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Introducción
Se estima que aproximadamente 56 % de las personas adultas con sobrepeso y obesidad (SP-OB) han experimentado estigma del peso 1, además entre el 20 y 45 % de las mujeres y del 6 al 28 % de los hombres han sido estigmatizados con motivo de su peso corporal en Estados Unidos 2. En México no existen reportes sobre el estigma del peso, sin embargo, la Encuesta Nacional de Discriminación (ENADIS, 2022) señaló un incremento en la discriminación por motivo del peso que es una conducta relacionada al estigma, la cual en 2017 se presentó en 27.5 % y en 2022 se incrementó a 29.1 % 3.
El estigma del peso se define como la devaluación social por motivo del peso corporal 4; puede presentarse en distintas facetas, tales como: a) estigma experimentado, es decir la vivencia de situaciones estigmatizantes en el día a día; por otra parte, b) el estigma internalizado se presenta cuando la persona interioriza y acepta la devaluación asignada lo que genera una conciencia del estigma al saberse estigmatizada que conduce, c) al estigma anticipado que corresponde a la expectativa creciente de ser estigmatizado 5. Se ha identificado que el estigma del peso puede modificar conductas de alimentación que limitan o impiden adoptar hábitos saludables 6,7, además el estigma se presenta con mayor frecuencia en mujeres 8, en personas con mayor índice de masa corporal (IMC) 7 y en personas que sobreestiman su peso corporal 9.
Por otra parte, entre las conductas de alimentación se encuentran las conductas adaptativas, tales como el comer intuitivo, es decir la capacidad de determinar que, cuando y cuanto comer, mediante el identificar las señales de hambre y saciedad; otra conducta adaptativa es la alimentación consciente que corresponde a prestar atención al momento de comer para desarrollar la consciencia de las respuestas sensoriales y emocionales del cuerpo ante la comida 10-12. Así mismo, se ha documentado que el comer intuitivo se relaciona con el estigma experimentado 13,14 e internalizado 15,16 y respecto al estigma anticipado no se identificaron estudios que analizaran estas dos variables.
El comer intuitivo se relaciona con características personales como el sexo, las mujeres presentan menores puntaciones en comparación a los hombres, lo anterior en población caucásica 17; además personas con un IMC más bajo tienen una puntuación mayor de alimentación intuitiva 18 y se ha señalado que la autopercepción del peso corporal (PPC) podría influir en las conductas de alimentación, sin embargo, no se localizaron estudios que abordaran el efecto de la PPC en el comer intuitivo.
Por otra parte, se ha documentado que la alimentación consciente es diferente de acuerdo al sexo, las mujeres desarrollan mecanismos de aceptación y atención al momento presente 19; por otra parte, una revisión sistemática señala evidencia contradictoria sobre la relación entre la alimentación consciente y el IMC 20; respecto a la PPC no se identificaron estudios que abordaran su relación con la alimentación consciente.
Así mismo, la evidencia científica respecto a la relación entre las facetas del estigma del peso, particularmente del estigma anticipado y la consciencia del estigma, así como de las conductas de alimentación adaptativas (comer intuitivo y alimentación consciente) sigue siendo escasa, por tanto se considera que estudiar estas variables genera conocimiento que permitiría al profesional de enfermería considerar estas variables en el cuidado de personas con estigma del peso para incidir en la adquisición de conductas adaptativas que favorezcan la salud.
De acuerdo con lo anterior, se realizó el presente estudio con los siguientes objetivos: 1) Verificar si las facetas del estigma (experimentado, internalizado, conciencia del estigma y estigma anticipado), conductas adaptativas (comer intuitivo y alimentación consciente), IMC y PPC son diferentes de acuerdo al sexo y 2) Verificar si existe relación entre las facetas del estigma (experimentado, internalizado, conciencia del estigma y estigma anticipado) y conductas adaptativas (comer intuitivo y alimentación consciente) con el IMC y PPC, 3) Identificar los factores que explican las conductas de alimentación adaptativas (comer intuitivo y alimentación consciente).
