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Introducción
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico de etiología múltiple1, la patología y sus complicaciones se han considerado una epidemia y por lo tanto constituyen un problema de salud mundial2.
Entre las complicaciones, la hiperglucemia es un factor de riesgo de enfermedad microvascular y macrovascular. En esta situación, la angiogénesis, que juega un papel vital en el proceso de curación, puede verse alterada, y la glucosilación de proteínas es un marcador continuo de riesgo de enfermedad vascular crónica3,4.
Si bien la enfermedad vascular crónica en pacientes con diabetes mellitus está relacionada con el compromiso arterial, también es una realidad que la insuficiencia venosa crónica es una condición patológica del sistema venoso5. De acuerdo con el Consenso VEIN-TERM1 2009, la insuficiencia venosa crónica se define como una situación patológica de larga duración derivada de alteraciones anatómicas o funcionales del sistema venoso6.
El diagnóstico de insuficiencia venosa crónica en el primer nivel de atención es clínico; consiste en el interrogatorio y examen físico, además de apoyarse en la aplicación de herramientas validadas internacionalmente como la Clasificación Clínica, Etiológica, Anatómica y Fisiológica (CEAP) y el Venous Clinical Severity Score (VCSS), para confirmar o descartar la patología. El método de referencia es la ecografía Doppler7.
El American Venous Forum elaboró un documento de consenso para la clasificación y grado de de la insuficiencia venosa crónica en función de las manifestaciones clínicas (C), los factores etiológicos (E), la distribución anatómica (A) y los hallazgos fisiopatológicos (P). La clasificación CEAP surgió como un instrumento para facilitar la comunicación y descripción de la insuficiencia venosa crónica. Para la aplicación en el primer nivel de atención se deben identificar las diferentes subclases del cuadro clínico8-11.
La clasificación CEAP, aunque muy útil, no aporta información sobre el impacto de la insuficiencia venosa crónica en el paciente ni en la calidad de vida, tampoco permite su seguimiento. Por lo tanto, en el año 2000, el American Venous Forum desarrolló un instrumento para medir los efectos y los datos que no proporcionó el VCSS, una escala para medir la gravedad clínica de la insuficiencia venosa crónica que se utiliza en los pacientes antes de iniciar el tratamiento. El VCSS presenta diez atributos: nueve son criterios clínicos que se puntúan de 0 a 3 (ausente, leve, moderado y grave), y la décima característica es el uso de terapia compresiva8,9,12.
En el paciente con diabetes mellitus, la presencia de úlcera es una manifestación de complicaciones crónicas generalmente atribuidas a insuficiencia arterial; sin embargo, los factores etiológicos modificables analizados en pacientes con lesiones de pie diabético, incluida la insuficiencia venosa crónica y el uso de un tratamiento orientado etiológicamente, permitieron el rescate de la mayoría de los pacientes. No obstante, se debe tener en cuenta que si el paciente con diabetes mellitus presenta insuficiencia venosa, existe mayor probabilidad de desarrollar un cuadro grave con complicaciones13-16.
Todavía hay datos insuficientes sobre la ocurrencia de insuficiencia vascular crónica en pacientes con diabetes mellitus, por ello el objetivo del artículo es determinar la prevalencia de insuficiencia venosa crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y determinar los atributos en pacientes con insuficiencia venosa.
Método
Se realizó un diseño transversal descriptivo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos entre agosto del 2021 y mayo del 2022 en una institución de Seguridad Social de segundo nivel en Oaxaca, México.
Se incluyeron todos aquellos con edad entre 18 y 90 años que acudieron a solicitar atención médica en la unidad de salud, con dos años o más en tratamiento por diabetes mellitus y aceptaron participar en el estudio; se excluyeron los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide, secuelas neurológicas, insuficiencia arterial, amputación de miembros pélvicos, pacientes dependientes o pacientes con diagnóstico de otro tipo de diabetes.
