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Introducción
La reparación percutánea borde a borde (RPBB) es un tratamiento innovador para pacientes con regurgitación mitral grave que no son candidatos para cirugía tradicional de la válvula mitral. La RPBB se basa esencialmente en la técnica de Alfieri, que emplea una o varias suturas para lograr la coaptación de las valvas de la válvula mitral, eliminando así la regurgitación mitral, normalmente acompañada de un anillo protésico para la anuloplastia mitral.1 En este contexto, es inevitable que la RPBB reduzca el área de la válvula mitral (AVM), lo cual resulta en aumento del gradiente de la válvula mitral (GVM). Estos factores pueden potencialmente comprometer la efectividad y viabilidad de la RPBB. De hecho, los efectos a largo plazo que tiene un mayor GVM posterior a la intervención sobre las tasas de mortalidad y morbilidad aún son objeto de debate e investigación.
Consideraciones basales sobre la fisiopatología de la estenosis mitral
El AVM normal es de 4.0 a 5.0 cm². La estenosis mitral se clasifica según su gravedad (Tabla 1).2 Los síntomas suelen manifestarse cuando el AVM es < 1.5 cm², especialmente en condiciones que incrementan la frecuencia cardíaca o el flujo transmitral, tales como el ejercicio físico, la fibrilación auricular, el embarazo o la infección.3 Cuando el AVM se reduce a 1 cm², se necesita un gradiente medio de 20 mm Hg a través de la válvula mitral estenótica para mantener el gasto cardíaco normal en reposo.4 Como respuesta, las arteriolas pulmonares pueden contraerse, sufrir hiperplasia de la íntima y experimentar hipertrofia de la media, lo cual suele acarrear hipertensión arterial pulmonar. Una vez que el paciente cursa con síntomas graves, el pronóstico es especialmente malo, con tasas de supervivencia a 10 años entre 0 y 15 %. Además, el desarrollo de hipertensión pulmonar grave se asocia a una esperanza de vida menor, con una media en la esperanza de vida < 3 años.3 La presión sistólica de la arteria pulmonar ≥ 60 mm Hg indica hipertensión pulmonar grave, que incrementa significativamente el riesgo de la cirugía de la válvula mitral y ante la cual se requiere una consideración cuidadosa.5,6
Tabla 1 Gravedad de la estenosis mitral
| Grado | AVM (cm2) | GVM (mm Hg) | PSAP (mm Hg) | THP (ms) |
|---|---|---|---|---|
| Leve | > 2.5 | < 5 | < 30 | < 100 |
| Moderada | 2.5-1.6 | 5-9 | 30-49 | 100-149 |
| Grave | > 1.5 | ≥ 10 | ≥ 50 | ≥ 150 |
AVM: área de la válvula mitral; GVM: gradiente de la válvula mitral; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; THP: tiempo de hemipresión.
Valores según Pandian, et al.1
Umbrales de corte para un GVM elevado tras RPBB
A pesar de las limitaciones inherentes a cada método al cuantificar el AVM, se acepta ampliamente que ≤ 1 cm² corresponde a un GVM ≥ 5 mm Hg.7 Con base en esto, se han propuesto varios umbrales para indicar un GVM elevado tras el RPBB. Como regla general, los valores de GVM ≤ 4 mm Hg se consideran aceptables e indicativos de estenosis mitral mínima. Por el contrario, un valor de GVM > 5 mm Hg suele aceptarse como un umbral diagnóstico para estenosis mitral moderada, lo cual indica un deterioro sustancial de la válvula mitral. El Mitral Valve Academic Research Consortium considera estenosis mitral significativa pos-RPBB ante AVM < 1.5 cm² o GVM ≥ 5 mm Hg.8
¿Cuándo está indicada la intervención en estenosis mitral?
