Introducción

La colocación de una lente intraocular (LIO) dentro del saco capsular no siempre es posible; la falta de indemnidad o un remanente del mismo pueden requerir la implantación de una LIO mediante diversas técnicas quirúrgicas¹. Actualmente se dispone de varias técnicas para el manejo de la afaquia cuando no hay soporte capsular, mediante fijación escleral con o sin sutura, fijación a iris y LIO de cámara anterior²,³.

En los procedimientos de colocación de LIO en la cámara anterior o fijación al iris las complicaciones están relacionadas con el segmento anterior, siendo las más frecuentes el daño del endotelio corneal, la ruptura del esfínter del iris y el traumatismo iridiano. Por otro lado, en los procedimientos de fijación de LIO a la esclera, las complicaciones están más relacionadas con el segmento posterior, incluyendo hemorragia vítrea, desgarro de retina iatrogénico y desprendimiento de retina, entre otras⁴,⁵.

Todos estos procedimientos deben ser precedidos por una vitrectomía, para remover vítreo encancerado o restos del cristalino, y posteriormente colocar una LIO secundaria en el mismo procedimiento o en otro subsiguiente⁶.

La fijación escleral mediante sutura tiene algunos inconvenientes, que radican en la complejidad de la técnica quirúrgica, ya que requiere una vitrectomía vía pars plana previa, y la disponibilidad de suturas en los diversos lugares del mundo, pues las agujas curvas y rectas para polipropileno 9-0 no están comercialmente disponibles en Asia y otras regiones. Esto último derivó en la utilización de Gore-Tex para la fijación de LIO⁷. Adicionalmente, en la fijación escleral de una LIO existe el riesgo de degradación de la sutura, el cual está relacionado con el tiempo posquirúrgico y representa una complicación frecuente (6-28%), en especial con el uso de polipropileno⁴,⁸,⁹.

La fijación escleral de una LIO es una técnica quirúrgica cada vez más utilizada, probablemente debido a que la expectativa de vida de los pacientes ha aumentado, sumado a que la cirugía de catarata mediante facoemulsificación cada vez es más utilizada por los cirujanos de segmento anterior. Por esta razón, consideramos importante conocer las posibles complicaciones que existen con este procedimiento quirúrgico a corto y largo plazo.

El propósito de este estudio es evaluar los resultados y las complicaciones a largo plazo en pacientes con sutura de LIO. Adicionalmente, se busca determinar la incidencia de glaucoma e identificar factores de riesgo que impliquen un aumento de la morbilidad visual a largo plazo.

Método

Estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes operados con sutura escleral de LIO en la cámara posterior, entre enero de 2008 y diciembre de 2018, en la Asociación para Evitar la Ceguera, Hospital Sánchez Bulnes, de la Ciudad de México. Se incluyeron pacientes que contaban con al menos 6 meses de seguimiento posquirúrgico. Las variables analizadas fueron las causas de la cirugía de sutura de LIO, la agudeza visual mejor corregida (AVMC) en escala LogMAR antes y después de la cirugía, las complicaciones a corto plazo (dentro de los primeros 3 meses de la cirugía) y a largo plazo (después de los 3 meses), la presión intraocular (PIO) antes y después de la cirugía, y la longitud axial. Se consideró hipotensión ocular una PIO < 5 mmHg, hipertensión ocular una PIO > 25 mmHg y glaucoma ante la presencia de hipertensión ocular asociada a cambios en el nervio óptico y los campos visuales.

En el análisis estadístico, para las variables cuantitativas se utilizaron medias o medianas dependiendo del tipo de distribución, mientras que la inferencia se realizó con las pruebas t de Student, t apareada, Wilcoxon, U de Mann-Whitney y Kruskal Wallis. Las variables cualitativas se analizaron mediante proporciones y prueba chi cuadrada. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa un valor de p < 0.05.

Resultados

Se analizaron 52 ojos de 52 pacientes que cumplían con el criterio de seguimiento y las variables estudiadas. La media de seguimiento de los pacientes fue de 50.30 ± 71.48 meses.

La edad media de los pacientes fue de 62.45 ± 20.53 años (rango: 15-88), siendo hombres el 63.5% (33) y mujeres el 36.5% (19), ojo izquierdo en el 64% (32) y derecho en el 36% (18). La patología de base más frecuente fue traumatismo ocular en el 23.5% (12), seguido de pseudoexfoliación, síndrome de Marfan y catarata congénita, cada uno con un 7.8% (4) de los pacientes (Tabla 1).

La mayoría de los pacientes tenían como antecedente cirugía de catarata por facoemulsificación, correspondiendo al 47.9% (23), y cirugía de catarata extracapsular en el 14.5% (7). En el momento quirúrgico, la mayoría de los pacientes operados tenían una subluxación de LIO, correspondiendo al 45.1% (23), afaquia el 35.2% (18) y subluxación de cristalino el 17.6% (9) (Tabla 1). La longitud axial promedio fue de 24.5 ± 1.83 mm (rango: 21.4-29.5).

