Introducción

Las funciones mentales, como sistemas funcionales complejos, no se localizan en zonas restringidas de la corteza o en grupos celulares aislados, sino que están organizadas en sistemas de zonas que trabajan concertadamente. Cada una de estas zonas ejerce su papel dentro del sistema funcional complejo, y pueden estar situadas en áreas completamente diferentes, muy distantes entre sí, en el cerebro;¹ estos sistemas representan la base de las gnosias y praxias. Los términos gnosia y praxia fueron acuñados por Ludwig Edinger, neurólogo alemán considerado el padre de la neuroanatomía, y posteriormente fueron adoptados por Hugo Liepmann en la descripción psicológica de la agnosia y la apraxia.²

Luria afirmó previamente que, en el caso de las gnosias, la principal aportación es realizada por la segunda unidad funcional del cerebro, cuya función primaria es la recepción, el análisis y el almacenamiento de la información.³ Esta unidad se localiza en las regiones laterales de la neocorteza en la superficie convexa de los hemisferios, de la que ocupa las regiones posteriores, incluyendo las regiones visual (occipital), auditiva (temporal) y sensorial general (parietal). Desde esta perspectiva, las gnosias se definen como la capacidad para reconocer un estimulo, independientemente de si es adecuada la sensación del mismo; así entendido, representa la capacidad para transformar la sensación en una percepción.⁴ Por tal razón, en un diagnóstico de agnosia, a pesar de que un sujeto pueda ver, oír y sentir, no puede reconocer estímulos visuales, auditivos o táctiles. No es posible hablar de gnosias sin una habilidad cognitiva relacionada, las praxias. Estas constituyen la habilidad de realizar un movimiento programado y organizado en una secuencia definida, con una finalidad determinada y ejecutada de forma intencional y coordinada.⁵ En este sentido, se podría afirmar que no hay praxias sin gnosias, es decir, no hay ejecución intencional, adaptada, efectiva y eficiente sin la previa o simultánea representación mental de la acción. Las praxias son consideradas un proceso complejo integrativo entre el conocimiento de algo y su representación y las acciones correspondientes, de modo que resulten adecuadas y eficientes para su exteriorización adaptativa.⁶

Con respecto a los estudios recientes sobre el tema, en el caso colombiano, Ardila et al. estandarizaron el test de la figura compleja de Rey-Osterrieth para la evaluación de gnosias y praxias mediante dos estudios normativos.⁷ En el primero se analizó la influencia del nivel educativo de los participantes: la prueba se aplicó a dos grupos de | archivosdeneurociencias.org 100 sujetos diferentes (escolarizados y no escolarizados). A su vez, los sujetos fueron divididos por género y edad en cinco rangos etarios: 16-25, 26-35, 36-45, 46-55, 56-65.

En el segundo se analizó la influencia de la edad en el desempeño en la prueba. Para esta fase se tuvieron en cuenta 346 sujetos (con y sin daño cerebral) mayores de 55 años. En dicha estandarización se expusieron datos normativos para cada una de las pruebas según edad, años de escolarización y diferencias por sexo. Además, se integraron resultados en población con daño cerebral.⁷

Destaca también la estandarización denominada Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)⁸, realizada con niños de entre 5 y 16 años de México y Colombia, en la que se crearon y estandarizaron tareas de habilidades viso-constructivas relacionadas con copia de figuras, de figura compleja y de figura humana. En términos de percepción visual se realizaron tareas de imágenes superpuestas, imágenes borrosas, cierre visual e integración de objetos. A nivel de habilidades espaciales se realizaron tareas de comprensión y expresión derechaizquierda, dibujos desde ángulos diferentes, orientación de líneas y ubicación de coordenadas. Se presentaron normas para cada tarea de acuerdo con el rango de edad.⁸

Otro estudio, con 141 niños de Bucaramanga (Colombia) de ambos sexos, de entre 9 a 16 años,⁹ estandarizó los test de retención visual y orientación de líneas de Benton y el test de la figura compleja de Rey-Osterrieth (Puntaje de copia). Se presentó un análisis por edad según dos grupos, el primero de 9 a 12 años y el segundo de 13 a 16. Se reportaron datos normativos según edad, nivel de escolaridad y sexo.

