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Introducción
La enfermedad venosa crónica es el resultado del daño endotelial a nivel de las válvulas venosas, que provoca reflujo de sangre venosa, cuya dirección cambia del sistema venoso profundo hacia el superficial, dando como consecuencia la hipertensión venosa. Las causas pueden ser por reflujo primario o por obstrucción secundaria a una trombosis venosa profunda previa. En la enfermedad venosa primaria, las venas que con mayor frecuencia se afectan son las safenas mayores, menores o las venas perforantes de la pierna, cuya progresión va desde la aparición de telangiectasias hasta la formación de una úlcera venosa crónica1.
La prevalencia de la enfermedad venosa crónica es del 83.6% a nivel mundial, el 71.3% en México y en EE.UU. afecta a más de 25 millones de adultos2,3. La prevalencia en mujeres es significativamente mayor que en hombres, adicionalmente las mujeres presentan un riesgo por la exposición a estrógenos y la presencia de embarazos4,5. El tabaquismo, el sobrepeso y obesidad como factores de riesgo no están bien definidos6.
De acuerdo con la clasificación CEAP (clínica, etiología, anatomía y patofisiología), se estima una prevalencia del 9% para la clase C0 (paciente con síntomas pero sin signos visibles de enfermedad), el 26% para C1 (telangiectasias), el 19% para C2 (venas varicosas), el 8% para C3 (edema), el 5% para C4 (cambios en la piel), el 1% para C5 (úlcera curada) y el 0.42% para C6 (úlcera activa)7.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y pruebas diagnósticas. El ultrasonido dúplex de miembros inferiores es el método de referencia; proporciona información sobre anatomía, pared y flujo vascular.
El tratamiento de la enfermedad venosa crónica está dirigido al paciente sintomático (CEAP 2-6). Las opciones terapéuticas son realizar una cirugía abierta convencional o endovascular que puede ser térmica y no térmica, entre las técnicas endovasculares se encuentran la ablación por láser y la ablación por radiofrecuencia8.
Hasta hace algunos años, la extracción de vena safena fue el tratamiento quirúrgico de elección en la enfermedad venosa cónica. Ahora se ha demostrado que la ablación endovenosa es igual de eficaz que la cirugía convencional y se recomienda su uso sobre la ligadura y extirpación de la vena safena9-11.
Las principales complicaciones en las técnicas endovasculares son trombosis venosa superficial, hematoma, hiperpigmentación, parestesias y lesión térmica cutánea12. En general, la cirugía convencional conlleva mayor tiempo quirúrgico y complicaciones, como sangrado, hematomas, infección de sitio quirúrgico, parestesias y dolor neuropático por lesión de nervio sural13-15.
Las técnicas de ablación endovenosa no se utilizan ampliamente dentro del sector público en países con recursos de salud limitados. El objetivo de este estudio es comparar los resultados postoperatorios, incluyendo las complicaciones y los días de estancia hospitalaria entre los pacientes con enfermedad venosa crónica tratados con ablación endovenosa vs. cirugía convencional en una institución de salud pública en México.
Método
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal, realizado de acuerdo con los estatus de la guía STROBE (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology) para estudios observacionales. Se recolectaron los datos de pacientes con diagnóstico de enfermedad venosa crónica con intervenciones del sistema venoso superficial entre 2011 y 2022 del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío en León, Guanajuato, México. Este protocolo cumple los principios éticos y las normativas que regulan la investigación científica, adecuado manejo y protección de datos, de acuerdo con los estándares establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964 (2013).
La población de estudio son pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad venosa crónica, clase clínica CEAP ≥ 2, con ultrasonido Doppler de miembros inferiores, quienes se sometieron a cirugía convencional (safenectomía) o ablación endovenosa (safenoablación). Se excluyeron pacientes con intervenciones del sistema venoso profundo y venas varicosas recurrentes.
Los pacientes se agruparon en dos de acuerdo con el procedimiento: el grupo de cirugía convencional, en quienes se realizó safenectomía abierta con ligadura y extirpación, y el grupo de ablación endovenosa, en quienes se realizó por ablación radiofrecuencia (Closurefast Medtronic®) o ablación láser con longitud de onda de 980 nm. Todas las intervenciones se realizaron por el mismo equipo de cirugía vascular, bajo efectos de anestesia regional. Se aplicó compresión elástica desde el postoperatorio inmediato y analgésico no esteroideo como manejo posquirúrgico. Se evaluaron a todos los pacientes a los ocho días de la intervención, al mes y a los seis meses.
