ANTECEDENTES

La reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome de DRESS) es una reacción de hipersensibilidad retardada causada por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IVb, clasificada como una reacción adversa cutánea grave, está asociada a afectación multiorgánica y frecuentemente complicada por la reactivación del herpesvirus.¹

La incidencia en la población general es de 1 caso por cada 10,000 exposiciones a medicamentos y de 10 casos por millón de habitantes. En pacientes hospitalizados, la incidencia se estima de 2,18 a 40/100 000, con mayor incidencia en la población afroamericana y mujeres, la tasa de mortalidad es de 3.8% a 10%.²

La manifestación dérmica más común es un exantema maculopapular polimorfo diseminado (85%) que en el 70% de los pacientes con manifestaciones cutáneas se acompaña de edema facial. La extensión de la erupción suele ser mayor del 50% de la superficie corporal total con duración de la dermatosis mayor de 2 semanas. La característica distintiva del síndrome de DRESS son los síntomas sistémicos, la fiebre está presente en el 90% de los sujetos, la linfadenopatía periférica es detectable en el 60% de los pacientes, así como recuento elevado de eosinófilos.³

La diosmina es un glucósido de flavona derivado de la hesperidina, que pertenecen a la clase de los flavonoides conocidos poseer efectos antiinflamatorios, antioxidantes, antidiabéticos, antihiperlipidémicos y antifibróticos en diferentes modelos de enfermedades. Se emplea en el tratamiento de trastornos de los vasos sanguíneos, los estudios toxicológicos mostraron un perfil de seguridad favorable.⁴ El fotoprotector sistémico (Heliocare 360°^®) contiene extracto de Polypodium Leucotomos (PLE), hasta el momento se han reportado efectos adversos graves relacionados.⁵

REPORTE DE CASO

Mujer de 34 años con antecedente de asma, rinitis, dermatitis atópica e insuficiencia venosa periférica. Se presenta con habones y prurito localizado en rostro y extremidades superiores que evoluciona a placas con aparición exantema morbiliforme generalizado el cual afecta más del 50% de la superficie corporal, se acompaña de edema facial y de miembros inferiores (Figura 1). Posteriormente se agrega fiebre presencia de linfadenopatía múltiples localizadas a nivel inguinal, axilar e infra mandibular de forma bilateral.

Figura 1. Placas eritematosas mal definidas y pruriginosas (A); evolución del exantema facial, descamación de la cara (B). Exantema maculopapular polimorfo en espalda (C) y extremidades inferiores (D). 

Se realizan estudios de gabinete donde destaca una biometría hemática dentro de parámetros normales, elevación de transaminasas: aspartato aminotransferasa (AST): 837 U/L [rango normal 5–34 U/L] y alanina aminotransferasa (ALT): 1352 U/L [rango normal 0–55 U/L] por lo que se hospitaliza. Bajo sospecha de síndrome de DRESS, se inicia corticoide intravenoso con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día y se solicita toma de biopsia cutánea.

Al interrogatorio dirigido la paciente refiere uso de diosmina-hesperidina 900mg / 100mg cada 12 horas y fotoprotección sistémica (Heliocare360°^® capsula 500 mg) cada 24 horas, iniciados de manera concomitante 21 días previos al inicio de la dermatosis.

Mediante serología se descartó autoinmunidad y causas virales comunes como infección por citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus del herpes simple I y II. En estudios de laboratorios de control presenta eosinofilia progresiva mostrando la cifra más alta en 1.9 10^3/uL. El examen histopatológico reporta degeneración vacuolar del estrato basal, infiltrado inflamatorio perivascular constituido por eosinófilos y linfocitos, epidermis con espongiosis y exocitosis focal, hallazgos compatibles con farmacodermia, específicamente síndrome de DRESS. Al presentar disminución de transaminasas e inicio de fase descamativa de las lesiones dérmicas se decide su egreso hospitalario con seguimiento por la consulta externa.

Se administró corticosteroide sistémico durante tres semanas con reducción gradual de la dosis mostrando una resolución total de la patología. Dos meses posteriores presenta reactivación de dermatosis e hipertransaminasemia, por lo que se solicitó nuevamente el panel de autoanticuerpos y serología viral en donde únicamente se reportó positiva la IgM para virus herpes simple I y II, por lo que se inició tratamiento con aciclovir, mostrando resolución de la dermatosis y disminución progresiva de AST y ALT hasta alcanzar los valores de referencia.

DISCUSIÓN

Se reporta caso de paciente de 34 años con diagnóstico de síndrome de DRESS con afectación hepática severa. El diagnóstico de síndrome de DRESS se realiza mediante la combinación de manifestaciones clínicos, antecedentes de exposición a fármacos administrados en las dos a ocho semanas anteriores y datos de laboratorio.⁶ Para estandarizar el diagnóstico se aplican los criterios descritos en el Registro de Reacciones Adversas Cutáneas Severas a Medicamentos (RegiSCAR), mediante esta escala se clasificada como caso definitivo con 7 puntos (7) determinados por los siguientes criterios: Fiebre (0), linfadenopatía (1), eosinofilia (2), Rash con extensión >50% de la superficie corporal (1), edema y descamación (1), biopsia cutánea (0), afectación de 1 órgano (1), resolución del exantema >15 dias (0) y exclusión de más de 3 patologías (1).

En este caso se cuenta con la administración concomitante de dos fármacos que coinciden con el periodo de latencia entre el inicio de estos y el desarrollo de la erupción cutánea. El fotoprotector sistémico (Heliocare 360°) contiene Fernblock^®+ (extracto de Polypodium Leucotomos (PLE) 240mg) y otros componentes como N-acetil cisteína. Niacinamida, etc. Hasta el momento no se han reportado efectos adversos graves relacionados a la ingesta oral de PLE.⁵

La fracción de flavonoide purificado y micronizado tiene un amplio perfil de bioseguridad, a pesar de la rareza de este fármaco para inducir reacciones de hipersensibilidad.⁷,⁸ En la literatura se encuentra solo un caso de síndrome de DRESS similar a AGEP inducido por diosmina/hesperidina.⁹

Ante el riesgo presente de reactivación de la reacción adversa cutánea grave y dado que los fármacos implicados no son indispensables para el tratamiento integral de la paciente, se optó por evitar realizar pruebas epicutáneas.¹⁰

El síndrome de DRESS es una reacción adversa cutánea grave, su característica distintiva es la presencia de síntomas sistémicos. Presenta una mortalidad de hasta el 10% y puede ser desencadenado incluso por fármacos de bajo riesgo, frecuentemente cursa con reactivación por herpes virus.

CONCLUSIÓN

El síndrome de DRESS es una reacción cutánea adversa grave con una alta tasa de mortalidad; su reconocimiento temprano es fundamental para mejorar el pronóstico del paciente. El caso presentado documenta una reacción cutánea adversa grave asociada al uso de diosmina-hesperidina y fotoprotección sistémica, dos fármacos considerados de bajo riesgo, lo que resalta la necesidad de mantener la sospecha clínica incluso al utilizar fármacos con un perfil de bioseguridad favorable. Se enfatiza la importancia de un abordaje integral que incluya la identificación del medicamento sospechoso, la exclusión de diagnósticos diferenciales, el seguimiento clínico prolongado y la vigilancia ante una posible reactivación viral.