ECAs con una intervención de entrenamiento de fuerza aislado

La intervención más utilizada fue la aplicación de un protocolo de entrenamiento de la fuerza muscular mediante incrementos de la carga de trabajo o de trabajo de resistencia progresiva convencional.^10,13,21,32 En el estudio de Jørgensen et al.¹⁰ además de la aplicación de un trabajo de resistencia progresiva, se indicaba que éste era de alta intensidad; a su vez, Wens et al.⁸ compararon los efectos de un programa de alta intensidad aeróbico continuo frente a uno interválico. Otras intervenciones se basaron en entrenamientos de suspensión (TRX),²⁹ en la práctica de la marcha en tapiz rodante,³¹ o de hatha yoga.²¹ Todos los programas de trabajo de resistencia progresiva convencional ya mencionados contribuyeron a una mejora significativa de la fuerza,^10,13,21 de la capacidad motora,²¹ de la actividad neuromuscular,¹⁰ de la función de MMII¹³ y del equilibrio.^13,21 Mediante estos estudios se demostró que los programas de mejora de la fuerza convencionales producen mayores beneficios que un programa de yoga,²¹ así como el hecho de que los participantes continúen con su actividad habitual^10,21,29 y no sean sedentarios.^8,13,32 Los estudios sobre los programas de alta intensidad, analizaron sus efectos según parámetros metabólicos (estudio agudo y crónico del BDNF y S1P, tolerancia a la glucosa, insulina y GLUT4) y parámetros funcionales (fuerza, función y actividad neuromuscular de flexores y extensores de rodilla, tolerancia al ejercicio y composición corporal). Wens et al.³² observaron un aumento de la BDNF en el grupo de intervención en contraste con su disminución en el grupo sedentario, sin cambios en los parámetros funcionales de fuerza, tolerancia al ejercicio y composición corporal. Por otro lado, la intervención de resistencia progresiva de alta intensidad de Jørgensen et al.¹⁰ demostró mejoras funcionales en la actividad neuromuscular y fuerza de flexores y extensores de rodilla, sin cambios metabólicos de BDNF o S1P.

Los programas de entrenamiento de suspensión mejoraron la movilidad, la propiocepción del MI no dominante y la fuerza de extensión y reflejos rodilla en ambos MMII, comparados con aquellos participantes que continuaron con su actividad habitual.²⁹

El entrenamiento de la marcha mediante tapiz rodante³¹ resultó ser más beneficioso para la funcionalidad de la marcha, la economía al caminar y el equilibrio, comparado con un programa de entrenamiento convencional de la fuerza.

ECAs con una intervención combinada de entrenamiento de fuerza

Los protocolos de incremento de la fuerza combinados con ejercicio cardiovascular,²³ mejoran la concentración de mediadores inflamatorios y marcadores inmunorreguladores, pero no modifican los niveles de cortisol y DHEA. Los que se combinan con actividad física autoguiada¹¹ mejoran el rendimiento de la marcha y la función neuromuscular. La combinación del entrenamiento de fuerza resistencia progresivo con electroestimulación neuromuscular³⁰ aporta mayor beneficio en la fuerza de extensores de cadera y flexores de rodilla y en la funcionalidad de la marcha, en comparación con el entrenamiento de fuerza resistencia sin dicha estimulación.

Cuasiexperimentales con dos grupos de intervención Los estudios cuasiexperimentales presentan dos tipos de diseño, aquellos que cuentan con dos grupos de intervención y aquellos que solamente incluyen uno. Los que cuentan con dos grupos, asignaron a los participantes en función de su lugar de residencia, el grado de afectación según la escala expandida del estado de discapacidad (EDSS, por sus siglas en inglés), o según fueran sujetos sanos o con EM.

El estudio de Patrocinio de Oliveira et al.,⁹ que dividió a sus participantes según el lugar de residencia, aplicó un programa de fuerza excéntrica a un grupo y un programa de fuerza resistencia con aumento de las cargas al otro, obteniendo los mismos resultados tras las dos intervenciones.

El estudio que dividió a sus participantes según el nivel de afectación, en el primer grupo los más afectados, G1:EDSS 0-3, y en el segundo los menos afectos, G2: EDSS 3,5-5, aplicó un programa combinado de entrenamiento de la fuerza de alta intensidad junto con entrenamiento de la fuerza resistencia con peso, obteniendo una mejora del consumo MáxO2, de la potencia máx. tolerada, de la fuerza isocinética de cuádriceps e isquios y de la calidad de vida, sin diferencias entre los grupos.

