. | 1 | 4.3 |
| Haemophilus influenzae | 1 | 4.3 |
| Streptococcus pneumoniae | 1 | 4.3 |
Defunciones intrahospitalaria
Se presentaron dos defunciones en el grupo de pacientes con SGB con neumonía asociada a los cuidados de la salud, lo cual fue estadísticamente significativo (8% vs. 0%; p = 0.046). Las características de estos pacientes fueron las siguientes:
1) Varón de 67 años con escala MRC de 6 puntos al ingreso, que requirió VMI y presentó variante AIDP (polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda). Al día 6 de estancia hospitalaria se reportó el cultivo de secreción bronquial con crecimiento de Klebsiella spp., con el siguiente antibiograma: amikacina sensible (S), ceftriaxona resistente (R), imipenem S, meropenem S, piperacilina-tazobactam S, ceftazidima S y levofloxacino S. El paciente recibió tratamiento con ceftriaxona 2 g/12 h por vía intravenosa, pero lamentablemente falleció al día 10 de estancia hospitalaria.
2) Varón de 46 años con escala MRC de 12 puntos al ingreso, que requirió VMI y presentó variante AMAN (neuropatía axonal motora aguda). Al día 8, los cultivos de secreción bronquial se reportaron con Klebsiella productora de betalactamasas de espectro extendido (antibiograma: ceftriaxona R, imipenem S, meropenem S, piperacilina-tazobactam R, ceftazidima I y levofloxacino R) y S. aureus (antibiograma: penicilina R, oxacilina R, trimetoprima-sulfametoxazol S, doxiciclina S, clindamicina S y vancomicina S). El paciente recibió tratamiento antibiótico con vancomicina 1 g/12 h e imipenem 1 g/8 h, ambos por vía intravenosa, pero lamentablemente falleció al día 15 de estancia hospitalaria.
Discusión
Primeramente, cabe aclarar que el presente estudio incluyó pacientes con SGB que presentaron neumonía asociada a los cuidados de salud durante el periodo correspondiente a la pandemia de COVID-19. Como ya se ha mencionado, por las características de nuestro hospital, algunos pacientes que presentaban neumonía grave por SARS-CoV-2 fueron trasladados a otras instituciones públicas con capacidad para su atención. Po lo anterior, reconocemos que en nuestro estudio existe un sesgo de selección de pacientes con SGB en este periodo de tiempo, y por lo tanto los resultados deben tomarse con reserva. Estudios previos han reportado varias manifestaciones neurológicas de la infección por SARS-CoV-2, como alteraciones en el olfato, enfermedad vascular cerebral y SGB, entre otras.11 En el caso del SGB, está descrito que tanto la presentación clínica como el tratamiento y el pronóstico funcional no varían en comparación con los casos de SGB no asociados a SARS-CoV-2.12
La neumonía es la principal infección asociada con los servicios de atención en salud,13 e incluye tanto la NAH como la NAV, las cuales representan el 22% de las infecciones adquiridas en los hospitales. Se estima que el 10% de los pacientes que requieren VMI desarrollarán NAV, lo que incrementa la mortalidad en un 13%.14 En el presente estudio de pacientes hospitalizados con diagnóstico de SGB, la neumonía asociada a los cuidados de la salud se presentó en el 18.6%.
El uso de VMI, junto con el manejo inadecuado de las secreciones orofaríngeas debido a enfermedades neurológicas, son los principales factores de riesgo para NAV.2 En los pacientes con enfermedad vascular cerebral se estima que entre el 3.9% y el 12% desarrollan neumonía, siendo la alteración de la deglución uno de los factores de riesgo más relevantes.15 En el caso del SGB, se reporta que el 30% de los pacientes requieren VMI, y de estos, el 78% desarrollan NAV. En el presente estudio, el 28.4% de los pacientes con diagnóstico de SGB requirieron VMI, y de estos, el 92% desarrollaron NAV.16
En nuestro estudio, las características clínicas asociadas a neumonía en pacientes con SGB incluyeron menor tiempo entre el inicio de los síntomas y la búsqueda de atención médica, afectación de los nervios craneales bajos (IX o X) y puntuaciones más bajas en la escala MRC. Sin embargo, es importante destacar que estas variables están asociadas principalmente con la necesidad de VMI, que es el factor de riesgo más significativo para el desarrollo de neumonía nosocomial. De hecho, estas variables forman parte de la escala EGRIS, la herramienta clínica más utilizada para predecir el riesgo de requerimiento de VMI en pacientes con SGB.17
Como se mencionó anteriormente, las alteraciones en la deglución y el manejo inadecuado de secreciones son importantes factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en pacientes hospitalizados.2 En el contexto del SGB, la afectación de los nervios craneales IX y X se manifiesta clínicamente con ausencia o disminución del reflejo nauseoso, caída del velo del paladar y disminución o ausencia del reflejo tusígeno. Estas alteraciones conducen a trastornos de la deglución y un alto riesgo de broncoaspiración, características que indican gravedad y justifican la necesidad de tratamiento hospitalario.18 En nuestra población, el 72% de los pacientes con SGB que desarrollaron neumonía presentaron estas características.
