Introducción

La pandemia causada por el nuevo tipo de coronavirus SARS-CoV-2 y la propagación mundial de los síntomas respiratorios agudos graves y su neumonía asociada, denominada COVID-19, han derivado en una tasa de complicaciones pulmonares posoperatorias de 51.2 %;¹ 44.4 % de los pacientes requiere apoyo en unidad de cuidados intensivos y la mortalidad reportada es de 38 %.²

Los pacientes oncológicos son un grupo vulnerable a infección por SARS-COV-2: su riesgo de presentar infección grave es 3.6 veces mayor³-⁶ y la tasa de letalidad es del doble de la población en general no oncológica (5.6 % versus 2.3 %).⁷

La tasa de complicaciones posoperatorias en pacientes COVID es mayor, incluso si se encuentran asintomáticos, por lo que es menester identificarlos para evitar riesgos. Para ello se han creado diversos protocolos para el tamizaje prequirúrgico durante la pandemia de COVID-19, para implementar un abordaje diagnóstico oportuno y certero.⁸-¹²

Normalmente, los pacientes con COVID-19 grave presentan síntomas inespecíficos como fiebre, tos y disnea; sin embargo, hay otros que pueden no manifestar síntomas y permanecer de esa forma.¹³,¹⁴ Esos pacientes pueden ser altamente contagiosos, por lo que se ha planteado que el cribado diagnóstico para COVID-19 en pacientes candidatos a un procedimiento terapéutico debe incluir hisopado nasofaríngeo con determinación de transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR); sin embargo, los resultados pueden no tenerse en forma inmediata o bien no disponerse de la prueba.

La tomografía axial computarizada (TAC) simple de tórax es fácil de realizar y puede ayudar al diagnóstico rápido; no obstante, los resultados han sido heterogéneos y la sensibilidad reportada es de 68 a 98 %, con especificidad de 25 a 53 %.¹⁵-¹⁹

En nuestro medio, durante la pandemia mundial por COVID-19, sobre todo en el primer año, con base en las recomendaciones internacionales y ante la falta rutinaria de pruebas PCR, efectuamos la pesquisa de infección de SARS-CoV-2 únicamente con TAC simple de tórax en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía cervicofacial, 24 horas antes de la hora programada de la cirugía. El objetivo del presente estudio fue evaluar los resultados obtenidos con ese recurso diagnóstico y conocer si es suficiente como método de pesquisa.

Métodos

Entre el 7 de mayo de 2020 y el 7 de enero de 2021, todos los pacientes adultos programados para cirugía oncológica de cabeza y cuello en nuestra institución se sometieron a un cribado preoperatorio de COVID-19 mediante TAC de tórax simple, 24 horas antes de la hora programada para su cirugía.

Antes del ingreso, a los pacientes se les aplicó un cuestionario rápido de síntomas generales para COVID-19. Quienes no se sometieron a la TAC de cribado fueron excluidos del análisis. Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y analítico.

Las características basales, los hallazgos de la TAC según lo informado por el radiólogo y los resultados perioperatorios se extrajeron de los expedientes electrónicos.

En todas las TAC realizadas se utilizó un formato de informe estandarizado, basado en la puntuación CO-RADS, creada por la Sociedad Radiológica Alemana,²⁰ que categoriza cada exploración en cinco grados:

La puntuación CO-RADS se basa en la conformidad de los hallazgos de la exploración con los hallazgos radiológicos típicos observados en COVID-19. A los pacientes con CO-RADS 3, 4 y 5 se les suspendió la cirugía y se les realizó prueba RT-PCR por hisopado nasofaríngeo para determinación de SARS-CoV-2. Con base en el resultado de esta prueba y una nueva TAC después de cuarentena, se decidió la reprogramación quirúrgica. Los pacientes reprogramados debían contar con al menos una prueba RT-PCR negativa y nueva TAC de tórax CO-RADS 1 o 2.

Se determinó la proporción de pacientes con una prueba de RT-PCR positiva, la aparición de síntomas relacionados con COVID-19 posterior a la TAC, así como el lapso para realizar una nueva TAC y la resolución quirúrgica del tumor primario. En el análisis estadístico, las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar o mediana. Se determinaron hallazgos verdaderos positivos (VP) si se apreciaron imágenes que sugirieran COVID-19 en la TAC y el resultado de la RT-PCR fue positivo. Se calificó como hallazgos falsos positivos (FP) si en la TAC había datos de COVID-19 y la RT-PCR era negativa.

Resultados

Durante el periodo de estudio se incluyeron 322 pacientes candidatos a cirugía electiva del área cervicofacial; a todos se les realizo TAC preoperatoria, 287 (89.13 %) fueron normales.

En 35 pacientes (10.87 %), la TAC fue positiva para datos sospechosos de COVID-19 (CO-RADS 3 o mayor); las características generales de estos pacientes se muestran en la Tabla 1, entre ellas el mayor porcentaje de hombres y la hipertensión arterial como comorbilidad asociada más frecuente.