Metodología
Estudio correlacional, predictivo y transversal. La población de estudio fue de 7,222 estudiantes universitarios del área de la salud de una universidad pública ubicada en la Ciudad de México. La muestra se determinó en G*Power, nivel de confianza 95 %, potencia 90, efecto del diseño 0.4, para modelos de regresión múltiple con lo que se obtuvo una muestra de 782 participantes. Se aplicó muestreo a través del tiempo, es decir se invitó a participar a estudiantes inscritos en el período comprendido de agosto 2023 a junio 2024 con edad entre 18 y 25 años. Se excluyeron participantes que refirieron diagnóstico de hiper o hipotiroidismo, depresión y embarazo, además se eliminaron los cuestionarios incompletos.
Se aplicó una encuesta que contenía a) Cuestionario de Estigma Percibido del Peso, validado al español 21 con 10 preguntas con respuesta dicotómica (Si= 1 y No= 0), una puntuación alta indica mayor estigma experimentado; confiabilidad en este estudio de α= 0.803, b) Escala Modificada de Internalización del Estigma con 11 preguntas, respuesta tipo Likert, los ítems 1 y 9 cuentan con puntaje inverso, puntajes altos indican mayor internalización del estigma, validada al español 22 obtuvo una confiabilidad de α= 0.903, c) Cuestionario Auto Estigma del Peso con 12 preguntas de respuesta tipo Likert, un mayor puntaje indica mayor estigma anticipado, validada al español 23, confiabilidad en el presente estudio de α= 0.916, d) Cuestionario Conciencia del Estigma con 10 preguntas de respuesta tipo Likert, los ítems 1, 2, 4, 5, 6, 7, y 9 cuentan con puntaje reverso, un mayor puntaje indica mayor nivel de consciencia del estigma, validado al español 24 y obtuvo confiabilidad α= 0.782, e) Escala Confianza en las Señales de Hambre y Saciedad con 7 reactivos con respuesta tipo Likert, un mayor puntaje indica mayor comer intuitivo, validada al español 25 con confiabilidad en este estudio de α= 0.883, f) Cuestionario Alimentación Consciente con 28 preguntas con respuesta tipo Likert, puntajes altos indican mayor alimentación consciente, validada al español 26 obteniendo confiabilidad α= 0.800, g) La percepción del peso corporal se evalúo con las figuras de Stunkard y Sørense 27, cuenta con nueve siluetas de acuerdo al IMC, 1 bajo peso; 2 al 5 peso normal; 6 y 7 SP , 8 y 9 OB, fiabilidad test-retest (r = 0.74).
Además, se solicitó información sociodemográfica y se realizaron mediciones antropométricas de peso y talla, para el calculó del IMC, con clasificación de acuerdo con la OMS en: bajo peso: IMC< 18.5, 2 kg/m2, peso normal IMC 18.5-24.9 kg/m2, sobrepeso: IMC 25-29.9 kg/m2 y obesidad IMC> 30 kg/m2. El proyecto contó con aprobación del comité de ética registrado ante la Comisión Nacional de Bioética No.19-CEI-004-20180614.
Para la colecta de la información se colocaron módulos en los accesos del campus, al llegar los estudiantes se les invitaba a participar, se dieron a conocer los objetivos del estudio y procedimientos a realizar, se aseguró que la participación fuera voluntaria, clarificando que si no deseaban participar esto no afectaría su relación con el personal académico o con la institución educativa. Se preguntó edad y si se encontraban inscritos en alguna carrera del área de la salud, si cumplían los criterios de inclusión se solicitó consentimiento informado y posteriormente se hizo entrega de la encuesta, las mediciones antropométricas se realizaron en un espacio privado, el peso se midió con la báscula SECA 813 y la talla con el estadímetro SECA 213, las mediciones fueron realizadas por personal de enfermería.
