nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuentes del sistema musculoesquelético. En los Estados Unidos ocurren anualmente 2 millones de esguinces agudos1, y en los servicios de urgencias se reporta una tasa de incidencia de 2 a 7 por cada 100 personas y año2, ocasionando un elevado costo por su atención tanto en los servicios de urgencias como en las unidades de primer nivel de atención3,4. También en México es uno de los principales motivos de consulta en los servicios de rehabilitación5.
En el año 2004, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) implementó servicios de rehabilitación en el primer nivel de atención con el fin de otorgar una atención más oportuna a los pacientes con esguince de tobillo y otras patologías de complejidad baja6.
Con el fin de determinar la oportunidad de la atención y los costos de la atención de las principales patologías musculoesqueléticas atendidas en el servicio de rehabilitación en el primer nivel de atención, en el año 2008 se desarrolló un estudio en el cual se demostró que la oportunidad de la atención fue más rápida en las Unidades de Medicina Familiar (UMF) con servicio de rehabilitación y que los costos fueron menores en comparación con una UMF que no contaba con los servicios de rehabilitación en el primer nivel de atención7. En dicho estudio, una de las patologías estudiadas fue el esguince de tobillo, pero consideramos que la muestra del estudio fue limitada y las condiciones actuales de los servicios de atención8 pudieran diferir de lo reportado previamente, y por lo anterior nos plantemos el siguiente objetivo: comparar los costos de atención y la oportunidad de la atención de personas con esguince de tobillo de grado I-II en una UMF que cuenta con servicio de rehabilitación en el primer nivel de atención y otra UMF que no cuenta con servicio de rehabilitación en el primer nivel de atención.
Método
Se realizó un estudio observacional analítico de enero a noviembre de 2021 en dos UMF: la UMF 13, la cual cuenta con servicio de rehabilitación, y la UMF 41, la cual no cuenta con servicio de rehabilitación. Se obtuvo la muestra mediante muestreo no probabilístico de casos consecutivos en ambas UMF, incluyendo expedientes de pacientes mayores de 18 años que acudieron a consulta por presentar esguince de tobillo de grado I-II agudo. Se excluyeron pacientes con antecedente de esguince en el último año, quienes reportaban datos de artrosis o de algún procedimiento quirúrgico previo en la extremidad evaluada, insuficiencia vascular periférica o neuropatía, e inestabilidad articular.
La información de los pacientes fue obtenida del expediente clínico electrónico. Se obtuvieron sus datos generales: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), diagnóstico, días de incapacidad y tipo de incapacidad, consultas en los servicios de urgencias, medicina familiar y rehabilitación, estudios de gabinete y tiempo en otorgarle la consulta en el servicio de medicina de rehabilitación (oportunidad de la atención) y prescripción del ejercicio.
Los costos para realizar el análisis se obtuvieron del Diario Oficial de la Federación 2021, para primer y tercer nivel de atención9. Los datos de la incapacidad en días acumulados y el tipo de incapacidad se obtuvieron de la base datos de las clínicas familiares, y los costos de las consultas y los estudios de gabinete se obtuvieron del portal de compras del IMSS10. Los costos se categorizaron de la siguiente forma:
Costo total del servicio de urgencias: suma del costo por consulta en urgencias en primer o tercer nivel, según correspondiera, más costo de estudios de imagen (en todos los casos fueron radiografías simples).
Costo total de la atención en la UMF: costo por el número de consultas otorgadas en la UMF.
Costo total de la atención en el servicio de rehabilitación: costo por el número de consultas de medicina de rehabilitación más el costo por el número de sesiones de fisioterapia.
Costo total de la atención general: costo total del servicio de urgencias más el costo total en la UMF más el costo total de la atención en el servicio de rehabilitación.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se resumieron con medidas de tendencia central y de dispersión, media y desviación estándar si cumplían con el supuesto de normalidad, y con mediana y rango intercuartil si no cumplían con el supuesto. Para el análisis inferencial, al no cumplir con los criterios de normalidad las variables de costos, se compararon las medianas y se usó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney, y la prueba χ2 para las variables nominales.