En el proyecto Neuronorma¹⁰ se trabajó con una muestra de 179 sujetos normales y se obtuvieron datos normativos en población española entre 18 y 49 años; se aplicaron test neuropsicológicos de uso extendido: juicio y orientación de líneas de Benton, test de la figura compleja de Rey-Osterrieth y algunas subpruebas de la batería de percepción espacial y visual de objetos. Se registraron datos demográficos y características socioculturales y se describieron datos normativos por edad, escolaridad y genero.¹⁰

Más recientemente, en la investigación Neuropsicología, realizada en Colombia con 1425 personas sanas mayores de edad, se estandarizó la prueba de la figura compleja de ReyOsterrieth. Se establecieron normas según edad, escolaridad, y sexo.¹¹ La estandarización de pruebas neuropsicológicas y psicológicas, en determinados rangos de edad, y contextos sociales y culturales, resulta indispensable para caracterizar de forma más precisa la población objetivo, es el caso de la población universitaria, que se caracterizó en la presente investigación en cuanto a su funcionamiento cognitivo. La finalidad es contar con datos normativos precisos, propios del medio urbano, con el objetivo de describir perfiles de funcionamiento cognitivo mucho más pertinentes con la realidad de los jóvenes de la ciudad, hacia el diseño de propuestas de evaluación y acciones de intervención pensadas a partir de las características específicas del contexto de los jóvenes evaluados.

En 2021, Manizales, Colombia, era una ciudad universitaria de 450.074 habitantes, de los cuales 76.251 estaban en el rango de 16 a 26 años (17% de la población).¹² Tenía con una población universitaria de 61.662 estudiantes, 84% de ellos matriculados en modalidad presencial y 83% en programas de pregrado. De esta manera, la ciudad contaba con once estudiantes universitarios por cada 100 habitantes.¹³ Estas cifras resaltan la importancia de la caracterización neuropsicológica de la población objeto de estudio.

La presente investigación tuvo como objetivos validar y estandarizar en estudiantes universitarios entre los 16 y 26 años de la ciudad de Manizales, Colombia, las siguientes pruebas: test de la figura compleja de Rey-Osterrieth, y los test de retención visual, discriminación visual y orientación de líneas de Benton.

Material y métodos

Este estudio es parte de un macroproyecto, en el cual se validaron y estandarizaron otras funciones neuropsicológicas en la misma población, tales como atención, lenguaje, memoria y autoconcepto.^14-17

El estudio fue aprobado por la Universidad de Caldas, Colombia (código 0201712) y siguió los lineamientos de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud Colombiano que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

Resultados

Validez de apariencia. Los cinco expertos en neuropsicología consensuaron la utilidad, relevancia y relación con el objetivo planteado de los instrumentos y pruebas preseleccionadas, por lo cual se utilizaron los siguientes instrumentos con sus correspondientes tareas e ítems:

Praxias:

Test de la figura compleja de Rey-Osterrieth - TFCRO

Gnosias:

Test de discriminación visual de Benton - TDVB

Test de orientación de líneas de Benton - TOLB

Test de retención visual de Benton - TRVB

Validez de contenido. Se trabajó análisis factorial de componentes principales, encontrando para las gnosias que los dos primeros ejes factoriales retienen un 64,2% de varianza total y que el TRVB satura el primer eje, mientras que TOLB lo hace en el segundo eje (Tabla 1).

Para las praxias se encontró nuevamente que los dos primeros factores explicaban un 62,9% de varianza total y que el puntaje de la copia y el de la memoria diferida explican el eje 2, a su vez, los tiempos de memoria diferida y de la copia lo hacen con relación al primer eje (Tabla 1).

Validez de criterio concurrente. Con excepción del TFCRO vs. Codificación (praxias), no se evidenciaron correlaciones significativas entre las pruebas evaluadas con las baterías referentes (Tabla 2).