Para determinar la prevalencia de insuficiencia venosa en pacientes con diabetes, el tamaño de muestra se calculó con la fórmula de porcentajes para población infinita (fórmula específica para diseños transversales descriptivos), el nivel de confianza utilizado para el cálculo fue del 95% para una zona de rechazo de la hipótesis nula (Zα = 1.64), se asumió que en la población con diabetes la prevalencia de insuficiencia venosa reportada fue del 75% (p = 0.75) y margen de error del 4% (d = 0.04), el tamaño de muestra calculado correspondió a 319 pacientes con diabetes. Para determinar los atributos en pacientes con diabetes e insuficiencia venosa, de los 319 se incluyeron únicamente a los identificados con el diagnóstico de insuficiencia venosa, el total fue 284. La técnica muestral fue no aleatoria por casos consecutivos empleando como marco muestral los pacientes que acudieron a solicitar atención médica de control a la unidad de salud.
Se estudiaron variables sociodemográficas (edad, sexo y ocupación), antecedentes heredofamiliares (hipertensión arterial e insuficiencia venosa), actividad física, control metabólico (hemoglobina glucosilada 7.0 % o menos) y estado nutricional (normal, sobrepeso, obesidad grado I, obesidad grado II y obesidad grado III).
Se utilizó el VCSS para determinar la gravedad clínica. La escala identifica cuatro estratos: ausente, leve, moderado y grave; calificación que se le asignó a cada uno de los atributos, entre ellos dolor, várices, edema, pigmento, inflamación, induración, úlcera cicatrizada, úlcera activa, tamaño de úlcera y terapia compresiva.
La prevalencia de insuficiencia venosa se determinó con la clasificación CEAP en la dimensión clínica, C0 (sin signos visibles ni palpables), C1 (telangiectasias o venas reticulares), C2 (várices), C3 (edema), C4 (cambios cutáneos sin úlcera), C5 (cambios cutáneos con úlcera cicatrizada), C6 (cambios cutáneos con úlcera activa) y asintomático.
La gravedad clínica por atributo, la clasificación de insuficiencia venosa y las características de la muestra se determinaron para el grupo de pacientes con y sin insuficiencia venosa y para el grupo que presentó insuficiencia venosa en cualquiera de las clasificaciones.
El plan de análisis estadístico incluyó porcentajes, intervalos de confianza para porcentajes, promedios e intervalos de confianza para promedios. El protocolo fue registrado ante el Comité de Investigación de la institución de salud. Para garantizar el rigor y trasparencia de la investigación, se ha apegado a las guías internacionales para diseños observacionales STROBE.
Resultados
En la población con diabetes mellitus el promedio de edad es 62.03 años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 60.80-63.26), predomina el sexo femenino con un 60.5% (IC95%: 55.1-65.9), la ocupación hogar con un 39.8% (IC95%:34.4-45.2), realiza ejercicio el 56.1% (IC95%: 50.9-61.8), tiene control metabólico el 45.7% (IC95%: 40.2- 51.2) y tienen peso normal el 17.9% (IC95%: 13.7-22.1) (Tabla 1).
Tabla 1 Características de la población con diagnóstico de diabetes mellitus
| Característica | Porcentaje (n = 319) | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | ||
| Sexo | |||
| Mujer | 60.5 | 55.1 | 65.9 |
| Hombre | 39.5 | 34.1 | 44.9 |
| Ocupación | |||
| Hogar | 39.8 | 34.4 | 45.2 |
| Empleado | 26.6 | 21.8 | 31.4 |
| Jubilado | 22.6 | 18.0 | 27.2 |
| Autoempleado | 4.7 | 2.4 | 7.0 |
| Comerciante | 4.1 | 1.9 | 6.3 |
| Obrero | 1.3 | 0.1 | 2.5 |
| Otro | 0.9 | 0.0 | 1.9 |
| Ejercicio | |||
| Sí | 56.1 | 50.9 | 61.8 |
| Antecedente familiar | |||
| Hipertensión arterial | 41.3 | 35.9 | 46.8 |
| Insuficiencia venosa | 19.4 | 15.6 | 23.8 |
| Control metabólico | |||
| Sí | 45.7 | 40.2 | 51.2 |
| Nutrición | |||
| Peso normal | 17.9 | 13.7 | 22.1 |
| Sobrepeso | 44.5 | 39.0 | 50.0 |
| Obesidad grado I | 26.6 | 21.8 | 31.4 |
| Obesidad grado II | 7.8 | 4.9 | 10.7 |
| Obesidad grado III | 3.1 | 1.2 | 5.0 |
IC95%: intervalo de confianza al 95%.