El estudio de Heine et al.¹² aplicó un programa de entrenamiento de la fuerza combinado con una caminata en un grupo de sujetos sanos y en otro grupo de sujetos con EM. Tras el programa aumentó la distancia de la caminata, el empuje del tobillo y la velocidad en el MI menos afecto.

Cuasiexperimentales con un solo grupo de intervención Los 4 estudios que contaron con un solo grupo de intervención aplicaron fisioterapia intensiva centrada en la marcha y el equilibrio, así como la fuerza y la resistencia³⁴ y obtuvieron beneficios en la participación, la fatiga, la fuerza isométrica y concéntrica y la función neuromuscular. De modo análogo, fue empleado un programa de entrenamiento de la fuerza isotónico e isométrico de fortalecimiento de flexores plantares tobillo, abductores cadera y músculos tronco,²⁸ consiguiendo mejoras en la satisfacción, la adherencia, la fuerza en todos los músculos analizados y en la funcionalidad de la marcha. Los otros dos estudios aplicaron programas de alta intensidad. El estudio de Keytsman et al.³⁵ aplicó HICT (intervalos de alta intensidad en cicloergómetro con entrenamiento de fuerza) y observó mejor ritmo cardíaco en reposo, disminución de la concentración de la glucosa y mejor sensibilidad a insulina. Manca et al.²⁷ realizó un entrenamiento contralateral de los dorsiflexores de tobillo del lado menos afecto, y obtuvo mejoras similares, tanto en los MMII entrenados (menos afectos) como en los no entrenados (más afectos).

En general, se observa que la mayor parte de los estudios analizados utilizan el método combinado de entrenamiento de la fuerza. Partiendo de la base teórica de que una intervención individual de fuerza tiene mejoras físicofuncionales,^15,16,37,38 los métodos combinados se fundamentan en una atención de multiperspectiva y de acción múltiple y simultánea de fuerza, marcha, resistencia, equilibrio y propiocepción, con el fin de conseguir una mejora integral.³⁸ Wens et al.^8,32 asevera que los entrenamientos combinados de fuerza y resistencia mejoran los parámetros físicos, ya que no sólo aumentan la tolerancia de las personas al ejercicio, sino también las características físicas de fuerza y resistencia de los músculos.

Con respecto a los tiempos de intervención, oscilan entre 6 y 24 semanas. El tiempo de intervención más habitual es de 12 semanas de duración,^{8,9,13,23,30,33,35} seguido de los que utilizan un tiempo de 8 semanas^21,28,29,31 y los de 24 semanas;^10,11,32 incluyendo a Kjølhede et al.,¹¹ que emplearon un período de seguimiento de 24 semanas adicionales, que se sumaron a las 24 que duró su intervención. Se observa pues que la mayor parte de los estudios se basan en una duración media-larga, con la intencionalidad de que la adherencia al entrenamiento sea mayor, y los efectos de reversibilidad sean menores. Asimismo, Wens et al.^8,32 afirman que una intervención más prolongada en el tiempo tiene mayores efectos a nivel físico-funcional y fisiológico, mientras que Moghadasi et al.²⁹ señalan la necesidad de incluir la evolución en estudios y protocolos a largo plazo, y lo justifican con las causas enumeradas en líneas anteriores. En contraposición, Hosseini et al.²¹ aseguran que, a pesar de que un entrenamiento de larga duración es más beneficioso, uno de corta duración también permite obtener resultados positivos.

En relación a la musculatura a tratar, la mayoría de los estudios fijan su atención en el miembro superior, inferior y tronco,^{8,10,11,13,21,23,28,29,32,34,35} mientras que el resto de estudios se centran en el miembro inferior.^{9,12,27,30,31,33} Esto se justifica ya que al focalizar todos los esfuerzos en una sola zona se obtienen mayores resultados en ella. No obstante, la limitación que esta patología causa en la marcha es notable y por ello se propone el uso combinado de entrenamiento de fuerza, equilibrio y resistencia. Como aseguran Moghadasi et al.²⁹ la propiocepción permite mejorar el equilibrio durante la marcha. Por otro lado, Mañago et al.²⁸ indican que un tratamiento en miembro inferior permite una mejora significativa en la marcha, que supone la actividad funcional más comprometida de los sujetos con EM.