El análisis estadístico fue en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v25, se aplicó estadística descriptiva, frecuencias y porcentajes, medidas de tendencia central y de dispersión. La normalidad de las variables se verificó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors, se realizó prueba de diferencia de medias, correlación y modelo de regresión múltiple con método de extracción intro para el modelo 1 se incluyeron como variables: facetas del estigma (experimentado, internalizado, conciencia del estigma y estigma anticipado), IMC, PPC y sexo; el modelo 2 fue con las variables que mostraron significancia en el modelo inicial. Se empleó Bootstrap con 2000 repeticiones e intervalo de confianza al 95 %.
Resultados
La media de edad de los participantes fue de 20.1 años (DE = 1.9), el 67.6 % fueron mujeres, el 32.2 % pertenecían a la carrera de enfermería, 63.7 % se encontraban sin SP-OB y el 84.9 % se percibió sin SP-OB, (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de participantes por carrera, estado nutricio y percepción del peso corporal de acuerdo con el sexo y población en general, 2024 (n= 782)
| Variable | Hombre | Mujer | General | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Carrera | ||||||
| Enfermería | 77 | 30.4 | 175 | 33.0 | 252 | 32.2 |
| Medicina | 48 | 19.0 | 92 | 17.4 | 140 | 17.9 |
| Nutrición | 24 | 9.5 | 39 | 7.4 | 63 | 8.1 |
| Psicología | 68 | 26.9 | 150 | 28.4 | 218 | 27.9 |
| Odontología | 36 | 14.2 | 73 | 13.8 | 109 | 13.9 |
| Estado nutricio | ||||||
| Sin SP-OB | 149 | 58.9 | 349 | 66.0 | 498 | 63.7 |
| Con SP-OB | 104 | 41.1 | 180 | 34.0 | 284 | 36.3 |
| Percepción del peso corporal | ||||||
| Sin SP-OB | 196 | 77.5 | 468 | 88.5 | 664 | 84.9 |
| Con SP-OB | 57 | 22.5 | 61 | 11.5 | 118 | 15.1 |
| M | DE | M | DE | M | DE | |
| Talla (m) | 1.72 | 0.07 | 1.59 | 0.06 | 1.63 | 0.09 |
| Peso (kg) | 73.0 | 14.0 | 61.0 | 11.2 | 64.9 | 13.4 |
| IMC (kg/m2) | 24.5 | 4.0 | 24.1 | 4.2 | 24.2 | 4.1 |
| PPC | 4.3 | 1.4 | 4.07 | 1.2 | 4.1 | 1.3 |
Fuente: Elaboración propia. Nota: S¨P-OB=Sopreso y obesidad, M= media, DE= Desviación estándar, m= metros, kg= kilogramos, IMC= Índice de masa corporal, PPC= Percepción del peso corporal.
La tabla 2 muestra los resultados de la prueba t de diferencia de medias de acuerdo con el sexo, para verificar el objetivo 1, se encontró diferencia estadística significativa entre sexo y estigma anticipado t= -2.210, p= 0.027, consciencia del estigma t= -3.143, p= 0.002, alimentación consciente t = 3.310, p= 0.001 y PPC t= 3.023, p= 0.003.
Tabla 2 Diferencia de medias para facetas del estigma, conductas adaptativas, IMC y PPC de acuerdo al sexo, 2024 (n = 782)
| Variable | Hombre | Mujer | t | gl | IC | p | ||||
| M | DE | M | DE | Inferior | Superior | |||||
| Estigma experimentado | 1.2 | 1.9 | 1.4 | 2.0 | -1.282 | 780 | -0.502 | 0.105 | 0.200 | |
| Estigma internalizado | 31.8 | 15.8 | 33.8 | 15.9 | -1.684 | 780 | -4.418 | 0.337 | 0.092 | |
| Estigma anticipado | 11.6 | 5.1 | 12.5 | 5.4 | -2.210 | 780 | -1.697 | -0.100 | 0.027* | |
| Consciencia del estigma | 28.4 | 5.4 | 29.7 | 5.6 | -3.143 | 780 | -2.154 | -0.498 | 0.002* | |
| Comer intuitivo | 20.4 | 4.8 | 20.4 | 4.5 | 0.153 | 780 | -0.636 | 0.743 | 0.879 | |
| Alimentación consciente | 42.1 | 7.3 | 40.2 | 7.2 | 3.310 | 780 | 0.748 | 2.928 | 0.001* | |
| IMC | 24.6 | 4.0 | 24.1 | 4.2 | 1.410 | 780 | -0.175 | 1.069 | 0.159 | |
| PPC | 4.4 | 1.4 | 4.1 | 1.3 | 3.023 | 456 | 0.112 | 0.527 | 0.003* | |
Fuente: Elaboración propia. Nota: t= Valor t, gl= Grados de Libertad, IC= Intervalo de Confianza, p= Valor de significancia, IMC= Índice de Masa Corporal, PPC= Percepción del Peso Corporal. Prueba t de Student, * p< 0.05
Mediante correlación de Pearson, se verificó el objetivo 2, las facetas del estigma y las conductas de alimentación adaptativas presentaron correlación estadísticamente significativa con el IMC y la PPC, es importante resaltar que el IMC y la PPC presentaron correlación negativa estadísticamente significativa con el comer intuitivo, (Tabla 3).
