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INTRODUCCIÓN
La presentación de una decoloración verde en el aparato ungueal de las manos o de los pies se denomina síndrome de uña verde. Es una infección generada en su mayoría por bacterias oportunistas, como Pseudomonas aeruginosa1,2. Se le conoce como una enfermedad ocupacional. Dado que su manejo es todavía un desafío para los médicos, es importante conocer las alternativas farmacológicas disponibles, al igual que las medidas preventivas recomendadas1,2,3. En esta ocasión se presenta el caso clínico de una paciente con un cuadro de síndrome de uña verde secundario a trauma por retiro de uñas acrílicas. El objetivo de su publicación es dar a conocer a la población médica una experiencia de éxito en el manejo de una patología que no posee lineamientos claros para su tratamiento, teniendo la posibilidad de tomarlo como base en la terapia de futuros pacientes con esta afección.
PROPÓSITO
El propósito de este trabajo es documentar el manejo terapéutico efectivo en un caso clínico de síndrome de uña verde, aportando a la literatura médica una experiencia más en el abordaje de esta afección sin lineamientos claros para su tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
El síndrome de uña verde es una enfermedad infrecuente y, por lo tanto, su descripción epidemiológica es escasa1,4. Se han descrito como causantes diversos patógenos, pero el más frecuente es P. aeruginosa; su transmisión suele ser autóloga1,5. Dentro de la población más susceptible se han identificado los neonatos, los ancianos, los inmunocomprometidos y los pacientes con trauma ungueal previo; además, es catalogada como enfermedad ocupacional en personal expuesto constantemente al agua. Su presentación clínica suele visualizarse en una sola uña en el primer ortejo5.
CASO CLÍNICO
Mujer hondureña de 24 años que trabaja en el área de comunicaciones, sin antecedentes personales patológicos de interés. Acude a la consulta refiriendo que, tras retirar las uñas acrílicas utilizadas durante 2 semanas, se ha evidenciado una tinción verde-amarillenta en las uñas de los dedos pulgar y meñique de la mano izquierda, así como en las uñas de los dedos pulgar e índice de la mano derecha. Además, menciona lavado de manos frecuente y niega cualquier otra sintomatología adicional.
En la exploración se observa cloroniquia en las zonas mediales y laterales de las uñas mencionadas (Fig. 1), y en las placas ungueales de la totalidad de las uñas en ambas manos se aprecia trauma secundario al retiro de las uñas acrílicas; el resto de la exploración física es normal. No se realizaron estudios complementarios debido a la clara presentación clínica del síndrome de uña verde. Se inició tratamiento tópico con bacitracina, neomicina y polimixina B, aplicado dos veces al día. La paciente fue evaluada nuevamente después de 1 mes de tratamiento, encontrando una resolución exitosa de su padecimiento.
Figura 1. Se visualiza una zona de decoloración verde amarillenta en la placa ungueal (flecha) en las uñas del meñique de la mano izquierda (1), del pulgar de la mano izquierda (2), del índice de la mano derecha (3) y del pulgar de la mano derecha.
El síndrome de uña verde fue descrito en 1944 por Goldman y Fox, haciendo referencia a la decoloración verdosa que adquiere el lecho ungueal como resultado de la infección por P. aeruginosa, que es el agente causal más frecuente. Este microorganismo es un cocobacilo gramnegativo, aerobio oportunista, cuyo reservorio se encuentra en el suelo húmedo y el agua. Asimismo, esta bacteria es catalasa positiva, oxidasa positiva y productora de los pigmentos pioverdina (verde amarillento), piorrubina (rojo) y piocianina (azul verdoso), los cuales son los causantes de la tinción adquirida en la uña característica del síndrome4,5,6,7.
La localización más frecuente es en una única uña en el primer ortejo. Se presenta como una tríada que consiste en una decoloración verdosa de la placa ungueal, paroniquia proximal y onicólisis distal; sin embargo, a veces no se presenta de forma completa. Suele ser indolora y estar asociada con otras onicopatías, como psoriasis y onicomicosis, ya que las lesiones en el aparato ungueal predisponen a un ambiente idóneo para que se desarrolle una coinfección2,4,5,8,9. El caso clínico descrito involucra el compromiso de cuatro uñas en las manos, con decoloración amarillo-verdosa sin otros síntomas ni enfermedades concomitantes.