Haciendo una observación global y específica de los resultados obtenidos, se identifica una estabilidad de las variables en todos los grupos control analizados, mientras que en los grupos de intervención se da la situación opuesta. Aquellos que llevaron a cabo algún tipo de entrenamiento, ya sea de resistencia, de fuerza o combinado, presentan cambios en la puntuación pre/post intervención, en la que destaca la mejora común de la musculatura tanto extensora como flexora de MMII y MMSS,^{9,10,12,13,21,27-30,32-34} pero más frecuentemente de MMII, por ser la zona del cuerpo más trabajada en las diferentes intervenciones. Este aumento es significativo en casi todos los estudios, aunque en mayor medida en aquellos entrenamientos basados en una combinación de resistencia y fuerza.^{8,12,23,32-34}Estos progresos no parecen deberse solo a la mejora de la tonificación muscular, sino también a mejorías en la disminución de la fatiga en la escala MFIS,³⁴ a la disminución del ritmo cardiaco¹² y otros parámetros cardiorrespiratorios, como la resistencia al ejercicio,^32,34la disminución del tiempo de respuesta medio³² y la movilidad.¹² También se observan en estos entrenamientos combinados mejoras metabólicas, como el aumento de la concentración del factor neurotrófico derivado del cerebro (FNDC)³² o el incremento del VO₂ pico y el lactato.³³ Por último, en el estudio de Decks et al.²³, se demostró el incremento de cortisol, la disminución de la secreción de mediadores inflamatorios y el mantenimiento de las concentraciones de DHEA.

Al tratarse de una de las principales funciones comprometidas en la EM, el estudio de la marcha se realizó mediante distintas pruebas funcionales de movilidad.^12,27-29 En todas ellas se observa una mejora de la marcha gracias al aumento de la función muscular -aunque solo Mañago et al.²⁸ señalan esta vinculación- que, en el caso de Heine et al.¹², también se asocia con el incremento de la máxima contracción voluntaria de los flexores plantares.

En cuanto a la medición de los factores fisiológicos,^{8,10,23,32,35} tanto Wens et al.³² como Jørgensen et al.¹⁰ llevan a cabo una comparación pre/post de la concentración de FNDC, una de las principales células inmunes ante patologías como la EM, por lo cual dirigen su línea de acción hacia el acoplamiento de ejercicio de fuerza y ejercicio combinado con el fin de incrementar la segregación de esta célula. Wens et al.³² identifica un aumento de la concentración de FNDC y lo vincula a las mejorías en fuerza y resistencia que se observaron en su estudio, identificando al ejercicio combinado como una herramienta útil para la segregación de FNDC y, paralelamente, para la mejora de los principales factores de riesgo/sintomatologías de la EM. A su vez, Jørgensen et al.¹⁰ no observa una diferencia significativa en las concentraciones de FNDC, por tanto, no plantea ninguna asociación o vinculación de la misma al resto de mejoras físicas que reportó su estudio.

En lo referente a la adherencia y satisfacción de los programas, sólo dos de ellos, Zaenker et al.³³ y Mañago et al.²⁸ realizaron encuestas, cuyo resultado fue positivo tanto en la adherencia al programa como en el nivel de satisfacción.

En último lugar, sólo Kjølhede et al.¹¹ y Manca et al.²⁷ llevaron a cabo un seguimiento de los resultados después de un año: el primero observó una disminución de la mejoría en fuerza y resistencia reportadas en un primer momento, siendo estas mayoritarias en el miembro no dominante. Manca et al.²⁷ identificó una reversibilidad de todas las medidas observadas en relación a la fuerza, la movilidad y la capacidad funcional, aunque se mantuvieron superiores con respecto al nivel basal. Esta reversibilidad, que es mayor en el segundo caso, podría estar asociada a la duración de la intervención. Cabe señalar que Kjølhede et al.¹¹ presenta una duración de 24 semanas y Manca et al.²⁷ de 6 semanas y, según datos observados, una buena adherencia al entrenamiento y una mayor duración del mismo generan una mayor estabilidad temporal.

Para terminar, este estudio presenta algunas limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, la heterogeneidad de los estudios y las variables analizadas hacen que los resultados deban ser comparados con cautela, tomando en cuenta las diferencias entre poblaciones y de sexo que destacan en la esclerosis múltiple. Futuras investigaciones que analicen las mismas variables, incluso mediante la realización de un meta-análisis, podrían contribuir a la obtención de hallazgos más consistentes.

Financiación

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