Tabla 3 Correlación de facetas del estigma, conductas adaptativas, IMC y PPC, 2024 (n = 782)
| Variable | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. Estigma experimentado | - | |||||||
| 2. Estigma internalizado | 0.395 | - | ||||||
| 3. Estigma anticipado | 0.499 | 0.560 | - | |||||
| 4. Consciencia del estigma | 0.301 | 0.362 | 0.372 | - | ||||
| 5. Comer intuitivo | -0.260 | -0.274 | -0.277 | -0.191 | - | |||
| 6. Alimentación consciente | 0.175 | 0.327 | 0.293 | 0.165 | -0.349 | - | ||
| 7. IMC | 0.238 | 0.228 | 0.309 | 0.136 | -0.134 | 0.098 | - | |
| 8. PPC | 0.260 | 0.360 | 0.337 | 0.195 | -0.236 | 0.194 | 0.655 | - |
Fuente: Elaboración propia. Nota: IMC= Índice de Masa Corporal, PPC= Percepción del Peso Corporal. Correlación de Pearson, todos los valores de correlación fueron p < 0.001
Para verificar el objetivo 3 se realizaron modelos de regresión para comer intuitivo y alimentación consciente, se incluyeron las variables: estigma experimentado, internalizado, anticipado, PPC, IMC y sexo. Las variables que explicaron el comer intuitivo R2 = 0.122, p< 0.001, fueron estigma experimentado (ß= -0.129, p= 0.001), internalizado (ß= -0.120, p= 0.004), anticipado (ß= -0.104, p= 0.019) y PPC (ß= -0.125, p= 0.001), (Tabla 4).
Tabla 4 Modelo de regresión múltiple para comer intuitivo, 2024 (n=782)
| Modelo 1 | Modelo 2 | |||||||||
| Variable | B | CI | b | p | B | CI | b | p | ||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | |||||||
| Constante | 24.803 | 22.208 | 27.208 | 0.000 | 24.785 | 23.641 | 25.944 | 0.000 | ||
| EE | -0.285 | -0.474 | -0.102 | -0.125 | 0.002 | -0.293 | -0.468 | -0.119 | -0.129 | 0.001 |
| El | -0.030 | -0.059 | -0.003 | -0.103 | 0.016 | -0.035 | -0.065 | -0.007 | -0.120 | 0.004 |
| EA | -0.087 | -0.166 | -0.010 | -0.101 | 0.024 | -0.089 | -0.161 | -0.009 | -0.104 | 0.019 |
| CdE | -0.046 | -0.114 | -0.020 | -0.050 | 0.133 | |||||
| PPC | -0.557 | -0.890 | -0.219 | -0.163 | 0.001 | -0.426 | -0.696 | -0.168 | -0.125 | 0.001 |
| IMC | 0.073 | -0.020 | 0.163 | -0.066 | 0.145 | |||||
| Sexo | 0.056 | -0.601 | 0.713 | 0.006 | 0.867 | |||||
Fuente: Elaboración propia. Nota: B= Coeficiente no estandarizado, β= Coeficiente estandarizado, p= Valor de significancia, EE=Estima experimentado, EI= Estigma Internalizado, EA=Estigma Anticipado, CdE= Consciencia del Estigma, PPC= Percepción del Peso, IMC= Índice de Masa Corporal.