De acuerdo con la VCSS, en la población con diabetes mellitus la gravedad leve predominó en el atributo dolor (66.1%) y várices (51.1%), en el resto de los atributos predominó la gravedad ausente, edema 74.9%, pigmento 87.7%, inflamación 98.1%, induración 98.1%, úlcera cicatrizada 97.8%, úlcera activa 97.8%, tamaño de úlcera 97.8% y terapia compresiva 99.7% (Tabla 2).
Tabla 2 Escala de gravedad clínica para insuficiencia venosa crónica en la población con diagnóstico de diabetes mellitus
| Gravedad | Atributos Porcentajes (n = 319) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dolor | Várices | Edema | Pigmento | Inflamación | Induración | Úlcera cicatrizada | Úlcera activa | Tamaño úlcera | Terapia compresiva | |
| Ausente | 24.8 | 18.5 | 74.9 | 88.7 | 98.1 | 98.1 | 97.8 | 97.8 | 97.8 | 99.7 |
| Leve | 66.1 | 51.1 | 16.9 | 8.8 | 1.9 | 1.6 | 1.6 | 1.9 | 1.9 | 0.3 |
| Moderado | 8.8 | 29.8 | 6.9 | 2.5 | 0.0 | 0.3 | 0.6 | 0.3 | 0.3 | 0.0 |
| Grave | 0.3 | 0.6 | 1.3 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 |
*La gravedad clínica por atributos se determinó con la Venous Clinical Severity Score.
De acuerdo con la clasificación CEAP en la dimensión clínica para insuficiencia venosa, en la población con diabetes mellitus el 11.0% (IC95%: 7.5-14.4) no presenta datos de insuficiencia venosa y el 53.0% (IC95%: 47.5-58.5) se ubica en C1 (Tabla 3).
Tabla 3 Prevalencia de insuficiencia venosa crónica en población con diabetes mellitus, de acuerdo con la clasificación clínica, etiología, anatomía y fisiología en la dimensión clínica (CEAP)
| Clasificación clínica de la insuficiencia venosa | Porcentaje (n = 319) | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | ||
| Asintomático | 11.0 | 7.5 | 14.4 |
| C0 (sin signos visibles ni palpables) | 7.5 | 4.6 | 10.4 |
| C1 (telangiectasias o venas reticulares) | 53.0 | 47.5 | 58.5 |
| C2 (várices) | 19.5 | 15.1 | 23.8 |
| C3 (edema) | 4.4 | 2.1 | 6.6 |
| C4 (cambios cutáneos sin úlcera) | 3.1 | 1.2 | 5.0 |
| C5 (cambios cutáneos con úlcera cicatrizada) | 0.6 | 0.0 | 1.5 |
| C6 (cambios cutáneos con úlcera cicatrizada) | 0.9 | 0.0 | 2.0 |
IC95%: intervalo de confianza al 95%.
En la población con diabetes mellitus e insuficiencia venosa el promedio de edad es 62.85 años (IC95%: 61.62-64.08), predomina el sexo femenino con un 64.1% (IC95%: 58.5-69.7), la ocupación hogar con un 42.3% (IC95%: 36.6-48.0), realiza ejercicio el 55.6% (IC95%: 49.8-61.4), tiene control metabólico el 45.0% (IC95%: 39.2- 50.8) y peso normal el 17.4% (IC95%: 13.0-22.8) (Tabla 4).
Tabla 4 Características de la población con diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica
| Característica | Promedio/porcentaje (n = 284) | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | ||
| Edad (años) | 62.85 | 61.62 | 64.08 |
| Sexo | |||
| Mujer | 64.1 | 58.5 | 69.7 |
| Hombre | 35.9 | 30.3 | 41.5 |
| Ocupación | |||
| Hogar | 42.3 | 36.6 | 48.0 |
| Empleado | 25.4 | 20.3 | 30.5 |
| Jubilado | 22.2 | 17.4 | 27.0 |
| Autoempleado | 3.5 | 1.4 | 5.6 |
| Comerciante | 4.2 | 1.9 | 6.5 |
| Obrero | 1.4 | 0.0 | 2.8 |
| Otro | 1.1 | 0.1 | 2.3 |
| Ejercicio | |||
| Sí | 55.6 | 49.8 | 61.4 |
| Antecedente familiar | |||
| Hipertensión arterial | 41.5 | 35.7 | 47.3 |
| Insuficiencia venosa | 21.1 | 16.3 | 25.9 |
| Control metabólico | |||
| Sí | 45.0 | 39.2 | 50.8 |
| Nutrición | |||
| Peso normal | 17.4 | 13.0 | 21.8 |
| Sobrepeso | 44.4 | 38.6 | 50.2 |
| Obesidad grado I | 27.5 | 22.3 | 32.7 |
| Obesidad grado II | 7.7 | 4.6 | 10.8 |
| Obesidad grado III | 3.2 | 1.2 | 5.2 |
IC95%: intervalo de confianza al 95%.
