INTRODUCCIÓN

La pandemia de COVID-19 desencadenó un gran número de eventos clínicos que están todavía por filiar, y uno de ellos es la aparición de secuelas cognitivas^1,2. Es posible que las circunstancias asistenciales, como la hospitalización en unidades de críticos o en unidades hospitalarias durante periodos variables de tiempo, en su mayoría prolongados, hayan podido provocar una merma en las capacidades cognitivas de estos pacientes^3-6. De hecho, los primeros estudios vinieron de este ámbito, pero es en atención primaria donde integraremos los síntomas neurocognitivos en una atención holística y biopsicosocial en el seguimiento del paciente⁷. Desde mediados de 2020 comenzó a hablarse de «niebla mental»^8-10. Se denomina síndrome post-COVID-19 persistente o COVID-19 prolongada a una condición patológica que implica secuelas físicas, médicas y cognitivas persistentes después de la infección. Un número considerable de pacientes sufrieron, tanto en fase aguda como en fase posviral, síntomas neurológicos y neuropsiquiátricos, neuropatías con alteración de la percepción y del umbral al dolor, desmielinización de nervios del cerebro y de la columna vertebral por liberación masiva de mediadores proinflamatorios (tormenta de citocinas), así como pérdidas mnésicas^11,12.

Diversos estudios han puesto de manifiesto déficits de memoria, de atención y de las funciones ejecutivas tras un diagnóstico de COVID-19 sin una causa clara; además, los pacientes con trastornos neurodegenerativos y patologías neuropsiquiátricas previas vieron agravados o acelerados sus procesos^13-16. El estudio y registro de las consecuencias a largo plazo aún sigue madurando, pero indica una prevalencia particularmente alta de insomnio, fatiga, deterioro cognitivo y trastornos de ansiedad en los primeros 6 meses después de la infección e incluso con persistencia más allá en el tiempo^17-19. No existe un límite claramente definido entre el envejecimiento fisiológico y el declive patológico de las funciones intelectuales superiores de un individuo^20,21.

Se define deterioro cognitivo como la alteración parcial o total de las funciones intelectuales (memoria, juicio, orientación, razonamiento, aprendizaje, cálculo, etc.), que se adquiere a lo largo de la vida. El grado de alteración cognitiva de los pacientes puede incluir desde un deterioro leve hasta la demencia (tratándose de enfermedad de Alzheimer en el 60-70%, demencia vascular en el 30% y demencia por otras causas en el resto).

El término «deterioro cognitivo leve» se utiliza para describir un estado intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia. Se caracteriza por la alteración en uno o más dominios cognitivos, pero sin una interferencia importante en las actividades de la vida diaria (ABVD). En cambio, la demencia, enfermedad cerebral progresiva y degenerativa, afecta globalmente a todas las funciones mentales superiores, si bien el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición reconoce que puede estar presente ya con discapacidad en un solo dominio que produce deterioro en las actividades instrumentales de la vida diaria. Se han utilizado distintas pruebas psicométricas para la evaluación de los pacientes con sospecha de deterioro cognitivo en atención primaria, las cuales ayudan a disminuir la subjetividad del observador y la variabilidad interpersonal en el diagnóstico. Los resultados están influenciados por el nivel educativo y cultural, la edad, los déficits sensoriales y la coexistencia de ansiedad y depresión. Algunos de estos instrumentos son el Mini-Mental State Examination (MMSE), el test de fluencia verbal, el Memory Impairment Screen (MIS), el Mini-Cog, el Cambridge Cognitive Examination y el test de los 7 minutos (T7M)²². No existe una única prueba idónea y la utilización de una u otra va a depender mucho del tiempo disponible en la consulta y de la experiencia del examinador.

El examen gerocognitivo autoadministrado (SAGE, Self-Administered Gerocognitive Exam) del Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, en Columbus, está diseñado para la detección de los primeros síntomas de deterioro cognitivo. Este test se revela como un instrumento sensible (sensibilidad del 95% y especificidad del 79%), muy adecuado para nuestras consultas sobrecargadas, que se ha equiparado al MMSE (sensibilidad del 71-92% y especificidad del 71%), el cual a su vez presenta un rendimiento equiparable al del Mini-Cog^23-27. El deterioro cognitivo, incrementado con la edad, se cifra en un 10% en individuos de 70-79 años y en un 25% en los de 80-89 años. En términos de incidencia, las cifras publicadas varían de 5.1 a 13.7 por 1000 personas-año.

