nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El cáncer de mama metastásico (CMM) es una enfermedad heterogénea, con manifestaciones clínicas variables; su tratamiento y eficacia depende del sitio y el número de las metástasis, las características de la paciente, el inmunofenotipo tumoral y la sensibilidad o la resistencia a los tratamientos médicos oncológicos previos1-4.
Los objetivos del tratamiento en el cáncer mamario metastásico son:
- Prolongar el intervalo libre de progresión y la supervivencia global (SG).
- Paliar los síntomas relacionados con la enfermedad.
- Mantener una adecuada calidad de vida, con buen estado funcional.
Los factores clínico-patológicos más importantes para decidir la mejor estrategia terapéutica son1,3:
- Edad.
- Síntomas relacionados con la enfermedad y estado funcional.
- Enfermedades concomitantes.
- Intervalo libre de enfermedad.
- Número y localización de metástasis.
- Tratamiento previo y respuesta a este.
- Biomarcadores: receptores hormonales, PIK3CA-AKT-PTEN, HER2 neu, BRCA 1/2 y PD-L1.
- Preferencias de la paciente.
La elección del tratamiento debe considerar también la edad, el estado funcional, las comorbilidades, el perfil de toxicidad, la disponibilidad y las preferencias del paciente.
En pacientes con etapas I a III y que posteriormente presentan recurrencia tumoral, se recomienda la evaluación de la extensión de la enfermedad metastásica, incluyendo realizar una biopsia de un sitio metastásico para confirmar el diagnóstico y determinar el estado de receptores hormonales y HER2, ya que se ha demostrado que hasta en un 30% de los casos cambia su inmunofenotipo5. También se recomienda evaluar la presencia de variantes patogénicas germinales de BRCA 1/2, PIK3CA o de la vía PIK3CA-AKT-PTEN, así como la expresión de PD-L1 (triple negativo)6-10. No se recomienda realizar otros biomarcadores de forma sistemática.
El tratamiento se establece de acuerdo con el subtipo de cáncer de mama recurrente o metastásico:
Tratamiento sistémico
Receptores hormonales positivos y HER2 neu negativo
La elección del tratamiento está influenciada por diferentes variables tales, como: enfermedad de novo (etapa IV de inicio), enfermedad recurrente, crisis visceral o resistencia endocrina, entre otras.
Resistencia endocrina primaria es la recurrencia dentro de los primeros dos años de terapia endocrina adyuvante o progresión de la enfermedad, dentro de los primeros 6 meses de la primera línea, para enfermedad metastásica.
Resistencia endocrina secundaria es la recurrencia durante terapia endocrina adyuvante, después de los dos primeros años, recurrencia después de 12 meses de haber completado hormonoterapia adyuvante o progresión de la enfermedad en el contexto de enfermedad metastásica, posterior a 6 meses de haber iniciado la primera línea1.
El estándar de tratamiento en mujeres posmenopáusicas con enfermedad metastásica de novo o con resistencia endocrina secundaria es la combinación de un inhibidor de aromatasa (IA) + inhibidor de CDK4/6 (iCDK4/6) (palbociclib, ribociclib y abemaciclib); el único iCDK4/6 + IA que ha demostrado significancia estadística en SG como terapia de primera línea es el ribociclib11-17.
En pacientes que reciben tratamiento con iCDK4/6 y tiene falla terapéutica no se recomienda mantener/continuar el iCDK4/6.
Se recomienda que las pacientes premenopáusicas reciban tratamiento para suprimir la función ovárica y sean tratadas como posmenopáusicas. En pacientes que no aceptan la supresión de la función ovárica, la terapia endocrina de elección es el tamoxifeno.
En pacientes con crisis visceral, la quimioterapia o la combinación de IA + ribociclib se consideran opciones de tratamiento18.
En pacientes con resistencia endocrina secundaria (no expuestos a un iCDK4/6 previamente), se recomienda la combinación de fulvestrant + iCDK4/619-22.