Los pacientes fueron divididos según el tipo de cirugía que recibieron: vitrectomía anterior, vitrectomía posterior o sin vitrectomía (Tabla 1).

Discusión

La cirugía de catarata requiere mantener la cápsula del cristalino intacta o un remanente suficiente para poder colocar una LIO; sin embargo, algunas circunstancias, como el trauma, la luxación posquirúrgica de la LIO o del cristalino (síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos u homocistinuria), o una complicación de cirugía de catarata, imposibilitan colocar una LIO en el saco capsular. Por ello, se han ideado múltiples técnicas de fijación de LIO escleral, irideana o de cámara anterior¹⁰.

Pocas son las publicaciones que tienen un seguimiento mayor de 4 años, como en nuestro trabajo. La mayoría de los estudios reportan un seguimiento de menos de 1 año²,⁶,¹⁰,¹¹, 1 año¹²,¹³ o más de 1 año¹⁴. Un seguimiento prolongado permite evaluar las complicaciones a largo plazo y facilita analizar un mayor número de variables de desenlace, incluyendo la evolución refractiva y la estabilidad de la LIO.

Se han empleado numerosas técnicas para la sutura de LIO, incluyendo fijación escleral mediante sutura de polipropileno¹⁵, Gore-Tex¹³,¹⁶,¹⁷, fijación escleral de la LIO con peritomía¹,²,⁴,¹⁰,¹¹,¹⁸,¹⁹ y su variante transconjuntival⁶. Cada técnica provee ventajas específicas, pero la práctica del cirujano con cada una de ellas continúa representando el factor más importante en cuanto a elección de la técnica.

La gran mayoría de los trabajos publicados concuerdan en que la colocación de una LIO secundaria mejora significativamente la calidad de vida del paciente, ya que, sin importar cual fuere la técnica empleada, se logra una mejoría de la AVMC¹,¹⁸. Nuestro trabajo muestra resultados similares, reportando una media de AVMC prequirúrgica de 0.8 LogMAR y una posquirúrgica de 0.5 LogMAR, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.003). Algunos trabajos reportan que la patología de base influye para determinar la AVMC final del paciente, según el compromiso del resto del aparato visual, lo que puede derivar en que algunos pacientes tengan disminución de la AVMC posquirúrgica, en especial aquellos con antecedente de trauma⁸. Sin embargo, en nuestra serie de pacientes no encontramos una correlación con significación estadística entre la AVMC final y la patología de base. Sorprendentemente, tampoco se hallaron diferencias significativas al dividir a los pacientes por causa traumática o no traumática. Tampoco se encontró una diferencia significativa entre las diferentes complicaciones posquirúrgicas y la AVMC, las cuales pueden llegar a condicionar el resultado refractivo final en ciertas ocasiones.

Los estudios previos han reportado que las complicaciones más frecuentes son la hipo- y la hipertensión intraocular, seguidas de hemorragia vítrea, atrapamiento del iris por la LIO y desprendimiento de retina (Tabla 4). La mayoría de estos estudios reportan complicaciones similares, variando en el tiempo de seguimiento de los pacientes; sin embargo, es importante destacar que solo la tercera parte de estos superan los 18 meses de seguimiento. En 1993, Solomon et al.²⁰ reportaron que las complicaciones más frecuentes de la LIO de cámara posterior suturada a la esclera eran la erosión conjuntival de la sutura, el glaucoma primario de ángulo abierto y la LIO descentrada o inclinada.

Es interesante que, en nuestra serie de casos, la hemorragia vítrea no representó una complicación muy frecuente, estando presente en el 3.8% de los pacientes, a diferencia de lo que otras series reportan (7-12.5%)¹⁵,¹⁷-¹⁹. Consideramos importante analizar el tipo de vitrectomía que recibe el paciente, debido a que puede predisponer a la aparición de hemorragia vítrea a largo plazo. Choi et al.¹¹ reportaron que los pacientes que recibían solo vitrectomía anterior tenían una tasa de hemorragia vítrea mayor en comparación con los que recibían vitrectomía vía pars plana (15% en vitrectomía anterior y 0% en vitrectomía vía pars plana). En nuestra serie de casos encontramos resultados similares, demostrando que los pacientes que presentaron hemorragia vítrea habían recibido vitrectomía anterior o no tenían vitrectomía previa. Al analizar la AVMC, no hubo diferencias en nuestros pacientes, similar a lo reportado por Choi et al.¹¹; sin embargo, este estudio destaca que el astigmatismo residual es mayor en los pacientes con vitrectomía vía pars plana, algo que no fue analizado en nuestro estudio.

Bading et al.⁴ y Melamud et al.¹⁵ reportan una serie extensa de 43 y 13 meses de seguimiento, mostrando la presencia de hipertensión ocular temprana en el 30% y el 29.1% de los pacientes, respectivamente, similar a nuestro estudio. Sin embargo, otros trabajos reportan prevalencias del 2-7%¹,¹⁵,¹⁷-¹⁹, muy inferiores a la de nuestra serie.