En un estudio de cinco redes centinela sanitarias en España efectuado en 2016, la prevalencia del deterioro cognitivo ajustada para el conjunto de la población estudiada fue del 18.5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 17.3-19.7), con diferencias entre las redes centinela. Las mujeres presentaron tasas ajustadas significativamente más altas que los hombres: 18.5% y 14.3%, respectivamente. La prevalencia por grupo de edad alcanza el 45.3% por encima de los 85 años y presenta diferencias por nivel de estudios alcanzado y tipo de convivencia^28,29. En la información sobre el estado de salud de toda la población española recogida a través de la Encuesta de Salud Nacional de España, en 2017 se incluyó por primera vez una pregunta sobre «algún grado de dificultad para recordar o para concentrarse» en población de 45 y más años, según sexo y determinadas características. El resultado fue del 19.72% (el 16.10% en hombres y el 22.97% en mujeres)³⁰.

Son factores de riesgo para el desarrollo de deterioro cognitivo la edad, el sexo femenino, el bajo nivel sociocultural, factores genéticos como el gen de Apo E4, factores cardiovasculares, tóxicos ambientales como el tabaco, la ooforectomía bilateral, los traumatismos craneales y probablemente la COVID-19.

La evolución a demencia tras un diagnóstico de deterioro cognitivo es del 8-15% al año, y un 20-50% revierten. La intervención precoz tras el diagnóstico temprano puede modificar la evolución, de modo que solo el control de los factores cardiovasculares disminuye hasta un 50% la prevalencia de la enfermedad, y esta es una labor fundamental desde atención primaria.

El objetivo del presente trabajo es detectar la prevalencia de deterioro cognitivo en una consulta de atención primaria en un periodo pospandemia de COVID-19 y comprobar variaciones con lo esperado en la población general, cuyos datos corresponden al periodo prepandemia.

MÉTODO

Se trata de un estudio observacional transversal efectuado con muestreo aleatorio simple a lo largo del curso académico 2023-2024, en tiempo de consulta y en días en los que la carga de trabajo o la presión asistencial lo posibilitaron.

El objetivo es detectar la prevalencia de deterioro cognitivo en una consulta de atención primaria en un periodo pospandemia de COVID-19 y comprobar variaciones con lo esperado en la población general, cuyos datos corresponden al periodo prepandemia.

La muestra incluye 207 pacientes de dos consultas de atención primaria de centros de salud urbanos en Valladolid, España, que acuden a demanda voluntariamente por distintos motivos de salud; el centro A es más popular y de menor renta per cápita, y el centro B es de mayor nivel socioeconómico, ambos con cupos de 1500 pacientes. El cálculo del tamaño muestral de 347 sujetos no pudo alcanzarse por limitaciones logísticas de tiempo y personal, así como por la imposibilidad de llegar a toda la población diana.

Se utilizaron la prueba χ² para las variables cualitativas o dicotómicas y la prueba t de Student para los valores numéricos, con un nivel de significación del 0.05%. La estadística descriptiva se expresa en porcentajes, medias y desviación estándar (DE) o IC 95%. Se estudió el RR (riesgo relativo) de aquellos pacientes que referían haber pasado la COVID-19 con respecto a los que no. Se aplicó el test de ANOVA para comparar y determinar la significación entre medias de tres o más grupos. Se realizó un análisis multivariante para comparar tres o más grupos. Para los cálculos se utilizaron Epidat y SPSS.

Los criterios de inclusión fueron ser paciente que acude a consulta por cualquier motivo (incluido quejas de memoria), sin límites de edad (el rango de edad de la consulta es de 14 a > 100 años). Los criterios de exclusión fueron tener problemas visuales, de lectoescritura o de idioma, negativa a participar o diagnóstico previo de deterioro cognitivo.