Consistencia interna. La Tabla 3 muestra adecuados coeficientes Omega para las tareas de los procesos cognitivos de praxias y gnosias, con mayor homogeneidad en estas últimas.

Confiabilidad intra-evaluador (test-retest). El porcentaje de aciertos muestra concordancias superiores al 60% en la mayoría de los ítems evaluados, lo que indica que los resultados de las escalas aplicadas en diferentes momentos permanecen estables. En la mayoría de subpruebas, las diferencias entre medianas y las correlaciones fueron estadísticamente signficativas, lo que indica una adecuada concordancia test-retest o confiabilidad intraevaluador (Tabla 4).

Confiabilidad inter-evaluador (aplicación por distintos evaluadores). Todas las pruebas mostraron una muy buena concordancia entre evaluadores, lo que indica la equivalencia de las mediciones por diferentes evaluadores, aunque en el TOLB las medianas muestran mediciones divergentes (Tabla 5).

Baremos. En las Tablas 6 y 7 se muestran los datos normativos para la población estudiada: puntuaciones directas y percentiles. No se evidenciaron efectos techo o piso significativos que ameritaran análisis posteriores. Como se mencionó en la sección de métodos, solo la prueba TOLB-Tiempo de copia se discrimina por género, puesto que en las demás pruebas no se encontraron diferencias significativas (p>0,050).

Discusión

Las praxias y las gnosias se encuentran probablemente entre las funciones cognitivas menos estudiadas, esto quizás se deba a que la literatura especializada se centra en su estudio solo ante lesiones cerebrales y no en una perspectiva desde la normalidad, así como a la amplia repercusión que tienen estas alteraciones en el desarrollo de los procesos lecto escriturales y matemáticos, además de algunos tipos de demencia entre las que se destaca la demencia frontotemporal.^37,38

El término praxia hace referencia al sistema de movimientos coordinados en función de un objetivo, que se caracterizan por ser secuenciales, aprendidos y no instintivos o reflejos; así entendido, el término apraxia hace referencia al déficit detectado para realizar movimientos voluntarios asociados a objetos en ausencia de parálisis. Según esta perspectiva la apraxia se ha definido tradicionalmente como la dificultad en la ejecución de habilidades gestuales aprendidas o actos motores a pesar de estar preservados los sistemas motor y sensorial, la coordinación, la comprensión, así como una adecuada colaboración.^39,40 Actualmente, es considerada como todo déficit de la habilidad motora adquirida en ausencia de alteraciones motoras, que se produce como resultado de una disfunción neurológica.^39,40

A su vez, las gnosias hacen referencia a la capacidad de reconocimiento sensoperceptivo que involucra a distintos inputs (visual, auditivo, táctil, y gustativo), de modo que las agnosias se definen como la incapacidad de reconocer conscientemente estímulos sensitivos de un tipo determinado, que no puede atribuirse a una alteración sensitiva, ni a un deterioro verbal o intelectual.³⁷ La unión de praxias manuales y aspectos gnósicos visoespaciales determinan la formación de las praxias constructivas.

Los resultados evidencian adecuada validez de contenido, criterio concurrente y confiabilidad relacionada con la aplicación por diferentes evaluadores de las tareas de evaluación de las praxias valoradas. Así como adecuada validez de contenido y confiabilidad relacionada con la aplicación por distintos evaluadores en el caso de las gnosias. Las tareas gnósicas cuentan con adecuada validez de contenido. Estas tareas se agruparon en dos factores, un derivado del TRVB, que representó una medida de percepción visual, memoria visual y habilidades viso-constructivas que saturó el primer eje. Se evidenció un segundo eje representado por las medidas del TRVB y el TOLB, que demostraron la presencia de un segundo factor en el que es posible agrupar la habilidad para el escaneo visual, la discriminación visual compleja, y la capacidad para establecer relaciones espaciales entre segmentos de líneas por confrontación visual, como medidas de percepción visoespacial. Estos resultados coinciden con lo señalado en otros análisis factoriales, que han revelado que el TRVB, por ejemplo, se apoya principalmente en un factor motor visoperceptual, y secundariamente, en un factor de atención, concentración, y memoria.⁴¹ Un segundo estudio de análisis de factores encontró que la prueba se basa en dos factores: vigilancia y velocidad psicomotora. ⁴²