A la progresión de terapia endocrina + iCDK4/6 en primera línea metastásica, se debe evaluar la determinación de mutaciones de PIK3CA o de la vía PIK3CA, AKT, PTEN. En tumores con mutación PIK3CA está indicado alpelisib + fulvestrant; en alteraciones de la vía PIK3CA-AKT-PTEN está indicado fulvestrant + capivasertib, ambos tratamientos con incremento en la supervivencia libre de progresión (SLP)8,9. En ausencia de mutación accionable, se recomienda fulvestrant +/- everolimús23.
En las pacientes con variantes patogénicas germinales de BRCA (vpgBRCA) y al menos una línea de tratamiento hormonal previo, se puede considerar el uso de un inhibidor de PARP (iPARP) (olaparib, talazoparib)6,24.
No hay un estándar para líneas posteriores de tratamiento endocrino; sin embargo, algunas opciones de tratamiento son exemestano + everolimús, tamoxifeno + everolimús o exemestano monodroga, con base en los tratamientos previos25,26. Abemaciclib monodroga es una opción de tratamiento de tercera línea, en pacientes que no han recibido iCDK4/6 en líneas previas27.
En pacientes que progresan rápidamente (menores a seis meses) a la primera línea de tratamiento metastásica se debe considerar el uso de quimioterapia.
En pacientes previamente tratadas con hormonoterapia y quimioterapia en el contexto de enfermedad metastásica y expresión HER2 bajo, se puede considerar el uso de trastuzumab-deruxtecán. En el momento actual, se considera inmadura la información acerca del uso de trastuzumab-deruxtecán en poblaciones con tumores HER2 ultra bajo. Puede considerarse la asociación sacituzumab-govitecán en pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivo y HER2 negativo previamente tratado, como línea subsecuente28,29.
HER-2 positivo y receptores hormonales negativos/positivos
PRIMERA LÍNEA
- El tratamiento de primera línea para el CMM HER2 positivo o recurrente, con al menos 12 meses desde la última aplicación de terapia anti-HER2, es la combinación de taxano (docetaxel o paclitaxel) más pertuzumab y trastuzumab. Este esquema ha demostrado beneficio en SG, SLP y tasas de respuesta30,31.
- En pacientes que no puedan recibir tratamiento con taxano, se puede evaluar el uso de vinorelbina o eribulina más terapia anti-HER232,33.
- En caso de recurrencia dentro de los primeros seis meses de haber completado la adyuvancia, está justificado el tratamiento con trastuzumab-deruxtecán34. No se recomienda continuar pertuzumab más allá de la progresión a la primera línea35.
SEGUNDA LÍNEA
- La asociación trastuzumab-deruxtecán ofrece beneficio en SLP y es actualmente la terapia de segunda línea preferida34.
- El manejo de los efectos adversos de trastuzumab-deruxtecán es esencial. Los efectos más frecuentes incluyen alopecia, fatiga, náuseas, vómitos y neutropenia. Debido a su alto potencial emetogénico, se recomienda la premedicación con triple terapia antiemetogénica antes de la infusión.
- Debido a la posible aparición de enfermedad intersticial pulmonar asociada, se sugiere realizar tomografía de alta resolución cada 12 semanas como máximo. En caso de neumonitis, debe iniciarse tratamiento con corticosteroides a altas dosis. Si la neumonitis es de grado 2-4, se suspenderá permanentemente el tratamiento con trastuzumab-deruxtecán. En neumonitis de grado 1 puede considerarse reanudar el tratamiento tras la resolución del evento36.
- En caso de no contar con trastuzumab-deruxtecán en segunda línea, puede utilizarse trastuzumab-emtansina (TDM-1). En pacientes que no pueden recibir trastuzumab-deruxtecán o TDM-1, debe considerarse la opción de continuar con trastuzumab en combinación con un agente de quimioterapia37.
TERCERA LÍNEA
- El doble bloqueo con trastuzumab y lapatinib, la combinación de capecitabina con lapatinib o quimioterapia más trastuzumab pueden utilizarse en tercera línea y subsecuentes38,39. Se recomienda mantener la terapia anti-HER2, excepto en los casos en que esté contraindicado40,41.