La intervención está indicada cuando la estenosis mitral se considera moderada, es decir, cuando el AVM es ≤ 1.5 cm² y el GVM es ≥ 5 mm Hg, además de síntomas asociados a la estenosis mitral.7 Este principio se aplica tanto a las intervenciones percutáneas como a las quirúrgicas. Es importante señalar que Neuss et al. encontraron una equivalencia directa entre el valor de corte del GVM de 5 mm Hg identificado mediante un método invasivo y 4.4 mm Hg en estudio ecocardiográfico.9
Incidencia de estenosis mitral significativa pos-RPBB
Asumiendo un umbral ≥ 4.4 mm Hg mediante ecocardiografía para definir la estenosis mitral moderada, la prevalencia de estenosis mitral pos-RPBB oscila entre 12 y 38 % en las series publicadas.10,11 Se debe mencionar el registro STS/ACC/TVT que reportó que 26.4 % de los pacientes desarrolló estenosis mitral significativa con un GVM > 5 mm Hg dentro del primer mes pos-RPBB,12 cifra no insignificante, lo cual sugiere que más de la cuarta parte de las RPBB podría requerir reintervención en la válvula mitral debido al impacto adverso de la estenosis mitral en los resultados. Sin embargo, las tasas de reoperación para RPBB fallidas son bajas y menos de 5 % de los pacientes precisa reintervención en el seguimiento de 4.5 meses.13 A su vez, 14.5 % de las reoperaciones fue atribuible a la estenosis mitral.14
GVM elevado es predictor de peores resultados pos-RPBB
El impacto de un GVM elevado pos-RPBB en el resultado final sigue siendo un tema de intenso debate. La evidencia publicada hasta la fecha no es concluyente en absoluto. En una cohorte de 254 pacientes que se sometieron a RPBB por regurgitación mitral, el GVM > 4.4 mm Hg fue un predictor de resultados clínicos adversos en pacientes con regurgitación mitral degenerativa (RMD), no así en aquellos con regurgitación mitral funcional (RMF). Sobre todo, un GVM elevado > 4.4 mm Hg pos-RPBB se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa, reintervención, hospitalización por regurgitación cardíaca e implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda en pacientes con RMD (cociente de riesgo [HR, hazard ratio] = 1.28, IC 95 % = 1.05-1.56, p = 0.02), al tiempo que no se encontró una asociación significativa en pacientes con RMF (HR = 0.80, IC 95 % = 0.65-0.99, p = 0.04).15
En 713 pacientes que se sometieron a RPBB, el GVM elevado ≥ 5 mm Hg fue un predictor independiente de muerte por cualquier causa y hospitalización por regurgitación cardíaca en pacientes con RMD (HR = 1.59, IC 95 % = 1.03-2.45, p = 0.034), no así en aquellos con RMF (HR = 0.87, IC 95 % = 0.63-1.22, p = 0,43) tras un seguimiento de cinco años.16
En un análisis retrospectivo realizado por Oguz et al.,17 se estudiaron 243 pacientes que se sometieron a RPBB por RMD (63 %) o RMF (37 %), con un periodo de seguimiento medio de 516 días. Un GVM > 5 mm Hg se asoció a un incremento de la mortalidad por cualquier causa en comparación con gradientes normales (HR = 1.91, IC 95 % = 1.15-3.18, p = 0.016), con independencia de la RMD o RMF.17
