Introducción

Los lipomas están compuestos por adipocitos maduros rodeados por una fina cápsula fibrosa¹ y en general se desarrollan superficialmente en el tejido subcutáneo. Son blandos, indoloros y varían en tamaño de 1 a > 10 cm. La transformación maligna a liposarcoma es rara².

Son los tumores de origen mesenquimatoso más comunes en todo el cuerpo, pero suelen ser muy raros en la cavidad oral, con una incidencia del 1-4%³. En el estudio realizado por Studart-Soares et al.⁴ se revisaron 450 lipomas intraorales y se encontró que el sitio más común era la mucosa bucal (38.7%), seguida del vestíbulo (7.8%), el área retromolar (4.7%) y otros lugares (48.8%). No se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres (el 52.2% eran hombres y el 47.8% eran mujeres). Puede aparecer a cualquier edad, pero se ha visto predilección por la cuarta a sexta décadas de la vida⁵.

Aunque su etiología precisa permanece desconocida, las principales teorías orientan a que se encuentran involucrados factores como la herencia, la degeneración grasa, cambios hormonales, infección, acúmulo de células embriogénicas lipoblásticas en el sitio de origen e irritación crónica⁶.

El diagnóstico primeramente se realiza por la clínica, y los estudios de imagen ayudarán a hacer el diagnostico diferencial; con ultrasonido se puede diferenciar un lipoma de un quiste epidermoide o ganglionar⁷, y la resonancia magnética es muy específica para valorar la extensión y sus interrelaciones con estructuras anatómicas clave. El diagnóstico diferencial de los lipomas puede ser entre diferentes condiciones, como quistes epidermoides, hematomas, paniculitis y otras formas de tumores adipocíticos⁷,⁸. Si un lipoma causa síntomas, como dolor o restricción de movimiento, o tiene características de malignidad (p. ej., rápido crecimiento o cambios durante la vigilancia), está indicada una biopsia con histopatología para el diagnóstico definitivo².

El tratamiento principal es la cirugía, cuyos riesgos generales incluyen formación de cicatrices, seroma y hematoma⁹. Algunas alternativas son la liposuccion¹⁰ y las inyecciones con bajas concentraciones de desoxicolato, usado con éxito en un estudio de seis pacientes¹¹; sin embargo, se necesitan más estudios antes de que pueda recomendarse de manera sistemática.

Existen diferentes tipos de abordajes quirúrgicos para los tumores en la región de la cara y el cuello. El criterio médico, basándose en las características particulares de cada caso, será determinante para seleccionar la técnica a emplear.

En la literatura se han descrito diferentes abordajes para tumores que se encuentran afectando el espacio masticatorio. Por mencionar algunos, existen la cirugía endoscópica, los abordajes submaseterino ampliado, transmandibular y transoral, e incluso la combinación de varios de estos abordajes en tumores que lo ameriten¹²-¹⁶.

Algunos aspectos relevantes que deben considerarse al seleccionar un abordaje son el tamaño del tumor y el involucro de estructuras adyacentes, pero sobre todo la naturaleza del tumor. En el caso de un lipoma, siempre se deberá tomar en cuenta el origen benigno de la lesión, por lo cual no justifica una cirugía que cause grandes secuelas estéticas o funcionales.

Caso clínico

Varón de 10 años con obesidad infantil como único antecedente patológico relevante (relación peso/talla + 5 desviaciones estándar). Acudió a nuestra consulta por un aumento de volumen masticatorio izquierdo de 7 meses de evolución, el cual inició de manera lenta, progresiva, indolora y sin aparente involucro de estructuras adyacentes.

En la exploración física presentaba acantosis nigricans, ginecomastia y tumor en la región masticatoria izquierda, de consistencia blanda, bordes bien delimitados, no doloroso, móvil, no adherido a planos profundos y sin cambios tróficos en la piel (Fig. 1).

Figura 1 Paciente con tumor en la región masticatoria izquierda. 

La tomografía computarizada simple de cabeza y cuello evidenció asimetría de la hemicara izquierda a expensas de tejidos blandos, correspondiente a una masa delimitada por una cápsula inmediatamente debajo del músculo buccinador, con una atenuación de −99 UH correspondiente a densidad de tejido graso. Sus límites abarcaban anteriormente hasta el músculo depresor del ángulo de la boca, interiormente el borde inferior de la mandíbula, lateralmente se ubicaba sobre el músculo masetero, extendiéndose anteriormente hasta el arco cigomático. Se observa una ramificación hacia la fosa infratemporal, rodeando el músculo pterigoideo lateral. Sus diámetros máximos eran de 53 × 44 × 46 mm (Fig. 2).

Figura 2 Tomografía computarizada simple, corte coronal. Se observa la extensión infratemporal del lipoma. 

Optamos por un abordaje intraoral modificado de la técnica en tridente¹. Como preparación prequirúrgica solo se realizaron enjuagues con clorhexidina bucofaríngea. Previa orointubación y anestesia general balanceada, se colocaron separadores tipo Minnesota en la mejilla para la exposición adecuada del sitio quirúrgico. Se utilizó lidocaína con epinefrina para anestesia y vasoconstricción local, con el fin de mejorar la hemostasia; se realizó bloqueo cigomático alto izquierdo, troncular mandibular izquierdo y ramo C2 izquierdo.

