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Introducción
La mucormicosis es un conjunto de infecciones causadas por miembros del orden Mucorales. Los géneros más comúnmente encontrados en infecciones humanas son Rhizopus, Mucor y Rhizomucor.1,2
La forma de presentación clínica varía según el sitio anatómico de afectación; así, la mucormicosis se clasifica en rino-órbito-cerebral, pulmonar, gastrointestinal, cutánea, renal, diseminada y formas misceláneas. Otras de las condiciones importantes que se relacionan con el tipo de presentación son el estado inmunitario del paciente y las enfermedades asociadas.3
La mayoría de los pacientes con mucormicosis invasiva tienen condiciones de riesgo subyacentes, de las cuales las más comunes son diabetes mellitus (particularmente con cetoacidosis), neoplasias hematológicas, trasplante de células hematopoyéticas, trasplante de órganos sólidos, sobrecarga de hierro, sida, uso de drogas inyectables, traumatismos o quemaduras, desnutrición y tratamiento con glucocorticoides o deferoxamina.4,5
El desbridamiento quirúrgico es la piedra angular en el tratamiento de la mucormicosis. La intervención quirúrgica con extirpación de tejido necrótico y reducción de la infección se ha asociado con una mayor supervivencia en los pacientes con infección rinocerebral y pulmonar.6,7
El tratamiento antifúngico coadyuvante con inicio temprano mejora el resultado de la mucormicosis. La anfotericina B es el fármaco de elección para la terapia inicial, y se prefieren las formulaciones lipídicas y liposomal para administrar una dosis alta con menor riesgo de nefrotoxicidad.8,9
En los pacientes que han respondido a una formulación lipídica de anfotericina B puede indicarse posaconazol o isavuconazol como terapia de reducción oral. Así mismo, se prefieren sus formulaciones intravenosas en pacientes con intolerancia a la anfotericina B.10,11
La mucormicosis es considerada una micosis invasiva y de alta mortalidad, cuya cura depende del manejo multidisciplinario. Hasta nuestro conocimiento existen pocas series de casos en México que describan las complicaciones quirúrgicas y médicas asociadas en pacientes hospitalizados. El objetivo del presente estudio es describir las principales complicaciones quirúrgicas y médicas en pacientes con mucormicosis en un hospital de tercel nivel.
Material y métodos
Se realizó un estudio poblacional, retrospectivo, descriptivo y observacional de tipo serie de casos, en el que se analizaron los registros clínicos de paciente mayores de 18 años con diagnóstico de mucormicosis confirmado, entre los años 2019 y 2022.
Los criterios de inclusión fueron tener al menos 18 años de edad, diagnóstico de mucormicosis confirmado por examen directo, cultivo o biopsia, y expediente clínico completo. Se excluyeron los pacientes que no cumplieron con los criterios mencionados.
Se analizaron las variables cualitativas con frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar si la distribución de los datos era normal o no; si tenía una distribución normal, se calcularón las medidas de tendencia central moda, media y mediana, y si tenía una distribución anormal se calculó el rango intercuartílico (RIC).
Se utilizó la clasificación de Talmi et al.12 para la estadificación de los casos de mucormicosis rino-órbito-cerebral, siendo el estadio I aquella con enfermedad limitada a la nariz con invasión tisular mínima, el estadio II limitada a la nariz, los senos homolaterales y la órbita, el estadio III con involucro de estructuras intracraneanas y leve o ningún compromiso cognitivo, y el estadio IV con involucro de estructruas intracraneanas y compromiso de la consciencia o hemiplejia, enfermedad bilateral, necrosis de piel y compromiso palatino.
Para el análisis descriptivo de la información se emplearon el paquete Excel versión 2019 (Microsoft, Redmon, WA, USA) y el paquete IBM SPSS Statistics versión 20 para Windows (IBM Corp, Armonk, NY, USA).