Tras la petición aleatoria para participar desinteresadamente en el estudio se explicaban las características de este y se solicitaba el consentimiento para su inclusión. Seguidamente se distribuyó el cuestionario SAGE traducido al español, en cualquiera de sus cuatro versiones, para su autoadministración en ese momento, con corrección posterior, siguiendo sus instrucciones. El paciente tiene que contestar una serie de preguntas en unos 15 minutos sin ayuda, y sin consultar el calendario ni el reloj. Se evalúa la función cognitiva a través de las distintas áreas del cerebro: orientación (mes, día y año), memoria, visión espacial (construcción tridimensional y test del reloj), lenguaje (fluencia y denominación de imágenes), razonamiento (abstracción y cálculo) y función ejecutiva (resolución de problemas). La puntuación máxima es 22, y se considera normal ≥ 17 puntos.

En función del resultado se realizó derivación a neurología (puntuación < 17) para completar el estudio con exploración neurológica y MMSE, o bien se prescribieron ejercicios de estimulación cognitiva (puntuación > 17). En casos dudosos, por franja de puntuación cercana a 17 o por discrepancia entre resultados y exploración, se instó a repetir el examen en un segundo tiempo, cuyo resultado ya no se incluye en el estudio.

Se recibió la aceptación con informe favorable con fecha 09/05/2023 por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIm) de la Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Valladolid Oeste: protocolo versión 1.0, HIP/CI versión 1.0, Ref. CEIm: 22-PI081.

RESULTADOS

El estudio se efectuó con una muestra de 207 personas. Se perdieron ocho casos que dejaron incompleto el cuestionario, de los que 5 desconocían o no contestaron si han pasado la COVID-19 y tres no responden el ítem de la edad. Los resultados por centro de salud, nivel de estudios, sexo, COVID-19 y puntuación SAGE se muestran en la tabla 1. La relación por centros, estrato etario, sexo y COVID-19 se presenta en la tabla 2a. La relación por centros, edad, sexo, COVID-19 y puntuaciones SAGE < 17 se detalla en tabla 2b.

Destaca la mayor puntuación en las mujeres (17.6; IC 95%: 16.73-18.43) que en los hombres (15.9; IC 95%: 14.78-16.9), y la puntuación asciende según el nivel de estudios (14, DE: 5.1 primaria; 17.8, DE: 4.1 secundaria; 19.7, DE: 3.5 universitarios); también los resultados en COVID-19 (17.5; IC 95%: 16.77-18.36) respecto a no COVID-19 (15.8; IC 95%: 14.52-17), independientemente del centro, la edad y el sexo.

En tabla 2c se desglosan los promedios de SAGE por grupos de edad, sexo y centros. Los promedios de las puntuaciones en orden ascendente se muestran en la tabla 3. Se exponen las puntuaciones en el centro B con respecto al centro A, con significación estadística tanto con COVID-19 (p < 0.009) como sin COVID-19 (p < 0.018), en varones positivos (p < 0.002), en la franja de 40-60 años con estudios primarios (p < 0.0001) y de > 65 años con estudios secundarios (p < 0.01). En el centro A solo hay mejores puntuaciones, aunque sin significación estadística, en universitarios, mujeres y pacientes con estudios secundarios de la franja de 20-60 años.

La relación de las distintas funciones intelectuales en los test SAGE con < 17 puntos según se haya o no padecido COVID-19 se muestra en tabla 4.

Refirieron no tener problemas de memoria 118 pacientes (57%), aunque 62 (30%) sí los presentan en la familia; trastornos del equilibrio los padecen 42 personas (20%), han tenido algún episodio de accidente cerebrovascular agudo 9 (4.3%), depresión 92 (45%) y trastornos de la personalidad 37 (18%); se declaran independientes para las ABVD 42 (20%).

En los menores de 70 años, hallamos puntuaciones SAGE < 17 en 38 (18.35%), de los que 23 (60%) padecieron COVID-19 en algún momento, 15 (39.4%) con antecedentes familiares de deterioro cognitivo, 20 (52%) con trastornos del ánimo, 19 (50%) con cambios de personalidad y 27 con dificultades en las ABVD (16 de ellos COVID-19 positivos).

Cabe destacar la significación estadística (p < 0.05) del factor edad y del test con la COVID-19. También hay significación al desgranar el test en alteraciones en la ejecución, la función mnésica y el lenguaje, tanto en pacientes que han padecido COVID-19 como en los que no la han padecido, así como en alteraciones en la orientación en los que sí la han padecido (Tabla 4).