Para alimentación consciente, se observó una R2= 0.143, p< 0.001, se encontró que estigma internalizado (ß= 0.240, p< 0.001), anticipado (ß= 0.169, p= 0.001) y sexo (ß= -0.146, p< 0.001) explican la alimentación consciente, (Tabla 5).
Tabla 5 Modelo de regresión múltiple para alimentación consciente, 2024 (n=782)
| Modelo 1 | Modelo 2 | |||||||||
| Variable | B | CI | b | p | B | CI | b | p | ||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | |||||||
| Constante | 30.997 | 32.265 | 39.777 | 0.000 | 35.840 | 34.31 | 37.309 | 0.000 | ||
| EE | -0.008 | -0.292 | 0.270 | -0.002 | 0.953 | |||||
| El | 0.098 | 0.056 | 0.139 | 0.212 | 0.000 | 0.111 | 0.068 | 0.149 | 0.240 | 0.000 |
| EA | 0.226 | 0.099 | 0.353 | 0.165 | 0.001 | 0.232 | 0.113 | 0.354 | 0.169 | 0.001 |
| CdE | 0.054 | -0.051 | 0.140 | 0.041 | 0.266 | |||||
| PPC | 0.368 | -0.073 | 0.992 | 0.068 | 0.146 | |||||
| IMC | -0.111 | -0.261 | 0.027 | -0.063 | 0.154 | |||||
| Sexo | -2.145 | -3.198 | -1.178 | -0.137 | 0.000 | -2.273 | -3.248 | -1.297 | -0.146 | 0.000 |
Fuente: Elaboración propia. Nota: B= Coeficiente no estandarizado, β= Coeficiente estandarizado, p= Valor de significancia, EE=Estima experimentado, EI= Estigma Internalizado, EA=Estigma Anticipado, CdE= Consciencia del Estigma, PPC= Percepción del Peso, IMC= Índice de Masa Corporal.
Discusión
Se encontró que la consciencia del estigma y estigma anticipado, así como alimentación consciente y PPC presentaron diferencia estadística significativa de acuerdo con el sexo; además se identificó correlación estadística significativa positiva entre las facetas del estigma (experimentado, internalizado, conciencia del estigma y anticipado) con alimentación consciente y correlación estadística significativa negativa con comer intuitivo.
Las variables que explicaron el comer intuitivo fueron estigma experimentado, internalizado, anticipado y PPC, resultados que coinciden con otros estudios que han abordado estigma internalizado 15 y experimentado 14. Esto puede deberse a que el estigma experimentado es la faceta en la cual la persona vive situaciones de etiquetación, basadas en prejuicios, así como acoso y ser molestado por causa de su peso corporal con lo cual se presenta una devaluación de la persona que puede tener efecto negativo en sus emociones y aspectos psicológicos que podrían impactar de forma negativa las conductas de alimentación 6,11, mientras que el estigma internalizado implica procesos cognitivos en los cuales la persona acepta esos prejuicios y da por válidas las etiquetas negativas mediante la interiorización de esos pensamientos negativos, lo cual podría potencializar la presencia del estigma anticipado, en conjunto las facetas del estigma generan un incremento del estrés que experimenta la persona, que puede conducir a un incremento del consumo de alimentos, particularmente los que proporcionen un alivio emocional, tales como alimentos con alto contenido de azúcar, así como una disminución de la capacidad para identificar señales de hambre y saciedad, es decir menor comer intuitivo 7,28.