Este protocolo se apegó a los lineamientos establecidos en la Declaración Mundial de Helsinki de 2013 y en la Ley General de Salud en materia de investigación en seres humanos. De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación en el título II, capítulo primario, artículo 17, este estudio se consideró sin riesgo y se garantizó la confidencialidad de la información de todos los datos recolectados, los cuales fueron de uso exclusivo del investigador principal. El estudio fue aprobado por el comité de ética local con código R-2022-3601-160.
Resultados
Se obtuvieron 25 pacientes, 17 (68%) hombres y 8 (32%) mujeres, con una edad promedio de 49.76 (24-72) años, de los cuales 6 (24%) tuvieron muerte intrahospitalaria y 19 (76%) sobrevivieron, con un tiempo de evolución promedio de 34.21 (7-180) días y una estancia intrahospitalaria promedio de 37.88 (1-80) días.
La presentación clínica más frecuente fue la rino-orbitaria en 13 (52%) casos, seguida de la presentación rino-órbito-cerebral en 10 (40%); hubo un caso de localización gastrointestinal. Según la estadificación de Talmi et al.12, el estadio I fue el más frecuente, con 14 (56%) casos, seguido del estadio III en 2 (8%) y el estadio IV en 8 (32%), sin haber pacientes en estadio II (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes hospitalizados con mucormicosis (n = 25)
| Sexo | |
| Masculino | 17 (68%) |
| Femenino | 8 (32%) |
| Edad en años, mediana | 49.76 (24-72) |
| Supervivencia | |
| Muerte intrahospitalaria | 6 (24%) |
| No muerte intrahospitalaria | 19 (76%) |
| Días de estancia intrahospitalaria, mediana | 37.88 (1-80) |
| Días de evolución, mediana | 34.21 (7-180) |
| Comorbilidad | |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 22 (88%) |
| Diabetes mellitus tipo 1 | 1 (4%) |
| Hipertensión arterial | 16 (64%) |
| Enfermedad renal crónica | 3 (12%) |
| Trasplante de órgano sólido | 1 (4%) |
| Neoplasia sólida | 0 (0%) |
| Neoplasia hematológica | 0 (0%) |
| Localización mucormicosis | |
| Rino-órbito-cerebral | 10 (40%) |
| Sinusitis | 1 (4%) |
| Sino-orbital | 13 (52%) |
| Gastrointestinal | 1 (4%) |
| Estadificación según Talmi et al.12 | |
| Estadio I | 14 (56%) |
| Estadio II | 0 (0%) |
| Estadio III | 2 (8%) |
| Estadio IV | 8 (32%) |
Los datos se presentan como n (%), media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico) según la naturaleza y la distribución de la variable.
Las cirugías se dividieron, según su temporalidad, en realizadas al momento del ingreso, tempranas (≤ 1 semana) y tardías (> 1 una semana). De igual manera, las complicaciones quirúrgicas fueron categorizados según su presencia en estos periodos de tiempo.
La cirugía al momento del ingreso se realizó en 19 (76%) de los pacientes y los procedimientos más frecuentes fueron debridación quirúrgica en 17 (68%), maxilectomía en 10 (40%) y exanteración ocular en 8 (32%). Se presentaron complicaciones quirúrgicas en los procedimientos realizados al momento del ingreso (media: 12 días; RIC: 7) en 4 (16%) casos: en el primero se trató de falla a la extubación, en el segundo fue un sangrado menor, en el tercero un sangrado grave y en el cuarto por uso de vasopresor y falla a la extubación.
La cirugía temprana se realizó en 10 (40%) pacientes, en una media de 4.5 (RIC: 3-6) días, y los procedimientos más frecuentes fueron debridación quirúrgica en 10 (40%), maxilectomía en 3 (12%) y gastrostomía en 2 (8%). Las complicaciones quirúrgicas tempranas se presentaron en un caso, con sangrado crítico.