En la población con diabetes mellitus e insuficiencia venosa, de acuerdo con la VCSS, la gravedad leve predominó en el atributo dolor (74.3%) y várices (57.0%), en el resto de los atributos predominó la gravedad ausente, edema 71.8%, pigmento 88.7%, inflamación 97.9%, induración 97.9%, úlcera cicatrizada 97.5%, úlcera activa 97.5%, tamaño de úlcera 97.5% y terapia compresiva 99.6% (Tabla 5).
Tabla 5 Escala de gravedad clínica para insuficiencia venosa crónica en población con diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica
| Gravedad | Porcentaje (n = 284) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dolor | Várices | Edema | Pigmento | Inflamación | Induración | Úlcera cicatrizada | Úlcera activa | Tamaño úlcera | Terapia compresiva | |
| Ausente | 15.5 | 8.8 | 71.8 | 88.7 | 97.9 | 97.9 | 97.5 | 97.5 | 97.5 | 99.6 |
| Leve | 74.3 | 57.0 | 19.0 | 9.5 | 2.1 | 1.8 | 1.8 | 2.1 | 2.1 | 0.4 |
| Moderado | 9.9 | 33.5 | 7.7 | 2.8 | 0.0 | 0.4 | 0.7 | 0.4 | 0.4 | 0.0 |
| Grave | 0.4 | 0.7 | 1.4 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 |
*La gravedad clínica por atributos se determinó con la Venous Clinical Severity Score.
En población con diabetes mellitus e insuficiencia venosa, de acuerdo con la clasificación CEAP en la dimensión clínica, la clasificación C1 con un 59.5% (IC95%: 53.8-65.2) y la clasificación C2 con un 21.8% (IC95%: 17.0-26.6) presentan las prevalencias más altas, la prevalencia C6 es del 1.1% (IC95%: 0.0-2.2) (Tabla 6).
Tabla 6 Prevalencia del estadio de la insuficiencia venosa de acuerdo con la clasificación clínica, etiología, anatomía y fisiología en la dimensión clínica, en población con diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica (CEAP)
| Clasificación clínica de la insuficiencia venosa | Porcentaje (n = 284) | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | ||
| C0 (sin signos visibles ni palpables) | 8.5 | 5.2 | 11.7 |
| C1 (telangiectasias o venas reticulares) | 59.5 | 53.8 | 65.2 |
| C2 (várices) | 21.8 | 17.0 | 26.6 |
| C3 (edema) | 4.9 | 2.4 | 7.4 |
| C4 (cambios cutáneos sin úlcera) | 3.5 | 1.4 | 5.6 |
| C5 (cambios cutáneos con úlcera cicatrizada) | 0.7 | 0.0 | 1.7 |
| C6 (cambios cutáneos con úlcera cicatrizada) | 1.1 | 0.0 | 2.2 |
IC95%: intervalo de confianza al 95%.
Discusión
La diabetes mellitus tipo 2 es una patología ampliamente descrita, caracterizada por complicaciones, entre ellas problemas vasculares de origen arterial. En el abordaje de la salud de las extremidades inferiores del paciente con diabetes mellitus, se ha puesto de manifiesto la importancia de la circulación venosa, en particular la insuficiencia venosa crónica, no obstante, no se le ha otorgado la importancia debida. Este artículo retoma el tema con énfasis en la prevalencia de la insuficiencia venosa en pacientes con diabetes y sus atributos, en ello radica su importancia.