Por otra parte, en el presente estudio se consideró como variable la PPC y se encontró que contribuye a explicar el comer intuitivo, la contribución fue negativa, es decir a medida que la persona percibe que tiene un mayor IMC disminuye el comer intuitivo, probablemente relacionado a la idea de que ya se tiene un mayor IMC y es más difícil implementar acciones para manejarlo, además se pueden presentar pensamientos rumiantes, sobrepensar y enfocarse en aspectos negativos derivados del estigma del peso 29,30, sin embargo se resalta que por IMC medido un mayor porcentaje de participantes presentó SP-OB, porcentaje menor de acuerdo a la PPC, es decir se presenta subestimación del peso corporal medido.
Es importante resaltar que la PPC guía acciones y decisiones, algunas veces con mayor frecuencia que el peso medido 31, además se ha documentado que la PPC adecuada se relaciona con mejores conductas de alimentación 32, por lo que generar intervenciones de enfermería para promover una PPC adecuada podría reducir el estigma del peso e incidir favorablemente en las conductas de alimentación adaptativas, así como disminuir sus efectos psicológicos, emocionales y físicos, que contribuyan a mantener un peso saludable.
Por otra parte, se identificó que las variables que explicaron la alimentación consciente fueron el estigma internalizado, anticipado y el sexo, resultados que concuerdan con hallazgos de estigma internalizado 16 y difieren con resultados respecto al sexo 33; el estigma internalizado y anticipado tuvieron efecto positivo que podría deberse a que las personas pueden ser conscientes de alimentos que no son adecuados o que las porciones son más grandes de lo que deberían consumir o que consumen ciertos alimentos hipercalóricos como respuesta ante estrés 6,28 y se ha normalizado que a pesar de saber que no es algo adecuado lo continuarán consumiendo para mitigar los efectos del estigma del peso 34.
Adicionalmente, el sexo de la persona explicó la alimentación consciente pero no el comer intuitivo, en esto se considera que están implicados aspectos culturales, generalmente son las mujeres las que están más presionadas por los estándares sociales de cierto tipo de cuerpo, de peso o físico, lo cual podría generar un menor desarrollo de conductas adaptativas como la alimentación consciente 17. Por otra parte, la evidencia empírica respecto a las facetas del estigma del peso y las conductas de alimentación adaptativas es escasa, por lo que se recomienda continuar estudiando estas variables en otros grupos etarios y poblacionales, así mismo dado que las facetas del estigma y la PPC contribuyen a explicar las conductas de alimentación, más no el IMC medido, se recomienda el diseño de intervenciones que promuevan en la población general el evitar acciones y actitudes estigmatizantes relacionadas al peso, así como promover una PPC adecuada.
Dentro de las fortalezas del estudio es que se considera que la muestra es representativa de la población de estudio, además los cuestionarios que se aplicaron estaban validados en población mexicana. Sin embargo, se considera que una limitante es que se trata de un estudio transversal que se realizó en estudiantes de un área del conocimiento.
Conclusiones
El estigma anticipado, consciencia del estigma, alimentación consciente y PPC son diferentes de acuerdo con el sexo. En cuanto al comer intuitivo y estigma experimentado, internalizado, consciencia del estigma, IMC y PPC presentaron correlación negativa estadísticamente significativa; el estigma experimentado, internalizado, anticipado y la PPC explican el comer intuitivo, mientras que el estigma internalizado, anticipado y sexo explican la alimentación consciente. El IMC no contribuyó a explicar las conductas de alimentación adaptativas: comer intuitivo y alimentación consciente.
Dado que las facetas del estigma se relacionan con las conductas adaptativas de forma negativa, se recomienda el diseño de intervenciones dirigidas a evitar que las personas sean estigmatizadas por su peso, es decir, el estigma experimentado, además las intervenciones deben estar enfocadas a reconocer que el sobrepeso y obesidad son padecimientos en los cuales intervienen múltiples factores, tales como: biológicos, estilo de vida, económicos y socioculturales, por lo cual se requiere la intervención de un equipo multidisciplinario para atender a las personas con exceso de peso, adicionalmente, el estigma del peso, genera problemas emocionales y puede ocasionar que la persona no busque cuidados a la salud para atender el exceso de peso, así mismo, se destaca la importancia de continuar abordando estas variables ya que la evidencia empírica existente aún es escasa.