Tras analizar una serie de 175 casos que se sometieron a RPBB (40 % con RMD, 42.5 % con RMF y 17.5 % de etiología mixta), se observó una asociación significativa entre un GVM intraoperatorio ≥ 4.5 mm Hg y la mortalidad a los 12 meses (HR = 2.33, IC 95 % = 1.11-4.88, p = 0.03). El análisis multivariado reveló que el GVM intraoperatorio ≥ 4.5 mm Hg fue el único predictor independiente de mortalidad (razón de momios = 1.70, IC 95 % = 0.95-3.05, p = 0.05).10
Se estudiaron 76 pacientes que se sometieron a RPBB (38 % con RMD y 51 % con RMF y 11 % de etiología mixta). La presencia de un GVM posoperatorio > 5 mm Hg se asoció a incrementos de 3.42 veces (HR = 3.42, IC 95 % = 1.08-10.87, p = 0.04) en el riesgo de mortalidad por cualquier causa a un año.18
En un estudio de 864 pacientes que se sometieron a RPBB por RMF, el análisis multivariado identificó el GVM residual ≥ 4 mm Hg (HR = 1.54, IC 95 % = 1.14-2.08, p = 0.005) como predictor independiente de eventos adversos tras dos años de seguimiento.11
Se revisó una cohorte de 260 pacientes que se sometieron a RPBB. Un GVM residual elevado > 5 mm Hg pos-RPBB fue un predictor significativo de resultados adversos tanto en el análisis univariado (HR = 2.1, IC 95 % = 1.3-3.4, p = 0.003) como en el multivariado (HR = 2.3, IC 95 % = 1.4-3.8, p = 0.002).9
En un metaanálisis de siete estudios observacionales en los que participaron 2730 pacientes, se pudo observar que un GVM elevado ≥ 5 mm Hg pos-RPBB en pacientes con RMD se asoció a un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por regurgitación cardíaca (HR = 1.37, IC 95 % = 1.03-1.84, p = 0.03). Además, un GVM elevado ≥ 5 mm Hg se asoció de manera independiente a la mortalidad por cualquier causa (HR = 1.38, IC 95 % = 1.08-1.76, p = 0.009) (Tabla 2).19
Tabla 2 Estudios que evalúan el resultado con un gradiente medio elevado de la válvula mitral
| Variable | Patzelt15 | Neuss9 | Halaby20 | Koell16 | Yoon22 | Cheng21 | Oguz17 | Öztürk10 | Hadjadl18 | De Felice11 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Valor de corte de GVM (mm Hg) | > 4.4 | > 4.4 | > 5 | ≥ 5 | 6 | ≥ 5 | > 5 | ≥ 4.5 | > 5 | ≥ 4 |
| Incidencia de GVM elevado (%) | 19 | 25 | 26 | 37 | 33 | 23.5 | 26 | 12 | 25 | 38.2 |
| Composición del objetivo primario | Muerte, reintervención, DAVI | Muerte, reintervención, DAVI, falla procedimental | Muerte, HIC | Muerte, HIC | Muerte, HIC | HIC | Muerte | Muerte | Muerte | Muerte, HIC |
| Seguimiento (años) | 2 | 2 | 2 | 5 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 |
| Etiología | RMD/RMF | RMF | RMF | RMD/RMF | RMD | RMD/RMF | RMD/RMF | RMD/RMF | RMD/RMF | RMF |
| Resultado | Malo/sin impacto | Malo | Sin impacto | Malo/sin impacto | Sin impacto | Sin impacto | Malo | Malo | Malo | Malo |
DAVI: implantación de dispositivo de asistencia ventricular izquierda; GVM: gradiente de la válvula mitral; HIC: hospitalización por insuficiencia cardíaca; RMD: regurgitación mitral degenerativa; RMF: regurgitación mitral funcional.