El cáncer de piel no melanoma del área de cabeza y cuello fue el padecimiento oncológico mas frecuente seguido del cáncer de tiroides y el melanoma.

En 21 pacientes, la TAC fue CO-RADS 4 o 5 y en 14, CO-RADS 3. En 30 pacientes se tuvo acceso a la prueba de hisopado nasofaríngeo en los siguientes siete días después de la TAC, 28 tuvieron prueba negativa (falsos positivos) y dos, positiva (verdaderos positivos) a SARS-CoV-2.

Un diagrama de flujo del estudio se muestra en la Figura 1. Todos los pacientes estaban asintomáticos al momento de la TAC y ninguno desarrolló síntomas en el periodo de seguimiento.

Figura 1 Diagrama de resultados de TAC y RT-PCR en pacientes con sospecha de COVID-19. 

Para la reprogramación quirúrgica se tomó una nueva TAC de tórax a 30 pacientes, con un tiempo promedio de 30.1 ± 17.2 días; la condición para autorizar la cirugía fue tener una puntación 1 o 2 de CO-RADS, así como haber sido negativo en el prueba de RT-PCR. Todos los pacientes permanecieron asintomáticos, incluso hasta el momento de la reprogramación de la cirugía.

Los dos casos con RT-PCR positivo no desarrollaron síntomas y tuvieron una nueva TAC negativa para la enfermedad y un nueva prueba RT-PCR negativa, por lo que finalmente se realizó la cirugía. La Figura 2 muestra la evolución de uno de los casos.

Figura 2 TAC preoperatoria de mujer de 33 años asintomática con cáncer de tiroides. A: hallazgos de imagen evaluados como CO-RADS-5 en junio de 2020. B: hallazgos de imagen evaluados como CO-RADS-1, 42 días después. 

En dos pacientes se documentó progresión de la enfermedad con irresecabilidad del tumor, por lo que se les ofreció radioterapia; los restantes 28 pacientes se sometieron a cirugía, sin complicaciones respiratorias posteriores, incluso aquellos con antecedente de prueba RT-PCR positiva.

Discusión

Debido al potencial aerozolizante de la cirugía cervicofacial, diversas guías han recomendado que debe suspenderse y limitarse a los casos urgentes.²⁰,²¹ Para evitar el retraso en el tratamiento oncológico se ha propuesto que el tamizaje de los casos asintomáticos y positivos a SARS-CoV-2 sea efectuado con RT-PCR y TAC pulmonar 24 horas antes de la cirugía.²²

La TAC pulmonar ha sido sugerida como un método rápido, eficaz y seguro que permite identificar cambios tempranos por infección de SARS-CoV-2, aun en pacientes asintomáticos, con lo que se evitan procedimientos de riesgo, sin necesidad de esperar varios días el resultado de la PCR. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad son cuestionadas, porque se ha reportado un número elevado de casos falsos positivos, sobre todo durante la pandemia. Por otro lado, el diagnóstico definitivo de infección por SARS-CoV-2 se lleva a cabo con la RT-PCR por hisopado nasofaríngeo. Se cree que es muy específico, pero se ha informado que su sensibilidad es baja, de 60 a 70 %.⁸,⁹ Los falsos negativos presentan serios problemas clínicos y pueden ser necesarias varias pruebas negativas en un solo caso para tener confianza en la exclusión de la enfermedad.

La evaluación clínica con pruebas de hisopado e imagen probablemente sea la mejor forma de pesquisa preoperatoria; la evidencia emergente sugiere que la sola TAC de tórax preoperatoria no contribuye a la detección de COVID-19 en los sujetos asintomáticos, aislados y probados, por lo que no se recomienda para el cribado en cirugía electiva de cáncer.²³,²⁴

En la presente serie, los hallazgos tomográficos de la neumonía por COVID-19 fueron inespecíficos y similares a los de otras infecciones pulmonares, lo que se deduce por la evolución clínica de los pacientes en quienes se suspendió la cirugía. Los hallazgos tomográficos deben correlacionarse con la evaluación clínica y los datos de laboratorio; el diagnóstico se confirma con RT-PCR. La TAC pulmonar simple por sí sola no contribuye al diagnóstico de infección por COVID-19 en sujetos asintomáticos, por lo que no se recomienda para el cribado preoperatorio en cáncer de cabeza y cuello.

Conclusión

El uso aislado de TAC pulmonar simple como tamizaje preoperatorio para COVID-19 en pacientes con cáncer de cabeza y cuello es poco útil, por el alto índice de resultados falsos-positivos. La RT-PCR, en combinación con las evaluaciones clínica y tomográfica, es probablemente el mejor método de tamizaje preoperatorio, como ha sido reportado por otros autores.²⁵,²⁶