- A pesar de que la evidencia sobre secuenciación de inmunoconjugados y mecanismos de resistencia cruzada es limitada, a la progresión de TDM-1 puede indicarse trastuzumab-deruxtecán si no se había empleado en líneas previas.
HER2 positivo y receptores hormonales positivos
El tratamiento de primera línea de elección es un taxano en combinación con trastuzumab y pertuzumab. En caso de no progresión a la fase de quimioterapia más terapia anti-HER2, se recomienda continuar con el bloqueo anti-HER2, más terapia endocrina más palbociclib, debido al incremento en la SLP42.
El tratamiento de primera línea con terapia endocrina en combinación con bloqueo anti-HER2 (trastuzumab + pertuzumab o trastuzumab + lapatinib) es una opción de tratamiento para pacientes posmenopáusicas no elegibles, o que no desean recibir quimioterapia con buen perfil de seguridad e impacto en SLP pero no en SG43,44. Las pacientes premenopáusicas consideradas para recibir terapia endocrina en combinación con anti HER2 deben recibir supresión de la función ovárica.
Triple negativo o receptores hormonales positivos, HER2 negativo no candidatas a hormonoterapia
Las pacientes con cáncer de mama triple negativo deberán de contar con los siguientes biomarcadores: PD-L1 (CPS), BRCA y HER2 bajo. La elección del tratamiento estará influenciada por el tratamiento sistémico adyuvante previo, intervalo a la recurrencia y el estado funcional. Las pacientes con cáncer de mama y receptores hormonales positivos que han progresado a todas sus opciones de terapia endocrina, son candidatas a tratamiento con quimioterapia o anticuerpos conjugados (ADC).
PACIENTES CPS ≥ 10%
El tratamiento estándar para pacientes CPS ≥ 10 es la combinación de pembrolizumab y quimioterapia, ya sea gemcitabina/carboplatino, nab-paclitaxel o paclitaxel, dado que la combinación impacta de forma positiva en la SG. Las pacientes pudieron haber recibido neoadyuvancia con antraciclinas, taxanos y/o platino, y no haber progresado dentro de los primeros 6 meses posterior al último ciclo de quimioterapia en adyuvancia45.
BRCA MUTADO
Para pacientes con cáncer de mama triple negativo metastásico con mutaciones germinales BRCA (gBRCAm) 1 y 2, el uso de olaparib y/o talozaparib es una opción de tratamiento en primera46, o segunda línea posterior a uso de quimioterapia, dado que ofrece una alta tasa de respuestas y un mejor perfil de toxicidad, en comparación con la quimioterapia. Los iPARP prolongan la SLP, sin impacto en la SG6,7. En pacientes candidatas a quimioterapia, se recomienda el uso de esquemas basados en sales platinadas47.
ANTICUERPOS CONJUGADOS
La asociación sacituzumab-govitecán es el estándar de tratamiento en segunda línea o subsecuente en pacientes triple negativo (incluyendo HER2 bajo) con incremento en la SG, libre de progresión y tasa de respuestas48. Otra opción de tratamiento en pacientes con tumores triple negativo y HER2 bajo previamente tratados es trastuzumab-deruxtecán28.
BEVACIZUMAB Y QUIMIOTERAPIA
El uso de bevacizumab en combinación con paclitaxel, docetaxel, capecitabina u otros agentes de quimioterapia se ha evaluado tanto en primera como segunda línea, ofrece una mejoría en la SLP y tasa de respuestas objetivas, a costo de una mayor toxicidad y sin impacto en la SG49-51.
PACIENTES SIN BIOMARCADOR
En ausencia de biomarcadores o tratamientos dirigidos (p. ej., ADC o antiangiogénicos), el uso de quimioterapia monodroga continúa siendo el estándar de tratamiento. Las antraciclinas o taxanos se prefiere en una primera línea para pacientes previamente expuestas a quimioterapia en enfermedad temprana; eribulina, capecitabina, carboplatino, vinorelbina y nab-paclitaxel son opciones de tratamiento52,53. El uso de poliquimioterapia puede considerarse en paciente con buen estado funcional, en las que se busca una rápida respuesta o paliación de síntomas, y/o en caso de crisis visceral y/o en los casos en que se considere que la expectativa de vida solo permite una oportunidad de tratamiento54-57.