En todas las técnicas se utilizó lidocaína con epinefrina al 2% en cartucho dental. El bloqueo cigomático alto izquierdo se realizó con una jeringa para carpule dirigiéndose oblicuamente de delante atrás y de abajo arriba en el fondo de saco vestibular en la región del segundo molar superior y la tuberosidad maxilar izquierda. En cuanto a la troncular mandibular izquierda, se utilizó una aguja corta en la zona de la espina de Spix mandibular izquierda, en dirección oblicua anteroposterior. Por último, para la región maseterina y C2 se utilizó medio cartucho en presentación dental en la zona del fondo de saco vestibular hacia el ángulo mandibular izquierdo, y se depositó en el músculo masetero y la zona de ángulo mandibular homolateral.

A continuación se identificaron los límites anatómicos: papila del conducto de Stenon y línea alba de la mordida en el carrillo. Se realizó una incisión de 1 cm en el punto intermedio de estas dos estructuras utilizando una hoja de bisturí del n.º 15 (Fig. 3); para lograr una mejor visualización se amplió la incisión anteriormente hasta alcanzar los 4 cm de longitud, lo que permitió la visualización del espacio bucal y masticatorio. A continuación, se realizó disección roma hasta visualizar el músculo buccinador, para continuar con la disección a través de este, separando el tumor del espacio bucal, pterigoideo e infratemporal izquierdo (Fig. 4).

Figura 3 Disección roma hasta llegar a visualizar el musculo buccinador para continuar la disección a través de él. 

Figura 4 Tumoración extraída por completo, con su cápsula intacta. 

Se obtuvo un tumor lipomatoso completo (Fig. 5), dentro de su cápsula. Al final de la cirugía se optó por sutura con puntos simples con Vycril 3-0 desde planos profundos, dejando una única herida quirúrgica en la pared lateral izquierda del vestíbulo de la cavidad oral (Fig. 6).

Figura 5 Sutura con puntos simples de Vycril 4-0. 

Figura 6 Paciente en el posquirúrgico inmediato, con simetría facial. 

Discusión

El espacio masticador es un área virtual que puede ser dividida en tres subsecciones: masetérica, pterigomandibular y temporal¹⁷. Dentro de este espacio se encuentran contenidos los músculos de la masticación, vasos sanguíneos y, de suma importancia, los ramos terminales del nervio facial cigomático y bucal¹⁸.

Hay múltiples lesiones que pueden afectar este espacio, ya sea por contigüidad, originadas directamente en este sitio o incluso como metástasis de tumores malignos localizados en un lugar distante¹⁹-²¹. De los tumores lipomatosos en todo el cuerpo, cerca del 13% aparecen en la cabeza y el cuello, resultando los tumores benignos más comunes en esta zona²². No obstante, pueden estar tan adheridos a las estructuras adyacentes que incluso resulte necesaria la resección de parte de los músculos masticatorios para su completa extirpación²³.

Aquí proponemos un abordaje intraoral como una excelente opción, ya que provee resultados rápidos y eficientes, y es una opción segura para la escisión quirúrgica. Además, tiene buena funcionalidad y mejores resultados estéticos²⁴.

Cabe agregar que durante el transquirúrgico se debe identificar y delimitar adecuadamente el conducto de Stenon para facilitar su preservación funcional y minimizar el riesgo de desarrollar sialoceles o fístulas salivales como complicación. El primero es una pseudocápsula inflamatoria que contiene secreciones salivales dentro de los tejidos blandos de la mejilla, sin un drenaje adecuado²⁵. Clínicamente se presenta como un aumento de volumen, doloroso, firme, pero no indurado, en la región parotídea, lo que es el resultado de la acción lítica de los componentes salivales que impiden la cicatrización. Es muy importante la vigilancia posquirúrgica para descartar esta complicación. Actualmente, las inyecciones de toxina botulínica se pueden realizar como tratamiento de primera línea para estas complicaciones, o incluso un tratamiento conservador mediante vendajes compresivos y punción percutánea suele lograr una evolución favorable²⁶.

También se debe tomar en cuenta suturar adecuadamente los colgajos para evitar traumatismos, porque la masa de crecimiento lento crea un área más grande de mucosa que, si no se sujeta bien con la sutura, puede caerse y lesionarse al masticar²⁷.

Conclusiones

La principal limitación del abordaje intraoral es el reducido campo quirúrgico, así como la potencial contaminación por la microbiota intraoral, por lo que generalmente se suele preferir el abordaje extraoral²⁸ aunque existe mucho más riesgo de lesionar el nervio facial y deja una cicatriz visible.

Al poner en una balanza los riesgos y la seguridad de la cirugía junto a los términos estéticos, decidimos usar un abordaje intraoral. Al ampliar la incisión anteriormente y completar 4 cm de longitud se pudo ampliar la visualización del campo quirúrgico. La disección digital y roma con gasa nos ayudó a desprender el tumor logrando un campo quirúrgico limpio. Con esto se logró la resección completa de la tumoración, con su cápsula intacta (Fig. 6) y con óptimos resultados estéticos y ninguna complicación.

A pesar de que el abordaje extraoral es uno de los más utilizados para tumoraciones en el espacio masticador, si las características anatómicas permiten un abordaje intraoral es una excelente opción que siempre debe considerarse. Recomendamos este abordaje siempre y cuando se tenga experiencia y la certeza de que, a pesar del campo quirúrgico limitado, se podrá acceder adecuadamente a la zona donde se delimita el tumor.

Concluimos que en casos similares a este, refiriéndonos a un tumor bien delimitado y de fácil acceso, es mucho mejor el abordaje intraoral por tener mejores resultados estéticos, preservar la funcionalidad, la cicatrizacion de la herida es más rápida, eficiente y es una alternativa segura²⁹.