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Introducción
Identificar el riesgo nutricional que tiene los pacientes críticamente enfermos de la unidad de terapia intensiva es fundamental para guiar su tratamiento y poder incidir en el aspecto nutricional para favorecer la homeostasis, para lo cual se han desarrollado escalas de evaluación de riesgo nutricional y se han incluido diversos parámetros y biomarcadores para predecir el riesgo nutricional de los pacientes y en especial de los pacientes en estado crítico; sin embargo, aún existen muchos parámetros que son predictores de gravedad en la enfermedad crítica y que se pueden aplicar de manera inmediata, con bajo costo, para lograr predecir el riesgo nutricional que presentan estos pacientes al ingreso en las unidades de terapia intensiva.
La desnutrición es una condición altamente frecuente en la unidad de terapia intensiva y es un factor pronóstico negativo, que incrementa la mortalidad y los días de estancia hospitalaria. La prevalencia de desnutrición en pacientes críticos se estima entre 30 y 75%1,2 y la mortalidad en 19 y 26% a los 30 y 90 días.3
Para la evaluación de la desnutrición, en 2011 Heyland y colaboradores desarrollaron una escala de valoración para identificar a los pacientes que se beneficiaban de un manejo nutricional óptimo, creando la puntuación de Riesgo Nutricional en Enfermedades Críticas (NUTRIC Score).4-7 Esta escala evalúa el riesgo de resultados adversos en los pacientes, como incremento en la estancia hospitalaria, mortalidad y tiempo de ventilación mecánica, riesgos que son susceptibles de modificación mediante la nutrición intensiva, ya que el aumento en el aporte proteico se asocia con menor mortalidad y disminución en los días de estancia hospitalaria.4,8 Entre 2015 y 2016 se propuso la escala Nutric score modificada que incluye evaluación de edad, Sistema de Clasificación de Enfermedades de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II), Evaluación de la Falla Orgánica Secuencial (SOFA), comorbilidades preexistentes y días de estancia hospitalaria previos al ingreso a terapia intensiva; considera la puntuación de bajo riesgo de 0-4 puntos y alto riesgo ≥ 5 puntos, en comparación con la escala original que señala como bajo riesgo 0-5 y alto riesgo ≥ 6 puntos.6,7
En diversos estudios se han reportado valores variados del índice neutrófilo/linfocito; se ha descrito un valor normal de 1.659 en población sana, y se estima entre 0.78 y 3.53 en población adulta joven y sana;10,11 se reportan como patológicos valores inferiores a 0.7 y superiores a 3. El estudio de este índice en el espectro de enfermedad crítica tal como sepsis, presenta un valor incrementado que se ha reportado superior a 11, mientras que durante la mejoría del cuadro se asocia con disminución del valor por debajo de 7.10
Material y métodos
Estudio analítico, descriptivo, retrospectivo, transversal, con la población usuaria del servicio de Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Ángeles Mocel, del grupo Ángeles Health System de la Ciudad de México. Se revisaron expedientes clínicos (físicos y electrónicos) de los pacientes ingresados a terapia intensiva en el periodo del 1 de marzo de 2023 al 29 de febrero de 2024. Se tomaron datos de la nota de ingreso y estudios de laboratorio dentro de las primeras 24 horas de su hospitalización. La información se registró en una hoja de cálculo de Excel y se analizó en el software SPSS versión 25. Se realizaron pruebas de normalidad y posteriormente el análisis estadístico no paramétrico correspondiente, tomando un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Resultados
Se revisaron 154 expedientes (físicos y electrónicos) de los ingresos hospitalarios a la unidad de terapia intensiva del periodo 01 de marzo del 2023 al 29 de febrero del 2024. Del total revisado solo se incluyeron 130, ya que 24 fueron eliminados por no contar con datos completos (escala SOFA, APACHE, Nutric Score modificada y/o cuantificación de neutrófilos y linfocitos totales) al momento del ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. La población analizada se dividió en dos grupos de acuerdo al desenlace de su internamiento (mejoría y defunción) y se realizó un subanálisis de pacientes con diagnóstico de sepsis como motivo de ingreso a terapia intensiva. En ambos grupos se analizó el valor del cociente neutrófilo/linfocito y la puntuación de la escala de valoración de riesgo nutricional NUTRIC Score modificada entre los pacientes recuperados y los que fallecieron.
Demográficos generales. De la muestra incluida, 53.1% correspondió al sexo femenino, la media de edad para ambos sexos fue 59.14 años. La media para el índice neutrófilo/linfocito fue 8.9, para la escala de NUTRIC modificada fue 2.72 y la mortalidad se estimó en 9.2%. Dentro del análisis estadístico, se realizó prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov la cual resultó positiva para la población estudiada, por lo que se realizaron pruebas no paramétricas con los siguientes resultados.