En el caso de las tareas de medición de praxias, se encontró que dos factores explicaron el 62.9% de la varianza total, indicando un primer factor representativo de las funciones de percepción simultánea, capacidad visoespacial, praxia viso-constructiva y memoria no verbal, capacidad para prestar atención a los detalles y capacidad para organizar la percepción de estímulos visuales complejos. En un segundo factor se agruparon las medidas de tiempo de copia y tiempo de memoria diferida.

En relación con la validez de criterio concurrente, se evidenciaron correlaciones significativas para el caso de las medidas incluidas para evaluar las praxias, como TFCRO. Este resultado es consistente con otras investigaciones que indican que la habilidad visomotora y la memoria contribuyen al desempeño en tareas con demandas cognitivas similares.²⁸ Otro estudio con pacientes con alteraciones neurológicas encontró que las puntuaciones de la figura compleja correlacionaban correctamente con otras tareas que requerían habilidad viso-constructiva y de memoria como el TRVB.^23,24

No se evidenció validez de criterio concurrente para las tareas que evalúan gnosias, a pesar de que ambos grupos de pruebas en teoría miden el mismo constructo. En el caso de las tareas del TDVB, TDOB y TRVB se emplearon como tareas criterio algunas subpruebas de la batería DNI del área visoespacial, entre las que se encontraban el subtest de percepción visual y el subtest de orientación espacial. Dichas tareas de criterio comparten con las pruebas estandarizadas el objeto de evaluación, en cuanto ambos grupos de tareas representan medidas del dominio cognitivo visoespacial, que incluyen la capacidad para el manejo de coordenadas y las síntesis espaciales subyacentes a la actividad constructiva compleja.³² Este resultado se distancia de lo señalado por otros investigadores que reportan correlaciones altas, por ejemplo, en el caso del TOLB, al ser comparado con otras subpruebas visoespaciales, como las de la Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos (WAIS).²⁷ A nivel de la consistencia interna para los ítems de las pruebas TDVB, TOLB y TRVB se encontró un coeficiente Omega de 0.79; mientras que para las praxias tales coeficientes fueron de 0.40 y 0.67, respectivamente; lo que señala para ambos casos consistencias apenas aceptables, y en términos prácticos permite suponer que este grupo de tareas, aunque miden los mismos constructos, no representan tareas homogéneas. Cabe mencionar que algunos investigadores reportan para el TDVB un alfa de Cronbach de 0.66.⁴³ Por su parte, Strauss señalan para TFCRO un alfa de Cronbach de 0.60,²⁰ valores que se consideran relativamente bajos.⁴⁴

Por lo anterior, se muestra el coeficiente Omega, el cual, al trabajar con las cargas factoriales, permite estabilizar los cálculos y reflejar el verdadero nivel de confiabilidad.⁴⁵ Estos resultados coinciden teóricamente con los expuestos por investigadores, que consideran que el desempeño de un sujeto en tareas visoespaciales depende de la tarea perceptual, incluso en el caso de tareas perceptuales aparentemente relacionadas, por ejemplo, los sujetos que se desempeñan bien en tareas de discriminación y orientación, no necesariamente se desempeñan bien en discriminación del movimiento.⁴⁶ Dichas diferencias individuales en tareas visoespaciales y práxicas también fueron reportadas en otro estudio, en que el desempeño visual de los sujetos evidenció diferencias sustanciales en dos tareas perceptuales (individuos que tuvieron buenos resultados en una tarea, no necesariamente los obtenían en otra).⁴⁷

Respecto a la confiabilidad pretest-postest, los presentes resultados -aunque evidencian concordancias superiores al 60% en la mayoría de los ítems evaluados-, demuestran que cuando analiza los pValor de las diferencias entre las medianas, y los coeficientes de correlación, se observa que para el caso de las medidas de praxias y gnosias, en ambos momentos de aplicación de las tareas se encuentran valores diferentes y en general no correlacionados, lo que permite señalar que estadísticamente estas medidas se muestran como inestables en el tiempo.