Enfermedad metastásica en el sistema nervioso central
Las metástasis cerebrales aparecen hasta en el 40% de las pacientes durante el transcurso de la enfermedad metastásica. El cáncer de mama representa la segunda causa de lesiones metastásicas en el cerebro y generalmente están asociadas a tumores con receptores hormonales negativos, HER2 positivo (mayor incidencia hasta un 50%), pacientes premenopáusicas y con enfermedad metastásica en pulmón y/o hígado58. Las pacientes que no reciben algún tipo de tratamiento tienen un pronóstico de supervivencia de uno a dos meses, la cual se incrementa hasta seis meses en las que reciben radioterapia y cuando está indicada la cirugía puede incluso llegar hasta 16 meses1,58-61.
Se recomienda estudio de resonancia magnética (RM) en todos los pacientes que se presenten con signos o síntomas clínicos de hipertensión intracraneal, convulsiones o déficit neurológico59,60.
El manejo de las metástasis cerebrales incluye el tratamiento local y el tratamiento sistémico, de acuerdo con el subtipo biológico.
Los pacientes sintomáticos deben ser considerados para tratamiento local, independientemente del tratamiento sistémico. Las modalidades de tratamiento incluyen cirugía, radiocirugía o radioterapia holocraneana.
Las indicaciones de la cirugía son limitadas, siendo una opción razonable en lesiones únicas; causa síntomas neurológicos, ausencia de metástasis extracraneales o enfermedad sistémica controlada, efecto de masa y, sobre todo, pacientes con adecuado estado funcional. La resección paliativa de estas lesiones está indicada para mejorar los síntomas que presente la paciente o como urgencia para mantener la vida. La combinación de cirugía seguida de radioterapia mejora la supervivencia y prolonga la independencia funcional en pacientes con metástasis únicas y enfermedad extracraneal, estable o ausente. En el caso de múltiples metástasis cerebrales, el papel de la cirugía es controvertido debido a la alta morbilidad asociada1,58-60.
Radioterapia
- Radioterapia cerebral total: continúa siendo fundamental en personas con múltiples metástasis cerebrales y bajo estado funcional, proporciona alivio sintomático en el 70-90% de los casos. El esquema estándar de 30 Gy/10 fracciones es eficaz y seguro62,63.
- Radiocirugía estereotáctica (SRS): permite administrar altas dosis focalizadas en 1-5 sesiones, logrando tasas de control local superiores al 80-90% y una mediana de SLP de 6-12 meses. Se recomienda SRS para metástasis únicas o múltiples, sin efecto de masa sintomático, evaluando siempre el volumen total de las lesiones y la dosis al cerebro sano64. Las dosis recomendadas son 18-24 Gy en una fracción para lesiones < 11 cc, 27 Gy en tres o 30 Gy en cinco fracciones para lesiones de mayor tamaño o cercanas a estructuras críticas.
Recomendaciones según situación clínica65:
- Enfermedad limitada y primario controlado: SRS o cirugía según el tamaño tumoral y el efecto de masa.
- Enfermedad diseminada con pocas opciones sistémicas: radioterapia cerebral total con preservación de hipocampos y memantina.
- Enfermedad cerebral extensa: radioterapia cerebral total o mejores cuidados de soporte.
- Enfermedad recurrente: SRS o reirradiación cerebral total (25 Gy en 10 fracciones).
Tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico debe basarse en las características moleculares del tumor. Es importante mencionar que el tratamiento dependerá de si hay progresión extracraneal o no. Si hay progresión extracraneal, se sugiere cambiar de línea de tratamiento. Si solo hay progresión intracraneal, se puede considerar continuar con la misma línea de tratamiento y realizar control local de la enfermedad. Para las pacientes HER2 negativas, con progresión posterior al tratamiento local, se puede considerar el uso de quimioterapia convencional66. El abemaciclib ha mostrado beneficio clínico en pacientes con actividad en sistema nervioso central, en tumores con receptores hormonales positivos67,68.