La cirugía tardía se realizó en 13 (52%) pacientes, en una media de 18.25 (RIC: 10-30) días, y los procedimientos más frecuentes fueron debridación quirúrgica en 14 (44%), gastrostomía en 4 (16%) y cirugía orbitaria en 4 (16%). No se presentaron complicaciones quirúrgicas en los procedimientos realizados tardíamente (Tabla 2).
Tabla 2 Momento y tipo de cirugía en los pacientes hospitalizados con mucormicosis (n 0 25)
| Cirugía al ingreso | 19 (76%) |
| Debridación quirúrgica | 17 (68%) |
| Maxilectomía | 10 (40%) |
| Exanteración ocular | 8 (32%) |
| Cirugía de nariz y senos paranasales | 7 (28%) |
| Cirugía orbitaria | 3 (12%) |
| Cirugía en sistema nervioso central | 2 (8%) |
| Cirugía temprana | 10 (40%) |
| Debridación quirúrgica | 5 (20%) |
| Maxilectomía | 3 (12%) |
| Gastrostomía | 2 (8%) |
| Cirugía en sistema nervioso central | 2 (8%) |
| Cirugía de nariz y senos paranasales | 2 (8%) |
| Cirugía orbitaria | 1 (4%) |
| Traqueostomía | 1 (4%) |
| Cirugía tardía | 13 (52%) |
| Debridación quirúrgica | 11 (44%) |
| Gastrostomía | 4 (16%) |
| Cirugía orbitaria | 4 (16%) |
| Maxilectomías | 3 (12%) |
| Cirugía en sistema nervioso central | 3 (12%) |
| Exanteración ocular | 2 (8%) |
| Cirugía de nariz y senos paranasales | 2 (8%) |
Los datos se presentan como n (%).
Las complicaciones médicas se dividieron según la temporalidad en presentes al momento del ingreso, tempranas (≤ 1 semana) y tardías (> 1 semana). Se presentaron complicaciones médicas al ingreso en los 25 casos (100%), tempranas en 17 (68%) y tardías en 21 (84%).
El tipo más frecuente de complicación médica al ingreso fue la infección de tejidos blandos en 21 (84%) pacientes, seguida de parálisis facial (52%) e hiperglucemia (glucosa en ayuno > 126 mg/dl) (44%), teniendo alta prevalencia las complicaciones venosas y arteriales, en el 40% y el 28%, respectivamente, destacando el evento vascular cerebral y la trombosis del seno cavernoso.
El tipo más frecuente de complicación médica temprana fue la sepsis (32%), seguida de necesidad de ventilación mecánica avanzada (24%), trastornos de la deglución (24%) y dolor (16%).
El tipo más frecuente de complicación médica tardía también fue la sepsis (52%), seguida de trastornos de la deglucion (36%), infección asociada a angioacceso (32%), dolor (32%), sangrado (28%), infección de tejidos blandos (24%) y ventilación mecánica (20%) (Tabla 3).