Resultados
Se incluyeron 256 pacientes, 128 por cada UMF. La edad promedio en la UMF 13 fue de 38.7 años y en la UMF 41 fue de 34 años. En ambos grupos el sexo masculino se presentó en más del 50%, el sobrepeso y la obesidad se presentaron en más del 70%, el esguince de tobillo de grado I fue el más frecuente y la mayoría de las incapacidades fueron por enfermedad general (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas
| Variable | UMF 41 (sin rehabilitación) (n = 128) | UMF 13 (con rehabilitación) (n = 128) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n o X | (DE) o % | n o X | (DE) o % | ||
| Edad | 34.31 | (11.49) | 38.76 | 13.14 | 0.004 |
| Sexo masculino | 76 | 59.40% | 71 | 55.50% | 0.52 |
| Sexo femenino | 52 | 40.60% | 57 | 44.50% | 0.52 |
| Índice de masa corporal | |||||
| Normal | 28 | 21% | 38 | 29.70% | |
| Sobrepeso | 54 | 42.20% | 58 | 45.30% | |
| Obesidad grado I | 33 | 25.80% | 32 | 25% | 0.002 |
| Obesidad grado II | 13 | 10.20% | 0 | 0% | |
| Esguince de tobillo grado I | 64 | 50% | 64 | 50% | |
| Esguince de tobillo grado II | 64 | 50% | 64 | 50% | 1 |
| Tipo de incapacidad | |||||
| Enfermedad general | 71 | 55.50% | 61 | 47.70% | |
| Riesgo de trabajo | 31 | 24.20% | 50 | 39.10% | |
| Riesgo de trayecto | 26 | 20.30% | 17 | 13.30% | 0.029 |
DE: desviación estandar.
Con relación a los costos de atención en el servicio de urgencias, los costos fueron similares en ambas UMF (Tabla 2).
Tabla 2 Costo total de urgencias en pesos mexicanos
| Variable | UMF 41 (n = 113) | UMF 13 (n = 110) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mediana | Rango IC | Mediana | Rango IC | ||
| Costo de consulta de urgencias | 3258 | 3258-3258 | 3258 | 671-3258 | 0.512 |
| Costo de radiografía | 570 | 570-570 | 570 | 360-570 | 0.762 |
| Costo total de urgencias | 3828 | 3838-3828 | 3828 | 1031-3828 | 0.512 |
IC: intervalo de confianza.
En cuanto a los costos de la atención en las dos UMF no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en días totales de incapacidad, número de consultas por médico familiar, costo total por consulta de UMF y costo total de la atención, con medianas iguales en ambas UMF (Tabla 3).
Tabla 3 Costo en pesos mexicanos en las UMF
| Variable | UMF 41 (sin rehabilitación) (n = 128) | UMF 13 (con referencia a rehabilitación) (n = 128) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mediana | Rango IC | Mediana | Rango IC | ||
| Días totales de incapacidad | 14 | 3-71 | 14 | 4-71 | 0.344 |
| Número de consultas por médico familiar | 3 | 1-7 | 3 | 1-6 | 0.214 |
| Costo total de consultas por UMF | 2511.27 | 831-5914 | 2511 | 837.09-5914 | 0.24 |
IC: intervalo de confianza.
Con relación al porcentaje de pacientes referidos a una unidad de medicina física y rehabilitación, se identificó que en la UMF 41 el 24.2% de los pacientes se referían, contra el 19.5 % de los pacientes de la UMF 13, y del total de pacientes atendidos, en la UMF 41 el 64% recibía indicaciones para hacer ejercicios en casa y en la UMF 13 las recibía el 60%.
Con respecto a la atención en el servicio de rehabilitación no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambas clínicas en las variables oportunidad de atención, número de consultas por médico especialista en rehabilitación, número de sesiones de fisioterapia y costo por sesión, siendo las medianas similares en la oportunidad de atención, únicamente con una diferencia de 2 días (mayor en la UMF 13). El costo total de rehabilitación se observó mayor en la UMF 41, ya que se derivan a los pacientes a tercer nivel de atención; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 4).
Tabla 4 Comparación de medianas de ambos grupos con referencia a rehabilitación (n = 56)
| Variable | UMF 41 (sin rehabilitación) (n = 31) | UMF 13 (con rehabilitación) (n = 25) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mediana | Rango IC | Mediana | Rango IC | ||
| Oportunidad de atención (número de días) | 6 | 1-12 | 8 | 3-15 | 0.098 |
| Número de consultas | 1 | 1-2 | 1 | 1-2 | 0.457 |
| Número de sesiones de rehabilitación | 1 | 1-4 | 1 | 1-4 | 0.098 |
| Costo por sesión de rehabilitación | 2831 | 2831-11,324 | 1162 | 1162-4648 | 0.077 |
| Costo total de rehabilitación en pesos mexicanos | 5140 | 2309-15,942 | 2324 | 6972-2324 | 0.098 |
IC: intervalo de confianza.