En las pacientes con tumores HER2 positivo, se puede considerar como parte del tratamiento de este grupo a trastuzumab-deruxtecán, con tasas de respuesta objetiva del 71% en el estudio DB-1269.
CARCINOMATOSIS MENÍNGEA
La carcinomatosis meníngea es un factor de mal pronóstico. Las pacientes con tumores lobulillares o subtipos triple negativo se encuentran en el mayor riesgo de desarrollar enfermedad meníngea. El abordaje de sospecha de involucro leptomeníngeo requiere: examen neurológico completo, RM craneoespinal y citología del líquido cefalorraquídeo58,59,70.
Esta entidad es una complicación grave y con pronóstico desfavorable; el tiempo de SG es de 4-6 semanas sin tratamiento y hasta 3-6 meses con tratamiento, con quimioterapia intratecal y radioterapia cerebral total cuando causa síntomas66. Se puede considerar radioterapia focal en columna para control de síntomas. La irradiación craneoespinal tiene beneficios limitados en algunos escenarios70.
Papel de la cirugía en enfermedad metastásica
Se conoce que del 6 al 12% de los casos de cáncer de mama se presentan como etapa IV al momento del diagnóstico. Las metástasis también pueden presentarse a lo largo de la evolución de la enfermedad. Las nuevas terapias han permitido que alrededor del 31% de estos casos sobrevivan a 5 años71.
El tratamiento del CMM se enfoca en todos sus escenarios posibles hacia un terreno paliativo, e incluye principalmente quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia y terapias blanco; la cirugía solo ha demostrado utilidad en la prevención o tratamiento de síntomas locales72. Sin embargo, en los últimos 20 años diversos centros internacionales continúan publicando series de casos, metaanálisis y revisiones sistemáticas de pacientes con CMM que experimentaron resección, tanto del primario como en varios sitios (hígado, cerebro, pulmón), reportando resultados favorables73, principalmente en aquellas con metástasis al momento del diagnóstico. Por otro lado, la mediana de SG del CMM casi se ha triplicado de 13 meses en 1985 a 33 meses en 2016, gracias al tratamiento multimodal74,75.
Con respecto al tratamiento quirúrgico, en 2022 se publicaron los resultados del protocolo NCT02364557, en donde se demostró que la adición de terapias locales al manejo sistémico no mejoró el periodo libre de enfermedad, ni la SG, en pacientes con enfermedad metastásico, incluso con patología oligometastásica76.
Resección de enfermedad metastásica
En cuanto a la cirugía de la metástasis, escasos estudios hacen un análisis como el de Yue et al., que evaluaron en un estudio observacional con respecto a si la cirugía de metástasis únicas tiene beneficio en la sobrevida en paciente con CMM. La sobrevida específica para cáncer de mama y SG se compararon en tres modelos: para toda la cohorte (7,665 casos), un subgrupo de pacientes con diferentes órganos metastásicos aislados y otro subgrupo de pacientes con diferentes subtipos moleculares. El grupo con cirugía mostró una mejor sobrevida específica (hazard ratio [HR]: 0.88; IC 95%: 0.79-0.99; p = 0.04) y SG (HR: 0.85; IC 95%: 0.76-0.95; p = 0.006). En el subgrupo por órganos, la SG tuvo beneficio en los pacientes con metástasis encefálicas y pulmonares (HR: 0.59; IC 95%: 0.37-0.95; p = 0.01 y HR: 0.64; IC 95%: 0.45-0-90; p = 0.02, respectivamente). Adicionalmente, se encontró beneficio en la sobrevida específica para cáncer de mama, en el grupo de metástasis encefálicas (HR: 0.61; IC 95%: 0.38-1.00; p = 0.01), así como en el subtipo luminal A con metástasis encefálicas (HR: 0.36; IC 95%: 0.16-0.79; p = 0.04) y SG (HR: 0.37; IC 95%: 0.18-0.75; p = 0.03)77.