Lo anterior es consistente con estudios en los que se describe baja confiabilidad test-retest para tareas visoperceptuales y constructivas, como el realizado con sujetos sanos con edades entre 17 y 82 años, donde se aplicó el TRVB. En este caso, y después de un intervalo de 21 días, la confiabilidad test-retest fue de 0.57.⁴⁸ En otra investigación que utilizó test de orientación de líneas y donde se reevaluaron adultos sanos después de un año, se encontró un coeficiente de correlación de 0.59.⁴⁹ La importancia de los datos normativos que se presentan en esta investigación deriva de la delimitación de la muestra, proceso en el que se vincularon estudiantes universitarios entre 16 y 26 años, con características sociodemográficas homogéneas (estrato socioeconómico medio), y al menos con 12 años de escolaridad. Los datos normativos que se proporcionan se distancian de otros estudios en los que se han estandarizado medidas para evaluar algunas tareas de praxias y gnosias, especialmente, por el mayor y más amplio rango de edad utilizado: 18 a 49 años ⁵⁰ y 18 a 55 años ⁵¹. Es importante señalar que entre más preciso sea el rango de edad, se hará probablemente una mejor lectura de las características de desempeño práxico y gnósico de los sujetos. Algunos investigadores han considerado que determinar pequeños intervalos en la edad en la estandarización de pruebas psicométricas permitiría alertar anticipadamente al profesional de un posible deterioro cognitivo, además de establecer puntos de corte adecuados según la edad.⁵²

Se encontró adecuada confiabilidad relacionada con la aplicación por diferentes evaluadores, con excepción del TRVB, en el que las medianas muestran diferencias, lo que se atribuye probablemente a las diferentes formas del test que pueden influir en la uniformidad en su aplicación. Se evidenció una media 34.8 (DE=1.9) para el TFCRO, 126.7 (DE=63.5) para la medida del tiempo en el TFCRO y 28.7 (DE=3.4) para el TDVB. Para el TRVB se discriminan así: forma “C” 7.9 (1.5), forma “D” 7.7 (1.7) y forma “E” 8.4 (1.5). Para el caso del TOLB se evidenciaron diferencias entre hombres y mujeres: 48.5 (6.9) y 46.1 (8.3), respectivamente. Estas diferencias coinciden con una investigación en la que se encontró que los hombres se desempeñan mucho mejor que las mujeres en pruebas de habilidades visoespaciales, especialmente en la tarea de orientación de líneas. ⁵²

Conclusiones

Se evidenció adecuada validez de contenido en todas las pruebas; adecuada validez de criterio en las medidas de evaluación de las praxias; baja validez de criterio, consistencia interna y confiabilidad test-retest para las pruebas de gnosias y praxias.

Dicho resultado es consistente con investigaciones que han reportado problemas en la medición de las habilidades visoperceptuales y construccionales, asociados al carácter y la naturaleza multifactorial de este tipo de tareas, que requieren habilidades visoespaciales, ejecutivas y motoras. De igual modo, se evidencian dificultades relacionadas con las variaciones individuales en el desempeño del sujeto en una misma tarea en intervalos de tiempo, así como con la amplia variedad de pruebas, formas y métodos que se utilizan para medir constructos como la habilidad viso-construccional, lo que complica aún más la interpretación de los resultados.

Finalmente, puede indicarse que considerando que los instrumentos tienen formas de administración y calificación diferentes con adaptaciones diversas, es importante que el neuropsicólogo interesado en el aprendizaje en el contexto de aula universitaria, así como en la valoración de población joven universitaria en contextos clínicos, tome en cuenta la forma de administración y puntuación del test más apropiada para el contexto cultural a la que tenga acceso y, en la medida de las posibilidades, el uso de instrumentos estandarizados para la población objetivo en la cultura específica.