Correlación índice neutrófilo/linfocito. Se realizó la correlación del índice neutrófilo/linfocito con la escala NUTRIC modificada, en el cual se tuvo una correlación débil con r = 0.295 y p = 0.001 (Figura 1).
Descripción de pacientes que presentaron defunción. Se realizó un análisis de los pacientes cuyo desenlace fue defunción (n = 12) comparándolos con los pacientes en quienes el desenlace final fue mejora; destaca que la escala NUTRIC modificada presentó diferencia en los grupos con p = 0.001 (Tabla 1).
Tabla 1: Descripción de pacientes que fallecieron.
| Sí N = 12 Media |
No N = 118 Media |
p* | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 67.42 | 58.30 | 0.130 |
| Hospitalización pre-UTI (días) | 4.67 | 1.08 | 0.175 |
| Índice neutrófilo/linfocito | 10.90 | 8.80 | 0.267 |
| NUTRIC Score modificada | 5.08 | 2.47 | 0.001 |
| Hospitalización UTI (días) | 5.67 | 3.95 | 0.400 |
Pre-UTI = previo al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. UTI = Unidad de Terapia Intensiva.
* Prueba U de Mann-Whitney.
Subanálisis de pacientes con sepsis. Los enfermos con sepsis fueron 44 (33.8%), por lo cual se realizó un análisis de este grupo de pacientes. Se obtuvo p < 0.05 para los días de hospitalización previos en terapia intensiva, días de estancia hospitalaria en UTI y para el índice neutrófilo/linfocito y la escala NUTRIC modificada (Tabla 2).
Tabla 2: Subanálisis de pacientes con diagnóstico de sepsis y sin sepsis (con otro diagnóstico).
| Sepsis N = 44 Media |
No sepsis N = 86 Media |
p* | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 61.43 | 57.97 | 0.294 |
| Hospitalización pre-UTI (días) | 1.98 | 1.13 | 0.012 |
| Índice neutrófilo/linfocito | 13.28 | 6.80 | 0.000 |
| NUTRIC Score modificada | 3.41 | 2.36 | 0.004 |
| Hospitalización UTI (días) | 5.30 | 3.50 | 0.003 |
Pre-UTI = previo al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. UTI = Unidad de Terapia Intensiva.
* Prueba U de Mann-Whitney.
Desempeño del índice neutrófilo/linfocito. Para el cálculo de la sensibilidad y especificidad se convirtieron las variables cualitativas a cuantitativas, alto y bajo riesgo, para el índice neutrófilo/linfocito fue de 6.7 y al presentar una diferencia estadística en el grupo de defunción en esta variable se toma como estándar de oro y para la NUTRIC Score de 5. Se obtiene una sensibilidad de 52.8%, especificidad de 65.3%, con valor predictivo positivo de 85.9 y valor predictivo negativo de 25.7. El punto de corte para el índice neutrófilo/linfocito en este estudio fue 6.7, se toma de la mediana de la variable, considerando que es la mitad de los datos, se calcula la exactitud del índice neutrófilo/linfocito, la cual fue de 55%. Finalmente, por medio del análisis de curva ROC, se obtuvo como punto de corte para el índice neutrófilo/linfocito de 2.05 con sensibilidad de 90.7% y especificidad de 91.7% (Figura 2).
Discusión
La desnutrición afecta a la mayoría de los pacientes que ingresas a las unidades de terapia intensiva, generando una alta tasa de morbilidad y mortalidad entre los pacientes en estado crítico.12,13 En México, un tercio de la población que ingresa a las áreas de terapia intensiva lo hace con diagnóstico de sepsis (surviving sepsis) y en la población analizada encontramos que, de los ingresos a terapia intensiva, 33.84% correspondió a este diagnóstico, dato similar al reportado en la literatura.12-14
En este análisis, se incluyeron variables bioquímicas relacionadas con la citometría hemática sanguínea, la cantidad total de neutrófilos y de linfocitos, variables que tiene impacto en la fisiopatología de los pacientes en estado crítico y en especial en aquellos que presentan sepsis y choque séptico, en los que se ha reportado correlación con la mortalidad de los pacientes.9,15 En esta población no se encontró diferencia significativa entre el grupo de pacientes críticamente enfermos y los críticamente enfermos con diagnóstico de sepsis y egreso clínico por defunción y los pacientes que presentaron mejoría, por lo que no se puede considerar al índice neutrófilo/linfocito como predictor de mortalidad en estos pacientes ya que se obtuvo valor de p > 0.05, dato no concordante con lo reportado en la literatura donde el cociente neutrófilo/linfocito se ha utilizado como predictor de mortalidad en pacientes con sepsis.9,10
Por medio de la prueba U de Mann-Whitney no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el índice neutrófilo/linfocito (p = 0.518), edad (p = 0.100), días de estancia hospitalaria en terapia intensiva (p = 0.440) ni días de hospitalización previos en terapia intensiva (p = 0.828) entre los grupos de pacientes que fallecieron y los que presentaron mejoría clínica; sin embargo, la escala de valoración de riesgo nutricional NUTRIC modificada mostró diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0.002), presentando mediana más alta en el grupo de pacientes fallecidos (6.0) en comparación con el grupo que presentó mejoría clínica (3.0), lo que sugiere mayor riesgo nutricional en los pacientes que no sobrevivieron.