GVM medio elevado no influye en los resultados pos-RPBB en la RMF
No se encontró una asociación significativa entre un GVM elevado > 4.4 mm Hg pos-RPBB y la aparición del objetivo primario (muerte por cualquier causa, reintervención quirúrgica, hospitalización por regurgitación cardíaca e implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda) en pacientes con RMF: HR = 0.87, IC 95 % = 0.63-1.22, p = 0.43;16 HR = 0.80, IC 95 % = 0.65-0.99, p = 0.04.15
No se encontró una asociación significativa entre un GVM elevado ≥ 5 mm Hg pos-RPBB y un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por regurgitación cardíaca en pacientes con RMF (HR = 1.12, IC 95 % = 0.74-1.71).19
Entre los 250 pacientes con RMF, un GVM > 5 mm Hg pos-RPBB no influyó negativamente en la mortalidad por cualquier causa ni en la hospitalización por regurgitación cardíaca a los dos años de seguimiento (Tabla 2).20
GVM medio elevado no influye en los resultados pos-RPBB con independencia de su etiología
En un estudio prospectivo de 204 pacientes sometidos a RPBB se demostró que los pacientes con regurgitación mitral residual ≤ 2+ y un GVM elevado ≥ 5 mm Hg tuvieron un riesgo significativamente reducido de hospitalización por regurgitación cardíaca a un año versus aquellos con regurgitación mitral residual > 2+ (HR = 0.21, IC 95 % = 0.04-0.96, p = 0.044). Estos hallazgos sugieren que lograr una regurgitación mitral residual ≤ 2+ a expensas de un GVM más alto ≥ 5 mm Hg podría ser una estrategia viable para reducir el riesgo de hospitalización por regurgitación cardíaca en pacientes sometidos a RPBB.21
En 419 pacientes sometidos a RPBB, el GVM elevado no se asoció de forma independiente con resultados adversos tras la RPBB en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa primaria, como se demostró en el análisis univariado (HR = 1.36, IC 95 % = 0.93-1.99, p = 0.12) y multivariado (HR = 1.22, IC 95 % = 0.82-1.83, p = 0.33) (Tabla 2).22
Relación entre GVM medio y regurgitación mitral residual pos-RPBB y su impacto en el resultado final
Los pacientes con regurgitación mitral residual ≥ 2+ y GVM bajo ≤ 5 mm Hg presentaron un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por regurgitación cardíaca (HR = 1.50, IC 95 % = 1.10-2.03, p = 0.01) que aquellos con regurgitación mitral residual < 2+ y un GVM elevado ≥ 5 mm Hg.19 Lograr una regurgitación mitral residual ≤ 2+ con un GVM elevado ≥ 5 mm Hg redujo el riesgo de hospitalización por regurgitación cardíaca en 79 % (HR = 0.21, IC 95 % = 0.04-0.96, p = 0.044).21 Un GVM elevado por sí solo no parece ser un factor determinante de resultados adversos en la RMD, pero su presencia junto con una regurgitación mitral residual ≥ 2+ sí puede influir negativamente en los resultados clínicos.22 La combinación de un GVM < 5 mm Hg y regurgitación mitral residual ≥ 2+ presentó una mayor tasa de hospitalización por regurgitación cardíaca o mortalidad a los dos años versus un GVM ≥ 5 mm Hg y regurgitación mitral residual < 2+ (HR = 2.10, IC 95 % = 1.13-3.91, p = 0.017).20 Estos hallazgos sugieren que lograr una regurgitación mitral residual ≤ 2+ a costa de un GVM más alto ≥ 5 mm Hg podría ser una estrategia viable para reducir el riesgo de hospitalización por regurgitación cardíaca en pacientes sometidos a RPBB.
Experiencia quirúrgica en estenosis mitral tras reparación de la válvula mitral
La incidencia de estenosis mitral tras la reparación de la válvula mitral debe entenderse en el contexto de dos escenarios distintos. En primer lugar, la reparación de la válvula mitral en un contexto de RMD, donde la anuloplastia mitral no tiene como objetivo reducir el AVM. En segundo lugar, la anuloplastia restrictiva empleada en un contexto de RMF, que reduce deliberadamente el AVM y aumenta el GVM. No obstante, la estenosis mitral tras la reparación de la válvula mitral sigue estando poco documentada en la literatura, por lo que persiste incertidumbre sobre su impacto hemodinámico y clínico, así como sus implicaciones en los resultados de los pacientes.