Se analizaron las características base de la población, se comparó el sangrado transquirúrgico, las complicaciones posquirúrgicas identificadas en consulta externa, la necesidad de ingreso hospitalario y los días de estancia hospitalaria.
Se utilizó el programa estadístico JAMOVI 2.23.2 de acceso libre. Las variables cualitativas se reportaron como frecuencia y porcentaje y la comparación se realizó con una prueba de χ2. Las variables cuantitativas se sometieron a la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. De contar con distribución normal se reportaron como media y desviación estándar, y la comparación entre grupos se realizó con una prueba de t de Student para grupos independientes. En caso de no contar con los supuestos de normalidad se reportó como mediana y percentil 25-75% y la comparación entre grupos se realizó con una prueba de U de Mann-Whitney. Cualquier valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Se estudió un total de 113 pacientes, 28 (24.7%) con cirugía convencional y 85 (75.2%) con ablación endovenosa. Las características base de la población fueron similares entre grupos (Tabla 1), 83 (72.5%) fueron mujeres y 31 (27.4%) fueron hombres. La edad promedio fue 53.4 años. No se encontró asociación con los factores de riesgo y la presencia de enfermedad venosa crónica. Se utilizó la clasificación CEAP para describir la enfermedad venosa crónica; la mayoría de la población se presentó con clase clínica C4 en ambos grupos (30.4%) (Tabla 2).
Tabla 1 Características base de la población
| Características | Cirugía convencional | Ablación endovenosa | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Hombre | 11 (39.3) | 20 (23.5) | 0.10* |
| Mujer | 17 (60.7) | 65 (76.5) | 0.10* |
| Edad | 55.6 (11.9) | 52.7 (12.5) | 0.29† |
| Embarazos | 3.3 (2) | 3.0 (3) | 0.78* |
| Anticonceptivos | 0 (0) | 6 (9.4) | 0.19* |
| Tabaquismo | 5 (17.9) | 16 (18.8) | 0.90* |
| Diabetes mellitus | 6 (21.4) | 9 (10.6) | 0.25* |
| Hipertensión arterial | 10 (35.7) | 26 (30.6) | 0.75* |
| Obesidad | 7 (25) | 22 (25.9) | 0.92* |
*Se reportaron como frecuencia y porcentaje y la comparación entre grupos con una prueba de χ².
†Variable numérica, se reporta como media y desviación estándar la comparación entre grupos; se realizó con una prueba de t de Student para grupos independientes.
Tabla 2 CEAP de la población de estudio
| CEAP | Cirugía convencional | Ablación endovenosa | Total | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| 2 | 1 (5.9 %) | 11 (14.7 %) | 12 (13.0 %) | 0.17* |
| 3 | 0 (0.0 %) | 15 (20.0 %) | 15 (16.3 %) | |
| 4 | 6 (35.3 %) | 22 (29.3 %) | 28 (30.4 %) | |
| 5 | 5 (29.4 %) | 15 (20.0 %) | 20 (21.7 %) | |
| 6 | 5 (29.4 %) | 12 (16.0 %) | 17 (18.5 %) | |
| Total | 17 (100%) | 75 (100%) | 92 (100%) |
*Se reportaron como frecuencia y porcentaje y la comparación entre grupos con una prueba de χ². CEAP: clínica, etiología, anatomía y patofisiología.
El 11% de los pacientes se sometió a escleroterapia de venas superficiales previo a la ablación o cirugía (Tabla 3). El sangrado durante la intervención fue mayor en la cirugía convencional 31.7 ml (13.5-50) comparado con la ablación endovenosa 17.5 ml (3.9-31) (p < 0.001) (Fig. 1). Con relación a la estancia hospitalaria, el 89.3% de los pacientes de cirugía convencional fueron hospitalizados en promedio 2.6 días (0.57-4.7) y el 20% de pacientes de ablación endovenosa fueron hospitalizados en promedio 0.24 días (0.13-0.35), esto representa una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p < 0.001) (Fig. 2). Presentaron más complicaciones los pacientes de cirugía convencional: el 17.8% con equimosis/hematoma seguido de infección de sitio quirúrgico y solo el 10.7% de los pacientes de ablación endovenosa se complicaron con equimosis/hematoma (p = 0.045) (Tabla 4).