Entre los factores de riesgo destacan la exposición constante al agua por el lavado de manos riguroso o la exposición ocupacional (lavavajillas, panaderos, personal sanitario, etc.), las condiciones inmunosupresoras, los traumatismos crónicos (como manicura o pedicura constante) y la colocación de uñas acrílicas por tiempo prolongado (al menos 2-3 semanas)5,9,10,11. En este caso, la paciente menciona lavado de manos vigoroso y uso de uñas acrilicas por 14 días, siendo estos los únicos factores de riesgo identificados, ya que no presentaba riesgo ocupacional, onicopatías previas ni compromiso inmunitario.
El conocimiento de este síndrome es imprescindible, ya que la literatura describe que su diagnóstico depende de su identificación en la anamnesis y el examen físico. Entre los diagnósticos diferenciales a considerar se encuentran:
–. Melanoma maligno: este suele presentarse como melanoniquia longitudinal de evolución > 15 meses junto con signo de Hutchinson en más de la mitad de los casos.
–. Exposición química a soluciones que contienen piocianina o pioverdina: estos pigmentos se utilizan en la agricultura y la industria textil; se precisa el antecedente de contacto con estas sustancia para tomarlas en cuenta.
–. Hematoma subungueal: su coloración es violácea, suele tener un antecedente claro de trauma y presentar dolor intenso en el área afectada.
–. Infecciones causadas por otros patógenos, como Aspergillus, Candida o Proteus: estos agentes representan un pequeño porcentaje dentro de las causas de cloroniquia, y además es importante destacar que no toda lesión ungueal es micosis.
En caso de tener dudas diagnósticas o una evolución insatisfactoria se pueden realizar estudios complementarios, como la dermatoscopia y cultivos para corroborar la causa4,11,12,13,14,15. En nuestra paciente, los hallazgos clínicos fueron suficientemente claros para identificar el síndrome de uña verde, ya que sus antecedentes y síntomas eran típicos.
Como el síndrome de uña verde es poco frecuente no existe una clasificación oficial internacional basada en la gravedad que integre criterios como la extensión de la localización anatómica, su evolución o el impacto funcional en la vida del paciente. Esto dificulta la creación de guías estandarizadas basadas en estudios controlados y aleatorizados, por lo que el profesional de salud no posee lineamientos claros para el tratamiento de esta condición. Solo se cuenta en la literatura con una escasa cantidad de casos clínicos reportados para orientar a los médicos que se enfrentan ante este reto terapéutico4,12. Para su manejo se recomienda individualizar cada caso y establecer medidas preventivas para evitar la exposición constante a la humedad, el retiro quirúrgico de la uña afectada o la utilización de antisépticos5,12,16.
Los tratamientos mecánicos tipo desbridamiento, raspado o extracción de la uña no son métodos de gran utilidad como monoterapia, debido a que no tratan la infección de forma directa, pero son beneficiosos cuando la afección es recurrente1,17,18.
Los antisépticos utilizados son hipoclorito de sodio, clorhexidina, ácido acético al 1% y solución de octenidina diclorhidrato al 0.1%. Estos productos, aunque muestran una actividad antimicrobiana eficaz, con su aplicación de forma reiterada pueden provocar efectos nocivos en la piel adyacente2,12,16.
Los antibióticos con mayor eficacia contra P. aeruginosa incluyen la familia de los aminoglucósidos (como gentamicina y amikacina), las quinolonas (como ciprofloxacino y levofloxacino), los carbapenémicos (como imipenem y meropenem), las penicilinas antipseudomonales y algunas cefalosporinas5,12,16. El manejo tópico logra una resolución favorable en la mayoría de los casos, a pesar de que el aparato ungueal tiene una baja permeabilidad a los fármacos12,16. No obstante, el tratamiento oral e incluso intravenoso permite concentraciones más altas del medicamento y puede ser de gran utilidad cuando el tratamiento tópico fracasa, como por ejemplo en los pacientes inmunocomprometidos11,16. Luego de evaluar a la paciente, considerando sus características clínicas singulares, se le prescribió un manejo tópico que consistió en bacitracina, neomicina y polimixina B, aplicándolo dos veces al día por 1 mes, y se logró una resolución exitosa, siendo un caso clínico de ejemplo para otros colegas que se enfrenten con el síndrome de uña verde en el futuro.
CONCLUSIONES
El síndrome de uña verde es una afección poco frecuente. El diagnóstico es mediante la anamnesis sugerente y la exploración física. Su tratamiento no se encuentra estandarizado. Es fundamental que los médicos de atención primaria que se enfrentan ante un reto terapéutico sin lineamientos claros a seguir tengan presentes todas las prácticas favorables registradas en la literatura médica, con el fin de brindar a su paciente atención de calidad seleccionando la mejor alternativa en el manejo según sus características individuales. Este caso clínico reporta una resolución favorable, contribuyendo a la ampliación del conocimiento sobre la terapia de esta rara enfermedad.