El costo total de la atención incluyó el costo total del servicio de urgencias, el costo total de la atención en la UMF y el costo total del servicio de rehabilitación, con un incremento en los costos en la UMF 41, sin diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5).
Discusión
En nuestro estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los costos de la atención ni en la oportunidad de la atención del servicio de rehabilitación entre la UMF13 y la UMF 41 en pacientes con esguince de tobillo de grado I-II.
En la muestra estudiada, la prevalencia de esguince de tobillo fue ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres (57.4 vs. 42.6), lo cual es similar a lo reportado por algunos estudios11,12; sin embargo, difiere de lo reportado por otros estudios2,13, debido a diferencias en las poblaciones estudiadas. En estos últimos estudios se incluyeron personas con una gran actividad física (atletas y militares), siendo en esta población las mujeres quienes sufren un mayor número de esguinces en comparación con los hombres, a diferencia de nuestra población, donde la mayoría son personas sedentarias y ello disminuye el riesgo de sufrir algún esguince en las mujeres14.
El IMC fue similar al reportado por otro estudio13, en el cual el 75% de la población presenta sobrepeso y obesidad. Esto es importante ya que se ha demostrado que el sexo femenino y el sobrepeso son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de osteoartrosis postraumática de tobillo; derivado de lo anterior, y considerando las características de nuestra población, se deben reforzar los programas de rehabilitación temprana personalizados en sujetos con factores de riesgo11.
La presentación del esguince de tobillo por grupo de edad reportada en la literatura es mayor en los niños en comparación con los adolescentes, y mayor en los adolescentes en comparación con los adultos11-13; sin embargo, en nuestro estudio, por las características de la población en el lugar del estudio y los criterios de inclusión, la edad de presentación del esguince de tobillo fue de 36 años, debido a que el esguince de tobillo se considera una lesión asociada a la actividad física, y esta es más frecuente a edades menores2,15.
Mas del 50% de las incapacidades se expidieron por enfermedad general, lo cual pudiera estar relacionado con la alta incidencia de esguinces de tobillo en actividades extralaborales, como las actividades deportivas14. Se sugiere que para futuros estudios se considere la actividad que se realizaba en el momento del esguince de tobillo.
Con relación a los costos en el servicio de urgencias, se identificó un mayor costo en la UMF 41, ya que los pacientes con esguince de tobillo se derivan directamente al tercer nivel de atención, siendo el costo más elevado; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. También 21 sujetos con esquince de tobillo de la UMF 13 asistieron a consulta tanto al servicio de urgencias de la UMF como al hospital de traumatología, presentando doble gasto por el mismo servicio; lo anterior pudo contribuir a que los costos en ambos modelos de atención no fueran estadísticamente diferentes a pesar de que lo esperado era que los pacientes con servicio de urgencias en la UMF presentaran un menor costo de atención (UMF 13). Esto es importante porque con una buena evaluación clínica se pueden descartar condiciones clínicas que ameriten la referencia a un segundo o tercer nivel de atención16, por lo que consideramos que la capacitación del médico familiar del primer nivel de atención en el diagnóstico oportuno del esguince de grado I o II permitirá ahorrar recursos y tiempo, lo cual beneficiaria al paciente y al IMSS4.
En cuanto a los costos de la atención en la UMF, no se encontró diferencia entre las dos UMF, y de la misma manera los días de incapacidad y el número de consultas fueron muy similares. Sin embargo, los costos son diferentes de los reportados por Sánchez-Hernández et al.7, quienes encontraron que en la UMF que contaba con rehabilitación el número de días de incapacidad y el costo promedio fue menor en comparación con la UMF que no tenía servicio de rehabilitación, probablemente debido a una mayor oportunidad de la atención (menos días de espera) para ingresar al servicio de rehabilitación.