Vote et al.⁸ analizaron los resultados de pacientes con seguimiento de 6 años y encontraron que la ruptura de la sutura de polipropileno ocurría en el 27.9% de los casos con una media de 50 meses de seguimiento. Desafortunadamente no contamos con este dato en nuestro estudio, ya que por su naturaleza retrospectiva no está descrita la ruptura de la sutura con la técnica utilizada por los cirujanos. Probablemente, una de las soluciones a este tipo de complicaciones consiste en el empleo de sutura Gore-Tex, que ha demostrado su resistencia y durabilidad en diversas áreas de la medicina, y se ha reportado su uso en numerosos estudios para este tipo de cirugías¹³,¹⁶,¹⁷.

La tasa de desprendimiento de retina en nuestra serie fue del 3.8%, similar a la reportada por otros autores (4.1-6.3%)⁴,¹⁵. La manipulación del vítreo anterior puede generar desgarros iatrogénicos, por lo que la mayoría de los autores recomiendan realizar una vitrectomía para poder fijar una LIO de cámara posterior.

Con respecto a la subluxación de LIO, en nuestra serie encontramos una tasa elevada, del 11.5%, mientras que en otros estudios varía entre el 3.2% y el 8.3%⁴,¹⁵,¹⁸. Lo anterior probablemente está asociado al seguimiento de larga evolución de los pacientes o a la degradación de la sutura; sin embargo, este dato no estaba especificado en los expedientes médicos.

Otra complicación poco reportada es la formación de membrana epirretiniana, que en nuestra serie de casos estuvo presente en el 1.9%, frente al 1.6% en estudios previos⁴. Las causas de la membrana epirretiniana en estos casos son controversiales, pero la inflamación de la cavidad vítrea, el sangrado y la vitrectomía son causas que contribuyen a su formación. En nuestro estudio solo tuvimos un evento reportado, en un paciente que había recibido vitrectomía posterior y presentó desprendimiento de retina como complicación tardía.

Al igual que en nuestro trabajo, la hipotonía es una complicación reportada especialmente en el posoperatorio temprano, y en la mayoría de los casos está asociada a Seidel corneal o escleral⁴. Khan et al.¹⁶ reportan que con la técnica con sutura Gore-Tex la presencia de hipotonía es más frecuente con incisiones esclerales de 23 G, por lo que sugieren utilizar incisiones de 25 G para evitar esta complicación. En nuestra serie de casos obtuvimos una prevalencia de hipotonía del 5.8%, similar a la reportada por otros autores (2-9.4%)⁴,¹⁷-¹⁹. Adicionalmente, no encontramos series de casos que reportaran la prevalencia de desprendimiento coroideo asociado a fijación escleral de LIO. De los tres pacientes con hipotonía de nuestra serie, solo uno desarrolló desprendimiento coroideo, el cual se resolvió con tratamiento a base de corticoides.

La hipertensión ocular a largo plazo es una secuela con alta morbilidad. Si bien en nuestros pacientes no hubo diferencias significativas en la media de la PIO pre- y posquirúrgica, sí destaca que la cantidad de pacientes que requirieron algún tipo de tratamiento (médico o quirúrgico) para lograr controlar la PIO fue significativamente mayor al finalizar el seguimiento. Las demás series de casos analizadas no reportan la incidencia de glaucoma en los pacientes con fijación de LIO escleral.

Las complicaciones pueden derivar en procedimientos quirúrgicos subsecuentes, lo cual reportamos en el 21.6% de los casos, situación que es reportada por Bading et al.⁴ en el 39.6%. Dentro de estas complicaciones, la mayoría estaban asociadas a Seidel, por lo que se recolocó el punto corneal.

Como limitaciones principales del estudio se encuentran su naturaleza retrospectiva y la imposibilidad de evaluar la técnica que utilizaron los cirujanos para poder comparar las complicaciones asociadas a cada una de las diferentes técnicas que existen para este tipo de cirugías; además, las intervenciones fueron realizadas por diferentes cirujanos oftalmólogos.

Se requiere idear protocolos estandarizados a largo plazo para comparar los resultados y las complicaciones de las diferentes técnicas quirúrgicas descritas para estas patologías.

Conclusiones

El manejo de pacientes con sutura de LIO requiere un abordaje multidisciplinario para lograr el mejor resultado visual posible. Es preciso seleccionar qué pacientes recibirán este tipo de tratamientos, valorando su potencial visual. Se debe mantener un estricto control de la PIO, ya que habrá un aumento estadísticamente significativo en el porcentaje de pacientes que requerirán tratamiento médico o quirúrgico para el manejo de la PIO. Posiblemente, el aumento en la tasa de complicaciones está relacionado con el mayor tiempo de seguimiento, debido a que con los meses aumenta el factor de riesgo para las diferentes complicaciones. Consideramos que lo más importante es que el cirujano realice la técnica quirúrgica con la que tenga mayor experiencia para estos casos complejos, ya que todas tienen una tasa de complicaciones similares y demuestran resultados anatómicos y funcionales muy buenos para los pacientes áfacos, con luxación de cristalino o de LIO que requieren la colocación de una LIO secundaria.