La literatura ha documentado la asociación entre diabetes, sobrepeso y obesidad, y esta última se describe como un factor de riesgo para insuficiencia venosa crónica; entre los mecanismos para desarrollarla está la acumulación de tejido adiposo abdominal, la compresión de las venas ilíacas y de la vena cava inferior, condición que provoca distensión de las venas superficiales y consecuentemente daño al sistema vascular valvular que interfiere con el normal funcionamiento del retorno venoso. En este estudio, la prevalencia de obesidad es muy semejante a la reportada en la literatura17,18. No obstante, en cualquiera de los escenarios la obesidad es una condición de salud que debe ser abordada si se desean realizar acciones preventivas relacionadas con la insuficiencia venosa en pacientes con diabetes; es verdad que en esta investigación no se estudió la relación de la obesidad con la insuficiencia venosa, pero en la literatura existen informes al respecto que destacan su importancia19,20.
La hemoglobina glucosilada es un parámetro de control metabólico en el paciente con diabetes; cuando no se controla, se relaciona con el riesgo de complicaciones vasculares y con el proceso de cicatrización. A pesar de esto, no existen reportes sobre el descontrol metabólico en pacientes con insuficiencia venosa crónica. Este estudio proporciona información al respecto e identifica una alta prevalencia de no control, cifra muy parecida a la prevalencia reportada para cualquier población con diagnóstico de diabetes, la falta de control metabólico se ha descrito relacionada con complicaciones de la insuficiencia venosa crónica, sin embargo esta investigación no está diseñada para establecer relaciones de asociación21.
La prevalencia de insuficiencia venosa crónica en pacientes con diabetes es alta. Así se demuestra en esta investigación: es superior a la reportada para otros grupos poblacionales22,23. Sin duda este es un dato que debe llamar la atención del clínico y de los responsables de diseñar políticas públicas en primer nivel de atención. Es verdad que en la literatura no abunda la información al respecto, aunado a ello, la explicación de la relación fisiopatológica directa entre diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica no es muy clara, sin embargo, en el paciente con diabetes es una realidad el estrés oxidativo y el daño endotelial. En particular la disfunción endotelial tiene implicación en las complicaciones vasculares, esta es una posible explicación de la prevalencia de insuficiencia venosa crónica en mayor proporción que en la población general24,25.
Estudios previos describen los atributos identificados en la VCSS, este referente ofrece información en torno al estado del paciente con insuficiencia venosa crónica. Al presentar insuficiencia valvular, las venas se dilatan estableciendo edema endotelial, activación de moléculas de adhesión, así como una reacción inflamatoria; además, los leucocitos pueden activar las fibras amielínicas C ubicadas en la pared venosa causando dolor. Esta situación puede desencadenarse antes de que los cambios en la pared venosa se manifiesten clínicamente en cualquiera de sus formas, telangiectasias, venas reticulares, venas troncales o corona flebectásica.
Este estudio identificó las várices como el signo dominante en pacientes con diabetes e insuficiencia venosa crónica, la prevalencia es alta (91.2%) y ha sido descrito en otras poblaciones22,23. De igual forma, la presencia de dolor como el segundo signo predominante (84.6%) representa el cambio interno en la pared de las venas, lo que sugiere al clínico una exploración minuciosa e intencional para el diagnóstico de insuficiencia venosa crónica.
En el paciente con diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica, la clasificación clínica predominante de insuficiencia venosa corresponde a C0, C1 y C2, en ellos se pueden aplicar una amplia gama de expectativas de tratamiento encaminadas a la prevención de trombosis venosas y úlceras venosas. Al respecto, el tratamiento conservador recomienda terapia compresiva y medidas higiénicas dietéticas en los primeros estadios, actividades que se pueden desarrollar en el ámbito clínico. Contrario a esto, la clasificación C5 y C6 requerirá manejo quirúrgico.
Los resultados presentan el panorama de la insuficiencia venosa crónica en el paciente con diabetes, información que aporta al estado de la cuestión y que puede ser referente para el estudio del tema en diferentes líneas de investigación, entre ellos, los factores de riesgo para insuficiencia venosa en pacientes con diabetes o la diferencia de prevalencia de insuficiencia venosa en función del tiempo de evolución de la diabetes.
Conclusión
En este estudio la prevalencia de insuficiencia venosa crónica en diabetes mellitus es alta y en población que padece de cualquiera de estas enfermedades, predominan los atributos dolor y várices. Esta condición sugiere investigar el sistema venoso periférico de forma sistemática, como parte del protocolo de estudio del paciente con diabetes mellitus.