La asociación fue fuerte en las funciones de ejecución (RR: 49), mnésicas (RR: 39.45) y de razonamiento (RR: 24.9) (Tabla 4).

Solo el razonamiento en el ítem del cálculo (RR: 24.9) y la orientación (RR: 5.25) muestra un riesgo aumentado de exposición con la COVID-19 que sin ella (RR: 12.75 y RR: 2.81, respectivamente); también la ejecución, al reproducir una imagen tridimensional (p < 0.002).

El lenguaje (nominación) ha destacado de manera positiva en todos los grupos(p < 0.027). El razonamiento y las alteraciones espaciales con COVID-19 o no han mostrado una p próxima a la significación estadística (p = 0.05).

DISCUSIÓN

La bajas puntuaciones obtenidas en general (media: 16.9; DE: 4.9), con independencia de haber padecido o no COVID-19 en algún momento de la pandemia, coinciden con otros determinantes como el confinamiento^2,31, el aislamiento social, el cierre de empresas o la precariedad laboral.

Solo los menores de 70 años han presentado puntuaciones < 17 en el test, en el 18.35%, cifra similar a la esperada para el deterioro cognitivo en la población en su conjunto. El 37% de la muestra ha presentado < 17 puntos, lo que duplica el porcentaje esperado²⁸.

Las alteraciones en las funciones ejecutivas, la memoria y el razonamiento multiplican su presencia 50, 40 y 25 veces, respectivamente; datos que concuerdan con los reportados en una encuesta de más de 3000 personas, en 2021, que presentaron síntomas a largo plazo en el 50.5%¹⁰. Se ha sugerido un mayor riesgo de desarrollar neurodegeneración y demencia con el tiempo tras padecer COVID-19³². Algunos estudios, aunque observan una reducción del rendimiento de la memoria, como el nuestro, también la encuentran en la memoria verbal, lo que contradice nuestros hallazgos³³.

La significación de la edad con la COVID-19 (p < 0.002) encontrada en nuestro trabajo coincide con un estudio que observó la presentación tardía de síntomas neurológicos en edades más jóvenes⁷; no lo hace con otro en el que se halla asociación en las mujeres y con la depresión³⁴.

Destacan las mejores puntuaciones en el centro B con respecto al centro A, aquel de nivel socioeconómico y cultural más elevado, condicionantes que han podido funcionar como factor de protección en el mantenimiento de las funciones intelectuales superiores.

El deterioro de las capacidades intelectuales mantiene una fuerte asociación frente a otros ámbitos como el ánimo, la personalidad o las ABVD en nuestro estudio, si bien aparentemente la COVID-19 no ha mostrado relación, lo que puede deberse a un fallo en el factor memoria o a la falta de definición de los cuadros infecciosos en los periodos iniciales de la pandemia, en los que no se disponía ni se aplicaba el test para detectar COVID-19. No obstante, los sesgos o factores de confusión no parecen haber afectado la validez de los resultados, ya que se ha mantenido en todo momento una observancia constante en los protocolos de aplicación de los cuestionarios.

CONCLUSIONES

La pandemia ha golpeado a la población de modo indiscriminado, apuntando datos de deterioro cognitivo, valorados por el test SAGE, mayores que los esperados para la población general, en comparación con datos prepandémicos. Solo las alteraciones en las esferas del razonamiento, la orientación y la ejecución se han asociado con más fuerza con el padecimiento de COVID-19.

El recuerdo de haber o no padecido COVID-19 no parece haber sido determinante, habiendo influido más el nivel socioeconómico y educativo alcanzado, que se comportan como factores protectores para el deterioro cognitivo. Se apunta la importancia de la promoción poblacional de los determinantes sociales de la salud para prevenir o retrasar la aparición de deterioro cognitivo. Es posible que haya una baja detección del deterioro cognitivo en la población relacionado o no con la COVID-19, que se manifiesta sutilmente en determinadas esferas y en edades menores de 80 años. Se señala la relevancia clínica de la detección precoz del deterioro cognitivo, fundamentalmente en rangos etarios jóvenes, subsidiarios de una mayor profundización o continuación de estudio, así como el seguimiento de los pacientes. Ya hemos iniciado una segunda línea de trabajo con una población de estudio más amplia y pareando datos como la edad, el sexo y haber padecido o no COVID-19.

LIMITACIONES