Tabla 3 Intervención terapéutica
| Características | Cirugía convencional | Ablación endovenosa | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Escleroterapia previa | 3 (10.7) | 10 (11.8) | 0.95* |
| Sangrado procedimiento (ml) | 31.7 (13.5-50) | 17.5 (3.9-31) | < 0.001† |
| Hospitalización | 25 (89.3) | 17 (20.0) | < 0.001* |
| Estancia hospitalaria (días) | 2.6 (0.57-4.7) | 0.247 (0.13-0.35) | < 0.001† |
| Complicaciones | 5 (17.8) | 9 (10.6) | 0.045* |
| Seguimiento (meses) | 3 (1-6) | 4 (1-11.5) | 0.40† |
*Se reportaron como frecuencia y porcentaje y la comparación entre grupos con una prueba de χ².
†Variable numérica se reporta como mediana y percentil 25-75% y la comparación entre grupos se realizó con una prueba de U Mann-Whitney.
Figura 2 Comparación entre los DEIH en la safenectomía abierta y la safenoablación. DEIH: días de estancia intrahospitalaria.
Tabla 4 Complicaciones posquirúrgicas
| Complicación | Cirugía convencional | Ablación endovenosa | Total | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Infección de sitio quirúrgico | 2 (7.1%) | 0 (0%) | 2 (1.8%) | 0.45* |
| Equimosis/hematoma | 3 (10.7%) | 9 (10.6%) | 12 (10.6%) | |
| Total | 5 (17.8%) | 9 (10.6%) | 14 (12.4%) |
*Se reportaron como frecuencia y porcentaje y la comparación entre grupos con una prueba de χ².
Discusión
La evolución de las técnicas endovasculares en la angiología y cirugía vascular nos ha permitido ofrecer a los pacientes con patologías vasculares como la enfermedad venosa crónica opciones menos invasivas, con menor índice de complicaciones y menor tiempo de recuperación.
En este estudio la técnica endovascular representó menor sangrado (p < 0.001), menor tiempo de estancia hospitalaria (p < 0.001) y menor índice de complicaciones (p = 0.045) comparado con la cirugía convencional. Concuerda con otros estudios previamente publicados en población mundial, población mexicana y las guías internacionales publicadas en 202311.
Sin embargo, en muchas instituciones públicas de nuestro país aún no se encuentran disponibles dichas técnicas endovasculares, siendo la cirugía abierta la única opción en muchos de los casos.
Actualmente la subespecialidad quirúrgica en angiología, cirugía vascular y endovascular es la única reconocida por el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM) para la realización de técnicas endovasculares tanto venosas como arteriales periféricas, ya que en su programa de estudios (ahora de cuatro años) se incluye la capacitación en ultrasonido Doppler dúplex, el cual es indispensable no solo para el diagnóstico, sino para la realización de este tipo de procedimientos.
Así mismo, se lleva a cabo entrenamiento endovascular en salas de hemodinamia para la utilización de material especializado como son los catéteres, introductores, balones de angioplastia, stents y sistemas de trombólisis entre otros, no solo para la realización de procedimientos de este tipo, sino principalmente para resolver las complicaciones derivadas de estos o de las condiciones que los pacientes pudieran presentar.
Es por eso lo que los procedimientos endovasculares tanto venosos como arteriales periféricos deben ser realizados por angiología, cirugía vascular y endovascular y no tomarse a la ligera o bajo entrenamientos o cursos cortos, los cuales no ofrecen las bases sólidas para la resolución de la patología venosa y pueden afectar de manera significativa a la evolución de los pacientes con enfermedad venosa crónica, la cual dista mucho de ser un problema meramente estético.
Conclusión
La ablación endovenosa es el tratamiento de elección en la enfermedad venosa crónica. En esta revisión se encontró que la ablación endovenosa comparada con la cirugía convencional se asocia a menor sangrado, complicaciones y días de estancia hospitalaria, demostrando que es la opción más eficaz en el sector público. Las técnicas endovasculares deben ocupar su lugar dentro de las instituciones públicas en nuestro país, lo que disminuirá comorbilidades y tiempo de recuperación, en especial en la población económicamente activa. Se debe considerar un área de oportunidad analizar el costo-efectividad y la recurrencia en el contexto de nuestra población.
