Actualmente, el trasplante de corazón es el estándar de oro en el tratamiento de la falla cardíaca terminal refractaria a otras opciones terapéuticas. La mejoría en la calidad de vida y en la supervivencia a mediano y largo plazo de los pacientes trasplantados sustenta lo anterior.¹ Sin embargo, la vasculopatía del injerto es la principal causa de muerte en estos pacientes después del año de trasplante. Esta entidad se asocia a fenómenos inmunológicos relacionados con el rechazo como la activación e infiltración de células mononucleares (células T y macrófagos) en la pared vascular, la activación de células endoteliales y el infiltrado inflamatorio en la adventicia; este último puede ser incrementado por los inhibidores de la calcineurina, actualmente parte de los esquemas de inmunosupresión utilizados. La vasculopatía del injerto se considera un indicador de rechazo crónico, aunque, por otro lado, no se descarta la preexistencia de lesiones coronarias en el corazón trasplantado que pudieron pasar desapercibidas al momento de la donación.²-⁴

En otros países, las lesiones coronarias en el trasplante de corazón tienen una baja prevalencia al compararlas con las lesiones producidas por la arterioesclerosis: 0.05 % del total de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Sin embargo, tienden a ser más difusas, derivadas de proliferación de la íntima con afección adicional a la microcirculación, además de cursar inicialmente asintomáticas por la denervación del corazón, por lo que la detección se realiza mediante evaluación de la función ventricular y coronariografía como parte del protocolo de seguimiento de los pacientes, aceptado por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón.⁶ La decisión de tratarlas ha llegado a ser controversial, pues en tanto que para algunos autores la vigilancia con coronariografía periódica es la mejor práctica, otros grupos han observado mejor supervivencia en los pacientes con tratamiento de la vasculopatía del injerto, sobre todo cuando las lesiones más importantes están localizadas en vasos principales.³-⁷

A diferencia de los pacientes con lesiones coronarias por ateroesclerosis, los pacientes con vasculopatía del injerto difieren en que son más jóvenes, con menor frecuencia de obesidad y diabetes, pero con mayor prevalencia de daño renal e, incluso, hepático.³,⁷

Las posibilidades terapéuticas para la vasculopatía del injerto van desde el ajuste en el tratamiento médico con seguimiento periódico, hasta el retrasplante de corazón, pasando por el ICP y la cirugía de revascularización miocárdica. La conducta expectante resulta ser la que menor beneficio ha demostrado comparada con otras posibilidades. En cambio, el ICP ha sido la mejor opción, ante la poca disponibilidad de donantes para un eventual retrasplante de corazón.³,⁴

Es muy poco común que el paciente trasplantado presente el cuadro característico de angina por isquemia miocárdica debido a denervación del corazón trasplantado. En cambio, habitualmente presenta falla cardíaca, arritmias e, incluso, muerte súbita, por lo que es relevante la detección oportuna.⁴,⁶ Previo al uso de estatinas en el tratamiento, una lesión proximal > 40 % tenía un valor predictivo de mortalidad > 50 % a dos años.⁶

Las lesiones coinciden en localización con las ocasionadas por la ateroesclerosis y la mejor opción terapéutica es la colocación de una prótesis endovascular medicada, ya que la tasa de reestenosis es menor y se reduce la proliferación de la íntima dentro de la misma si se compara con la prótesis convencional. Lo anterior es relevante, ya que si bien el ICP es el tratamiento más viable, la menor incidencia de reestenosis puede tener impacto en la supervivencia.²-⁴

En México, los dos programas de trasplante de corazón con mayor antigüedad llevan poco más de 35 años de actividad, y uno de ellos tiene una productividad que abarca 30 % del total de los trasplantes realizados en el país desde 1988.¹ Se sabe que en ambos se han detectado cinco y seis casos, respectivamente, de vasculopatía del injerto que han requerido tratamiento con ICP y colocación exitosa de endroprótesis vasculares medicadas. Con esta opción han mejorado la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, tal como se ha demostrado en otros centros del mundo. Solo uno de los pacientes con rechazo crónico manifestado como vasculopatía del injerto tuvo la necesidad de ser sometido a retrasplante de corazón.⁸

Ante este escenario y conforme se incremente la cantidad de pacientes trasplantados de corazón en seguimiento de mediano y largo plazo, será necesario valorar el riesgo-beneficio en el mediano plazo del uso de los inhibidores de la calcineurina en los esquemas de inmunosupresión, ante su posible participación en el proceso inflamatorio vascular.⁵ De acuerdo con los lineamientos internacionales,⁶ es necesario considerar la realización de coronariografía de seguimiento con mayor frecuencia, para detectar oportunamente la vasculopatía del corazón trasplantado y tratarla con ICP y colocación de endoprótesis vasculares medicadas, recursos que se encuentran disponibles en México desde hace varios años para la atención de la cardiopatía isquémica, en la cual la realización oportuna de ICP ha demostrado un enorme beneficio.