Tabla 3 Tipo de complicaciones médicas en los pacientes hospitalizados con mucormicosis (n = 25)
| Complicaciones médicas al ingreso n = 25 (100%) | Complicaciones médicas tempranas n = 25 (100%) | Complicaciones médicas tardías n = 25 (100%) | |
|---|---|---|---|
| Hiperglucemia | 11 (44%) | 0 (0%) | 2 (8%) |
| Cetoacidosis | 3 (12%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Dolor | 0 (0%) | 4 (16%) | 8 (32%) |
| Hipertensión intracraneal | 1 (4%) | 1 (4%) | 2 (8%) |
| Endoftalmitis | 2 (8%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Amaurosis | 11 (44%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Parálisis facial | 13 (52%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Alteraciones cognitivas y sensoriales | 0 (0%) | 3 (12%) | 5 (20%) |
| Alteraciones de pares craneales | 13 (52%) | 2 (8%) | 0 (0%) |
| Complicaciones arteriales | 7 (28%) | 1 (4%) | 2 (8%) |
| Evento vascular cerebral | 3 (12%) | 1 (4%) | 2 (8%) |
| Complicaciones venosas | 10 (40%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Trombosis de seno cavernoso | 9 (36%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Trastornos de la deglución | 2 (8%) | 6 (24%) | 9 (36%) |
| Hipoglucemia | 0 (0%) | 2 (8%) | 5 (20%) |
| Ventilación mecánica avanzada | 0 (0%) | 6 (24%) | 6 (24%) |
| Falla a la extubación | 0 (0%) | 2 (8%) | 3 (12%) |
| Infección de tejidos blandos | 21 (84%) | 1 (4%) | 7 (28%) |
| Celulitis orbitaria | 12 (48%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Absceso cerebral | 4 (16%) | 1 (4%) | 2 (8%) |
| Neumonía | 1 (4%) | 2 (8%) | 3 (12%) |
| Sepsis | 0 (0%) | 8 (32%) | 13 (52%) |
| Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda | 1 (4%) | 3 (12%) | 2 (8%) |
| Choque séptico | 0 (0%) | 1 (4%) | 8 (32%) |
| Falla multiorgánica | 0 (0%) | 2 (8%) | 4 (16%) |
| Descontrol hipertensivo | 1 (4%) | 2 (8%) | 2 (8%) |
| Sangrado | 2 (8%) | 0 (0%) | 7 (28%) |
| Diarrea nosocomial | 0 (0%) | 1 (4%) | 2 (8%) |
| Infección de vías urinarias | 0 (0%) | 0 (0%) | 2 (8%) |
| Infección de angioacceso | 0 (0%) | 0 (0%) | 8 (32%) |
| Infección de herida quirúrgica | 0 (0%) | 0 (0%) | 3 (12%) |
| Gastrostomía disfuncional | 0 (0%) | 0 (0%) | 2 (8%) |
| Anafilaxia | 0 (0%) | 0 (0%) | 1 (4%) |
Los datos se presentan como n (%).
El tratamiento antifúngico se utilizó en los 25 (100%) pacientes y el esquema más utilizado consistió en anfotericina B desoxicolato en los 25 (100%), seguido de caspofungina en 15 (60%) y la combinación de ambos en 15 (60%).
Los efectos adversos más frecuentes con el uso de anfotericina B sola fueron hipopotasemia en 20 (80%), hipomagnesemia en 18 (72%) y lesión renal aguda en 15 (60%) de los casos. Con el uso combinado de anfotericina B desoxicolato y caspofungina se presentó hipopotasemia en 13 (86.7%), hipomagnesemia en 11 (73.3%) y lesión renal aguda en 9 (60%) de los casos (Tabla 4).
Tabla 4 Efectos adversos asociados a los antifúngicos en los pacientes hospitalizados con mucormicosis (n = 25)
| Complicaciones con anfotericina B desoxicolato n = 25 (100%) | Complicaciones con anfotericina B desoxicolato + caspofungina n = 15 (100%) | |
|---|---|---|
| Hipopotasemia | 20 (80%) | 13 (86.7%) |
| Hipomagnesemia | 18 (72%) | 11 (73.3%) |
| Hipofosfatemia | 3 (12%) | 2 (13.3%) |
| Lesión renal aguda | 15 (60%) | 9 (60%) |
| Anafilaxia | 1 (4%) | 1 (6.6%) |
| Poliuria | 1 (4%) | 1 (6.6%) |
Los datos se presentan como n (%).
Si se presentaban efectos adversos no se suspendía el uso de antifúngicos; en todos los pacientes se optó por la reposición intravenosa de los electrolitos correspondientes y en caso de lesión renal aguda se aumentó el aporte de soluciones intravenosas y se disminuyó la dosis del fármaco.