La incidencia de estenosis mitral tras la reparación quirúrgica de la válvula mitral se ha descrito en 9 y 54 % de los pacientes, dependiendo de la etiología subyacente y la técnica quirúrgica empleada.23,24 En una serie de 263 pacientes que se sometieron a una reintervención de la válvula mitral tras reparación quirúrgica de la válvula mitral, 14.5 % de las reoperaciones fueron por estenosis mitral.25 El principio de la estenosis mitral funcional tras la reparación de la válvula mitral es análogo a la noción de un orificio valvular pequeño, caracterizado por el área del orificio efectivo indexado (iEOA), expresada en cm²/m² de superficie corporal. En consecuencia, en el caso de la válvula mitral, un iEOA ≤ 1.25 cm²/m² se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva recurrente y supervivencia reducida, como demostró Mesana.26 Además, la hipertensión pulmonar posoperatoria se asocia a un AVM pequeña y un GVM alto. En pacientes con AVM posoperatoria más reducida, representada por un desajuste prótesis-paciente (iEOA ≤ 1.25 cm²/m²), la supervivencia fue peor que en pacientes con AVM normal a uno, tres, cinco y 10 años: 91, 85, 78 y 65 % versus 95, 90, 86 y 75 %, respectivamente (p < 0.05).27
Estenosis mitral posoperatoria en la RMD
En un ensayo controlado aleatorizado que incluyó a 104 pacientes que se sometieron a reparación quirúrgica de la válvula mitral por RMD, Chan et al.28 encontraron que el GVM en reposo en el seguimiento de 12 meses fue de 3.2 ± 1.9 mm Hg con posterior resección de las valvas, y de 3.1 ± 1.1 mm Hg preservando las mismas con neocuerdas artificiales.
Chan et al.29 demostraron que los pacientes con un GVM > 3 mm Hg tras reparación de la válvula mitral tuvieron un impacto negativo en la capacidad máxima de ejercicio (p = 0.003) en los análisis de regresión multivariados. En este mismo estudio se observó que pacientes con un GVM > 3 mm Hg tras reparación de la válvula mitral presentaron presiones arteriales pulmonares sistémicas más elevadas en reposo y en máximo ejercicio, las cuales se asociaron a peores resultados.
Una cohorte de 792 pacientes se sometió a reparación de la válvula mitral por insuficiencia mitral degenerativa, con un seguimiento de 11.6 ± 5.8 años. Un GVM elevado se definió como > 5 mm Hg y se observó en 24 % de los pacientes. Tras 20 años de seguimiento (media de 11.6 ± 5.8 años), el grupo con GVM > 5 mm Hg mostró tasas menores de ausencia de fibrilación auricular de nueva aparición (73.0 ± 5.6 % versus 93.2 ± 2.3 %, p = 0.003), supervivencia global (72.1 ± 4.6 % versus 85.6 ± 4.3 %, p = 0.010) y reintervención de la válvula mitral (82.8 ± 4.1 % versus 92.5 ± 4.2 %, p = 0.019) que el grupo con GVM ≤ 5 mm Hg.30
Entre los 602 pacientes que se sometieron a reparación mitral por RMD, 51 (8.5 %) presentaron un GVM > 5 mm Hg, lo cual condujo a una presión arterial pulmonar sistémica elevada en reposo, empeoramiento del grado de regurgitación tricuspídea residual y fibrilación auricular de nueva aparición.31 A su vez, Kainuma et al. encontraron que una presión arterial pulmonar sistémica posoperatoria > 40 mm Hg se asoció fuertemente a eventos cardíacos adversos tras cirugía de la válvula mitral, tanto en el análisis univariado (HR = 5.2, IC 95 % = 2.6-10, p < 0 001) como multivariado (HR = 4.6, IC 95 % = 2.3-9.3, p < 0.001).32
Estenosis mitral posoperatoria en la RMF