Metástasis hepáticas
El hígado representa, como único sitio de metástasis a distancia, solo el 10% de los casos, por lo que la resección hepática ha tenido un papel limitado en el tratamiento, ya que lo más frecuente es que se acompañen de metástasis a otro nivel78. Se ha reportado que la tasa de supervivencia a cinco años después de la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas, combinado a la terapia sistémica, oscila entre el 40 y el 61%. Las técnicas quirúrgicas actuales permiten que la resección tenga una mortalidad postoperatoria inferior al 6% y una morbilidad entre el 0.8 y el 5.4% en centros de referencia. Otra opción válida es utilizar ablación de las metástasis con radiofrecuencia o con termoterapia intersticial inducida con láser, con lo que se reporta supervivencia media de 30 a 60 meses y supervivencia a cinco años del 27 al 41%79. Un metaanálisis recientemente publicado por Wu et al., en el que evaluaron el papel de la resección de la metástasis hepática en la SG al año 1, 3 y 5, en nueve estudios con 1,732 pacientes, en los que 424 (24.5%) se sometieron a cirugía, y 1,308 (75.5%) sin cirugía, encontrándose que la SG fue mayor en el grupo de cirugía (HR: 0.69; IC 95%: 0.59-0.70; p < 0.00001)80.
En relación con factores pronósticos, la mayoría de los estudios enfatiza la importancia de lograr una la resección R0, ya que el margen positivo es un factor adverso para la supervivencia79,81. Otros factores predictores adversos para la supervivencia han sido el tamaño de las lesiones (> 5 cm), el estatus de los receptores hormonales negativos, pobre respuesta a la quimioterapia, la invasión vascular, el número de metástasis y el intervalo libre de enfermedad menor a 1 año después de la resección primaria de cáncer de mama82.
Metástasis pulmonares
La enfermedad metastásica es frecuentemente generalizada y en pocas ocasiones está solo localizada a nivel pulmonar. En una serie de 13,502 pacientes con cáncer de mama en la Clínica Mayo se encontraron apenas 60 (0.4%) con metástasis pulmonares aisladas, de los cuales 40 fueron llevados a cirugía83.
La resección quirúrgica completa de metástasis pulmonares puede realizarse con morbilidad y mortalidad bajas, ya sea realizada por toracotomía o por cirugía toracoscópica asistida por video. El análisis de series de casos ha establecido los siguientes criterios de selección quirúrgica bien aceptados:
- La enfermedad primaria está bajo control.
- Metástasis limitadas al pulmón y pleura.
- Capacidad de extirpar por completo la enfermedad metastásica (R0).
- Reserva fisiológica pulmonar para tolerar el procedimiento planificado84.
Un hallazgo común en la mayoría de los estudios que evalúan el papel de la resección de las metástasis pulmonares consiste en que el intervalo libre de enfermedad, entre el manejo inicial del primario y la aparición de metástasis pulmonares, impacta muy significativamente en la supervivencia. El intervalo libre de enfermedad de más de 36 meses a la recurrencia ha logrado supervivencias a cinco años de hasta el 75% en lesiones únicas, llevadas a resección y tratamiento sistémico85.
Otros factores asociados con mejoría de la supervivencia han sido los receptores hormonales positivos, HER2+ y metástasis solitarias. Como en el caso de las metástasis hepáticas, las pacientes con lesiones únicas e intervalo libre de enfermedad prolongado, deben considerarse candidatas a metastasectomía pulmonar.
Metástasis cerebrales
El cáncer de mama representa la segunda causa de lesiones metastásicas en el cerebro y generalmente estas están asociadas a tumores con receptores hormonales negativos, HER2 positivo, pacientes premenopáusicas y con enfermedad metastásica en pulmón y/o hígado58. Las pacientes que no reciben algún tipo de tratamiento tienen un pronóstico de supervivencia de uno a dos meses, la cual se incrementa hasta seis meses en las que reciben radioterapia y cuando está indicada la cirugía, puede incluso llegar hasta 16 meses59.
Las indicaciones de la cirugía son limitadas, siendo una opción razonable en lesiones únicas, tamaño < 5 cm, ausencia de metástasis extracraneales y, sobre todo, pacientes con adecuado estado funcional. La resección paliativa de estas lesiones está indicada para mejorar los síntomas que presente la paciente o como urgencia, para mantener su vida.