Respecto al diagrama del índice neutrófilo/linfocito, se observó que la mediana fue ligeramente mayor en el grupo de pacientes fallecidos en comparación con los que tuvieron mejoría clínica, aunque presentaron superposición de los rangos intercuartílicos. Mientras que, el diagrama correspondiente a la escala de valoración NUTRIC Score modificada mostró mediana más alta en el grupo de fallecidos, lo que indica mayor riesgo nutricional en este grupo de pacientes en comparación con los que presentaron mejoría clínica.4,6,7
Se encontró elevación del índice neutrófilo/linfocito en todos pacientes con sepsis; sin embargo, este nivel es más alto en los pacientes que fallecieron, aunque no se registró significancia estadística en nuestro estudio. En el análisis de la puntuación de la escala de valoración de riesgo nutricional NUTRIC Score modificada se encontró incremento de la puntuación en el grupo de pacientes que fallecieron comparado con los que presentaron mejoría clínica.
En los resultados de este estudio, la escala de valoración NUTRIC Score modificada fue significativamente mayor en los pacientes fallecidos en comparación con los que mejoraron, lo cual concuerda con investigaciones previas que han validado esta herramienta para identificar el riesgo nutricional y predecir desenlaces adversos en pacientes críticos.5,16
Por otro lado, contrario a la hipótesis planteada, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el índice neutrófilo/linfocito entre ambos grupos. Estos hallazgos sugieren que, si bien el índice neutrófilo/linfocito se ha propuesto como un marcador pronóstico en sepsis, posiblemente no sea un sustituto adecuado de la evaluación nutricional integral que ofrece la NUTRIC Score en esta población.
En este estudio, el punto de corte para el índice neutrófilo/linfocito fue de 6.7 para la población críticamente enferma, dato concordante con lo observado en la literatura; sin embargo, la exactitud es muy baja, misma situación observada para la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo.
La relevancia científica de este estudio radica en explorar la utilidad de biomarcadores de bajo costo y fácil acceso, como el índice neutrófilo/linfocito, para predecir el riesgo nutricional en pacientes críticos porque identificar oportunamente a los pacientes con mayor riesgo nutricional permitiría implementar intervenciones tempranas y optimizar el manejo nutricional, ya que la desnutrición se asocia con mayores tasas mortalidad y estancia hospitalaria. Sin embargo, es importante considerar las limitaciones de este estudio, como el pequeño tamaño de muestra y el enfoque en una población específica de pacientes críticos con sepsis. Se requieren investigaciones adicionales con muestras más grandes y diversas para confirmar estos hallazgos y explorar la utilidad de combinar la NUTRIC Score modificada con otros biomarcadores de fácil acceso y bajo costo, en la predicción de desenlaces adversos en pacientes críticos.
Conclusiones
Los hallazgos observados en la población analizada no mostraron diferencias en el valor del cociente neutrófilo/linfocito, lo que nos orientan a determinar que la relación neutrófilo/linfocito no es un biomarcador asociado con el incremento del riesgo de desnutrición en los pacientes críticamente enfermos con y sin sepsis, por lo que no se podría emplear como predictor de la misma.
La población analizada, no mostró diferencias significativas en el valor del cociente neutrófilo/linfocito por lo que no se debe emplear como predictor de riesgo de desnutrición en los pacientes críticamente enfermos con y sin sepsis.
Este estudio aborda un aspecto relevante en el manejo de pacientes críticos, al evaluar herramientas de tamizaje nutricional de bajo costo y su relación con marcadores inflamatorios.
Se requieren más investigaciones con muestras más grandes y diseños prospectivos para explorar la utilidad de combinar la escala NUTRIC Score modificada con otros biomarcadores y factores de riesgo en la predicción de desenlaces clínicos adversos en pacientes en estado crítico.