Una vez que los pacientes con esguince de tobillo (24.2%) de la UMF 41 eran referidos a la unidad de medicina física y rehabilitación, estos recibían en promedio una consulta en la que se le enseñaba un programa que debían realizar en casa para mejorar la funcionalidad del tobillo. De igual manera, los pacientes de la UMF 13 referidos a la unidad de rehabilitación en el primer nivel de atención (19.5%) recibían una consulta y un programa de casa. La referencia de pacientes con esguince de tobillo del primer nivel de atención a los servicios de rehabilitación en nuestro estudio difiere de lo reportado en un estudio realizado en los Estados Unidos, en el cual solo el 6.8% de los pacientes con esguince de tobillo eran referidos a los servicios de rehabilitación17. Con relación a la oportunidad de la atención, esta fue similar en ambas UMF, a diferencia de lo encontrado por Sánchez-Hernández et al.7 en su estudio.
La prescripción del programa de ejercicio por parte del médico de primer contacto es clave en la recuperación funcional. La evidencia científica ha demostrado que el ejercicio terapéutico es una de las intervenciones más eficientes para recuperar la funcionalidad16,18; sin embargo, en este estudio, el ejercicio solo fue prescrito por los médicos de las UMF en un 65%, y por ello consideramos que es importante capacitar al médico familiar para prescribir ejercicios terapéuticos de manera temprana y disminuir la referencia al servicio de rehabilitación, lo cual pudiera mejorar la recuperación funcional del paciente y también disminuir los costos de la atención.
Lo anterior es importante ya que en diversos estudios se ha demostrado que la intervención temprana de fisioterapia en pacientes con diferentes problemas musculoesqueléticos disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, favorece el alta temprana y la recuperación funcional, y mejora la calidad de vida de los pacientes que reciben el programa de rehabilitación en comparación con aquellos que no lo reciben o que no lo inician de manera temprana; además, con una disminución de los costos19,20.
Con el fin de mejorar la atención de los problemas musculoesqueléticos en las unidades del primer nivel de atención se han implementado diferentes modelos; por ejemplo, en Suecia, durante los últimos años se ha implementado un modelo adaptado de los sistemas de triaje utilizados en la atención de los servicios de urgencias para la clasificación y la atención de los pacientes con problemas musculoesqueléticos que se atienden frecuentemente en los servicios de atención primaria21. El modelo de triaje tiene como objetivo proporcionar un contacto inmediato con fisioterapeutas para un examen y un tratamiento iniciales, lo que reduce la carga para los médicos del primer nivel de atención, disminuye los tiempos de espera y garantiza un acceso rápido a evaluaciones, sugerencias y tratamientos efectivos19,22.
En este estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables estudiadas, pero nos permite observar que el tiempo de atención en ambos servicios de medicina de rehabilitación es muy similar, así como el tipo de terapia que se realiza y el número de sesiones que se otorgan para el tratamiento del esguince de tobillo de grado I-II. Por lo anterior, consideramos que es necesario mantener la capacitación continua en la atención del esguince de tobillo en los médicos del primer nivel de atención, haciendo énfasis en el diagnóstico y en la prescripción temprana de ejercicio. De la misma manera, se pueden implementar nuevos modelos de atención para patologías de baja complejidad en el primer nivel de atención.
Limitaciones
Al obtener los datos del expediente electrónico no fue posible evaluar la condición funcional del tobillo al egreso de los pacientes, conocer la efectividad de ambos sistemas de atención en el primer nivel ni realizar un análisis de costo-efectividad. También es probable que se haya subestimado la prescripción del ejercicio, ya que pudiera ser que algunos médicos no registraran la intervención en el expediente clínico.
Fortalezas
Este estudio permite conocer el proceso de atención de los pacientes que presentan esguince de tobillo desde el servicio de urgencias hasta su alta del servicio médico, así como identificar los tiempos para la referencia a los servicios de rehabilitación en ambos modelos de atención y los costos que genera la atención de los pacientes con esguince de tobillo hasta su reincorporación laboral. También sienta las bases para continuar la línea de investigación con evaluaciones económicas completas de costo-efectividad o de costo-utilidad de nuevos modelos de atención en el primer nivel de atención médica.
Implicaciones en la práctica clínica
Este estudio permite identificar áreas de oportunidad en el proceso de atención del paciente con esguince de tobillo, específicamente la valoración por parte del servicio de urgencias y la falta de prescripción temprana del ejercicio en más del 30% de los pacientes. Se deben fortalecer los programas de capacitación continua en el diagnóstico y el tratamiento del esguince de tobillo en médicos del primer nivel de atención, para mejorar la recuperación funcional, disminuir los costos de la atención médica y evitar saturar los servicios de urgencias con patologías de baja complejidad.