Otros sitios metastásicos
Este grupo es menos estudiado y en general no ha mostrado beneficio en la supervivencia. Un ejemplo es el de las metástasis óseas; según varios reportes, en esas pacientes la resección quirúrgica no ha mostrado mejoría en el pronóstico86, siendo la radioterapia la modalidad paliativa de elección. Por otra parte, algunos estudios han reportado que la resección de metástasis en esternón o caja torácica se asocia con incremento de la supervivencia87. Menos estudiadas por su baja frecuencia son las metástasis adrenales, ováricas y gastrointestinales; en estos casos no se recomienda la resección, salvo en situaciones de paliación de síntomas. Un sitio menos común de metástasis es la médula espinal, estudiada por Gomes et al., que en 2024 reportaron un estudio retrospectivo y unicéntrico de 11 casos sometidos a cirugía de la metástasis a dicho sitio, encontrando en efecto que la cirugía disminuye el dolor, además de que mejora la funcionalidad y, por tanto, la calidad de vida88.
Resección del tumor primario en enfermedad metastásica
La resección quirúrgica del tumor primario en CMM de novo sigue siendo un tema controversial. Algunos estudios retrospectivos han reportado un beneficio en SG, aunque con sesgo de selección, pues las pacientes operadas suelen ser más jóvenes, con mejor estado funcional y menor carga metastásica. No obstante, otros análisis retrospectivos no han demostrado ventajas significativas89-99.
Cuatro ensayos prospectivos aleatorizados han evaluado esta estrategia. El MF07-01 mostró una mejora en la mediana de SG a 10 años en el grupo con cirugía (46 vs. 35 meses con terapia sistémica sola), aunque con diferencias basales entre los grupos. Otros tres estudios no encontraron impacto en SG. El estudio BOMET MF1401, en pacientes con enfermedad ósea oligometastásica, mostró una prolongación de SG y reducción de recurrencia locorregional a tres años. Análisis retrospectivos también han sugerido beneficio en subgrupos con factores pronósticos favorables, como edad < 55 años, receptores hormonales positivos, HER2 negativo y metástasis predominantemente óseas100-111.
En 2023, un estudio multicéntrico francés (NCT03275311) evaluó el papel de la cirugía en los primeros 12 meses tras el diagnóstico de CMM. Se incluyeron 1,977 pacientes de 18 centros oncológicos, de las cuales 530 fueron operadas. La cirugía se asoció con menor carga metastásica (< 3 sitios en el 78.2 vs. 90.8%; p < 0.0001), mayor uso de terapia dirigida a HER2 (89.1 vs. 69.6%; p < 0.0001) y radioterapia locorregional (81.7 vs. 32.5%; p < 0.0001). Se encontró una mejor SG y SLP en el grupo quirúrgico (HR ajustado: 0.75; IC 95%: 0.81-0.92; HR: 0.72; IC 95%: 0.63-0.83)112.
En contraste, un metaanálisis publicado por Villacampa en 2024, con 1,381 pacientes (49.6% cirugía vs. 50.4% sin cirugía), no mostró beneficio en SG (HR: 0.93; IC 95%: 0.76-1.14) ni en la SLP a distancia (HR: 1.14; IC 95%: 0.65-1.99). Sin embargo, sí se observó una mejoría en la supervivencia libre de recurrencia local (HR: 0.37; IC 95%: 0.19-0.74)113.
Finalmente, un estudio retrospectivo de 1,458 pacientes con CMM etapa IV de novo evaluó el impacto de la radioterapia adyuvante tras mastectomía, mostrando mejor SG (HR: 0.744; p = 0.001) y supervivencia específica de cáncer (HR: 0.739; p = 0.001)114.
La decisión de cirugía debe ser individualizada y discutida en un equipo multidisciplinario, considerando factores clínicos, pronósticos y la integración con terapias sistémicas; basados en la información planteada este consenso se recomienda la resección del primario:
Resección paliativa del tumor primario en enfermedad metastásica
Sin lugar a controversias, en este escenario clínico la cirugía está indicada en pacientes con tumor fungante, ulcerado o hemorrágico, y tiene la finalidad de mejorar la calidad de vida, sin esperar impacto en supervivencia. En caso de tumores primarios no resecables, se puede considerar radioterapia paliativa113.