Electrofisiológicamente, el SGB se clasifica en dos variantes principales: la desmielinizante (AIDP, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda) y la axonal (AMAN, neuropatía axonal motora aguda; y AMSAN, neuropatía axonal sensitivo-motora aguda).4 Aunque la variante axonal es la más frecuente en los pacientes con SGB que requieren VMI, en el actual estudio no se observó una asociación significativa entre alguna de las variantes y el riesgo de neumonía.19 De manera interesante, los pacientes con neumonía presentaron al ingreso un aumento significativo en el recuento de leucocitos, una disminución en el recuento de linfocitos y un incremento en el recuento de neutrófilos. Proponemos que estos hallazgos reflejan una respuesta inflamatoria sistémica secundaria al distrés respiratorio agudo.20
En el presente estudio, los pacientes con SGB y neumonía asociada a los cuidados de la salud tuvieron una mayor mortalidad y una estancia intrahospitalaria prolongada, en concordancia con lo reportado en la literatura.1,2 Durante el periodo de estudio se registraron dos defunciones (8%), ambas en pacientes con SGB y neumonía. Está documentado que la neumonía asociada a los cuidados de la salud incrementa significativamente la mortalidad en pacientes hospitalizados, alcanzando un 35% la NAV y un 27% la NAH.21
Los microorganismos implicados en la neumonía asociada a los cuidados de la salud difieren de los encontrados en la neumonía adquirida en la comunidad; en esta, Streptococcus pneumoniae es el principal agente etiológico. En el caso de la neumonía asociada a los cuidados de la salud, el 80% de las infecciones son causadas por algunos de los siguientes agentes: S. aureus (28%), P. aeruginosa (21.8%), Klebsiella spp. (9.8%), Escherichia coli (6.9%), Acinetobacter spp. (6.8%) y Enterobacter spp. (6.3%).2 En nuestra población, S. aureus fue identificado en el 52% de los pacientes con SGB que desarrollaron neumonía.
En pacientes neurológicos y no neurológicos, la VMI constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada a los cuidados de la salud.2,15 En el presente estudio, tanto el análisis univariado como el multivariado confirmaron que la VMI es el factor de riesgo predominante para neumonía asociada a los cuidados de la salud en pacientes con SGB. Otros factores clínicos significativos son una puntuación baja en la escala MRC, la afectación de los nervios craneales IX y X, y una puntuación alta en la escala EGRIS; estos se asociaron con mayor riesgo de VMI. Debido a ello, algunas de estas variables, como las puntuaciones de las escalas MRC y EGRIS, no fueron incluidas en el modelo multivariado.6,17 La afectación de los nervios craneales bajos (IX y X), que clínicamente se asocia con alteraciones en la deglución y un mayor riesgo de broncoaspiración, fue significativa en el análisis univariado, pero no en el modelo multivariado.
La escala MRC evalúa seis grupos musculares de forma bilateral (deltoides, bíceps, extensores de la mano, iliopsoas, cuádriceps y tibial anterior) y tiene una puntuación máxima de 60 puntos, siendo una puntuación más baja reflejo de mayor debilidad muscular. Orlikowski et al.16 reportaron que una puntuación > 20 en la escala MRC era un factor de riesgo para neumonía, pero nuestros hallazgos no respaldan esta asociación. En la población del presente estudio, una puntuación MRC < 20, que clínicamente corresponde a pacientes postrados en cama o en silla de ruedas, fue un factor de riesgo independiente para neumonía. Además, esta puntuación otorga 4 puntos en la escala EGRIS, utilizada para predecir el riesgo de VMI.17
Limitaciones
Consideramos que el presente estudio tiene varias limitaciones, por lo que los resultados deben tomarse con reserva. Primeramente, como ya se ha mencionado, muestra un sesgo de selección de pacientes al no incluir posibles casos de SGB asociados con infección por SARS-CoV-2. Otra limitación es que, por las características de equipamiento y personal del laboratorio de microbiología de nuestro hospital, no se cuenta con información sobre el número de unidades formadores de colonias de las muestras de secreción bronquial procesadas. Por último, el presente estudio reporta información de un solo centro y la muestra de pacientes incluidos es reducida.
Conclusiones
La neumonía asociada a los cuidados de la salud es la principal infección en pacientes hospitalizados; en el presente estudio de pacientes con SGB ocurrió en el 18.6% de los casos. La VMI es el principal factor de riesgo para neumonía asociada a los cuidados de la salud; sin embargo, una puntuación < 20 en la escala MRC fue identificada como un factor de riesgo independiente. S. aureus fue el microorganismo más frecuentemente aislado en secreciones bronquiales en pacientes con SGB que desarrollaron neumonía asociada a los cuidados de la salud, con una prevalencia del 52%.