Discusión
Las complicaciones de los pacientes con mucormicosis son graves y pueden ser consecuencia de la infección directa, de su diseminación o del tratamiento intensivo que suelen requerir.13
Las complicaciones locales surgen principalmente por la invasión de los tejidos adyacentes, como proptosis, ceguera, meningitis, infarto cerebral o sobreinfección. Las complicaciones sistémicas se pueden deber a la diseminación hematógena del hongo, causando trombosis vascular.14 Esto se semeja mucho con lo encontrado en nuestra serie, ya que la principal complicación médica al ingreso fue la infección de tejidos blandos y se observó una alta prevalencia de complicaciones venosas y arteriales. Tardía y tempranamente, la principal complicación fue la sepsis, principalmente por sobreinfección bacteriana.
El desbridamiento quirúrgico es fundamental en el tratamiento de esta enfermedad y se ha desmotrado que mejora la supervivencia.1 En la serie de Lanternier et al.15 se realizó en el 59% de los pacientes, mientras que en nuestra serie el desbridamiento quirúrgico fue la cirugía mayormente realizada al ingreso (76%), temprana (20%) y tardía (44%).
En nuestros pacientes se presentaron pocas complicaciones quirúrgicas, las cuales fueron principalmente por sangrado transoperatorio.
En la guía de la European Confederation of Medical Micology (ECMM), en colaboración con el Mycoses Study Group Education and Research Consortium (MSG ERC),16 se menciona que el tratamiento de primera línea es con dosis altas de anfotericina B liposomal, y no se recomienda la anfotericina B desoxicolato debido a su toxicidad. Sin embargo, en nuestra serie se utilizó en todos los casos anfotericina B desoxicolato, esto por el alto coste de las formas lipídicas y liposomal en nuestro medio.
Con respecto a la terapia antimicótica combinada, no existen datos convincentes que la respalden.10 En nuestra serie se utilizó la combinación de anfotericina B desoxicolato y caspofungina en 15 (60%) casos. Kyvernitakis et al.17 evaluaron la terapia antimicótica combinada en pacientes con mucormicosis y neoplasias hematológicas, de los cuales en el 56% se utilizó terapia antimicótica combinada inicial, siendo en el 46% la combinación de anfotericina B liposomal y equinocandina, y no encontraron diferencias en la mortalidad a las 6 semanas en comparación con el grupo que recibió monoterapia.
Es bien conocido que la anfotericina B, y principalmente la forma desoxicolato, se asocia con lesión renal aguda. Bates et al.18 encontraron una incidencia del 27%, mientras que en nuestra serie se desarrolló en el 60% de los casos, esto probablemente asociado a otros factores exacerbantes, como la terapia antimicótica combinada, el uso de antibióticos nefrotóxicos y la sepsis, entre otros.
Durante la terapia con anfotericina B se ha estimado una incidencia de hipopotasemia e hipomagnesemia de hasta un 70-90%,19 lo cual coincide con la observada en nuestra serie.
Una de las principales fortalezas de este estudio es que se realizó en un centro de referencia nacional, donde se realiza un manejo multidisciplinario de esta enfermedad. Además, la subdivisión según su temporalidad de las complicaciones médicas y quirúrgicas ayuda a una mejor comprensión de las mismas.
Una debilidad de este estudio es el pequeño número de la muestra, y por ende se requieren otros estudios con mayor número de pacientes para poder realizar asociaciones.
Conclusiones
Las complicaciones de los pacientes con mucormicosis se deben a la infección directa o al tratamiento intensivo que requieren, o a ambos. La principal complicación médica al ingreso fue la infección de tejidos blandos y posteriormente la sepsis temprana y tardía, principalmente por sobreinfección bacteriana. La principal cirugía realizada es el desbridamiento quirúrgico. En nuestro medio se sigue utilizando anfotericina B desoxicolato debido al alto coste de las formas lipídicas y liposomal, lo que conlleva una alta prevalencia de lesión renal aguda y alteraciones hidroelectrolíticas.