En un estudio retrospectivo de 24 pacientes que se sometieron a anuloplastia restrictiva por RMF, Magne et al. observaron que el GVM pasó de 1.5 ± 0.2 mm Hg a 6 ± 2 mm Hg (p < 0.001), lo cual fue consistente con un incremento de la presión arterial pulmonar sistémica de 31 ± 11 mm Hg a 42 ± 13 mm Hg (p = 0.008). La estenosis mitral tras la anuloplastia restrictiva se asoció a una mayor presión arterial pulmonar sistémica, así como a una menor capacidad funcional.33
Una cohorte de 40 pacientes con RMF fue tratada mediante anuloplastia restrictiva de la válvula mitral. Las valoraciones de seguimiento, realizadas en un período de 25.9 ± 15.5 meses, revelaron un GVM en reposo de 3.3 ± 1.2 mm Hg, que subió hasta 7.8 ± 4 mm Hg en ejercicio.34
En contraposición, en una serie de 26 casos de injerto de derivación de la arteria coronaria y anuloplastia restrictiva de la válvula mitral, Bertrand et al. no encontraron impacto adverso en la supervivencia con un valor de corte de GVM ≥ 5 mm Hg en un seguimiento de 28 ± 15 meses (p = 0.92).24
Finalmente, los pioneros de la técnica quirúrgica de RPBB como Alfieri no citan explícitamente el GVM, sino que se refieren al AVM. Recomiendan dejar un AVM total de al menos 2.5 cm² después de realizar la técnica para evitar estenosis mitral significativa.35,36
Conclusiones
Aunque existe cierta evidencia que avala alcanzar niveles de regurgitación mitral residual ≤ 2+ a costa de un GVM más alto ≥ 5 mm Hg como estrategia viable, especialmente en pacientes con RMF sometidos a RPBB, la evidencia actual no basta para extraer conclusiones definitivas.
El Mitral Valve Academic Research Consortium considera que el éxito pos-RPBB consiste en reducir la regurgitación mitral a niveles óptimos o aceptables, caracterizada por un AVM ≥ 1.5 cm², un GVM < 5 mm Hg y una regurgitación mitral residual ≤ 2+, para evitar así la estenosis mitral significativa.8 No obstante, Utsunomiya et al. encontraron que pos-RPBB, 40 % de los casos se clasificaron de manera discordante en la evaluación, ya que si bien tenían una AVM reducida < 2.0 cm² el GVM era normal (< 5 mm Hg). Además, una AVM posoperatoria ≤ 1.94 cm² resultó ser un predictor independiente de mortalidad por cualquier causa y de hospitalización por regurgitación cardíaca pos-RPBB (HR = 4.28, IC 95 % = 1.56-11.7, p = 0.005).37
En este sentido, para resultados óptimos pos-RPBB se debe procurar una regurgitación mitral residual ≤ 1+, un AVM > 2.0 cm², un GVM < 5 mm Hg y un tiempo de hemipresión < 100 milisegundos tras la intervención, independientemente de la etiología de la regurgitación mitral.
Desafortunadamente, debido a la naturaleza de la intervención y la implicación de ambas valvas mitrales, el único tratamiento efectivo para los pacientes con estenosis mitral significativa y sintomática pos-RPBB es la intervención quirúrgica, que casi invariablemente implica el reemplazo de la válvula mitral. De hecho, datos de publicaciones previas revelaron que entre 90 y 98 % de los pacientes reintervenidos por una intervención RPBB fallida finalmente requirieron reemplazo de la válvula mitral.13,14,38,39
Los conocimientos adquiridos tras décadas de experiencia quirúrgica con estenosis mitral han mejorado significativamente la comprensión de las posibles consecuencias de un GVM elevado pos-RPBB. Sin embargo, la información recopilada aquí subraya la necesidad de obtener más detalles y perspectivas adicionales, lo que permitirá tomar decisiones previsibles que consideren las implicaciones a largo plazo de los abordajes elegidos.