Radioterapia en enfermedad metastásica
El tratamiento de la enfermedad metastásica distingue tres grupos, de acuerdo con diferentes características:
- El primero incluye a personas con buenas condiciones generales, con tumor primario controlado y enfermedad confinada a cinco o menos sitios. De manera más precisa se le llama escenario oligometastásico.
- El segundo grupo es el de mal estado funcional o diseminación metastásica extensa.
- El tercer grupo es el que requiere paliación para control local por sangrado, infección o dolor independientemente de las características ya mencionadas.
Radioterapia torácica/mamaria en enfermedad metastásica de novo
El manejo de estas personas se centra en la terapia sistémica. No existe un estudio prospectivo que compare cirugía más radioterapia en personas con enfermedad en etapa IV, tampoco existen estudios en donde se compare la cirugía contra la radioterapia. Se han reportado resultados favorables en personas que se someten a radioterapia con o sin cirugía en personas < 55 años, subtipos molecular RH+ HER2, RH+ HER2+ con metástasis óseas y hepáticas limitadas, tumores de bajo grado, buen estado funcional y respuesta parcial o completa al tratamiento sistémico115,116.
Metástasis óseas en enfermedad polimetastásica
La dosis y volumen para irradiar se seleccionan de acuerdo con la intención del tratamiento. El objetivo es controlar síntomas y evolución de la enfermedad. Para metástasis dolorosas no complicadas (sin riesgo de fractura o fractura patológica, sin compresión medular o síndrome de cauda equina), se prefiere el empleo de dosis única de 8 Gy, independientemente del tamaño de la lesión. Si posterior a 4 semanas de la radioterapia no ha habido suficiente control del dolor, puede considerarse la reirradiación con 8 Gy117. En caso de metástasis asintomáticas de alto riesgo, la irradiación profiláctica con los esquemas convencionales ha demostrado mejorar la SG, con disminución en los eventos esqueléticos74. En metástasis óseas complicadas (compresión medular o síndrome de cauda equina) se prefiere la dosis única de 8-10 Gy en personas no candidatas a cirugía, así como administración de esquemas convencionales para radioterapia adyuvante118.
Radioterapia estereotáctica corporal en enfermedad oligometastásica
La radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) se define por la presencia de 1-5 lesiones detectables por imagen. En cáncer de mama, las metástasis óseas, pulmonares y hepáticas son las más comunes. Existen múltiples factores para tomar en cuenta, como el inmunofenotipo tumoral, el escenario clínico (oligometastásico de novo, oligoprogresión, oligopersistencia), el estado funcional de la persona en situación de cáncer, así como los tratamientos sistémicos previos y disponibles119.
Radioterapia estereotáctica corporal en metástasis óseas y vertebrales
En metástasis óseas no vertebrales, la SBRT es un escenario en investigación120. Las indicaciones de SBRT en columna son KPS > 60, con enfermedad metastásica demostrada, lesión única o múltiple (≤ 2 vértebras consecutivas o hasta tres sitios no contiguos), sin datos de compresión medular ni fractura patológica, tumor residual o recurrente posterior a cirugía y con un intervalo mayor de 6 meses, en casos de reirradiación121,122.
Radioterapia estereotáctica corporal en metástasis hepáticas
Indicada en personas no candidatas a manejo quirúrgico o que rechazan la cirugía. Los criterios para ofrecer esta técnica incluyen: adecuado funcionamiento hepático, ECOG 0-2, enfermedad extrahepática ausente o estable, 1-5 lesiones con diámetro máximo de 10 cm en conjunto y volumen hepático sano ≥ 1,000 cm3. El tratamiento sistémico debe suspenderse al menos 3 semanas antes del procedimiento y debe reiniciarse 2 semanas después de este123.
Radioterapia estereotáctica corporal en metástasis pulmonares
La SBRT en metástasis pulmonares se asocia con mayor supervivencia en lesiones pequeñas con volumen < 11 cc, con una dosis biológica equivalente ≥ 100 Gy124.
