Introducción

El hemocolecisto es un término introducido en 1961 por Fitzpatrick¹,², el cual define la hemorragia de la vesícula biliar. Es una patología poco frecuente³ que puede cursar con una gran variabilidad clínica, siendo difícil diferenciarla de la hemobilia³.

Caso clínico

Mujer de 54 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, diabetes insípida central e insuficiencia suprarrenal secundaria a resección de microadenoma hipofisario funcionante. La paciente acudió al servicio de urgencias de nuestro centro por dolor epigástrico de 3 días de evolución asociado a febrícula sin otra clínica acompañante. En la analítica de sangre destacaba leucocitosis con elevación de los reactantes de fase aguda, sin alteración del perfil hepático, con una hemoglobina de 13.5. Se realizó ecografía abdominal que evidenció una marcada distensión de la vesícula biliar, cuya luz estaba ocupada completamente por material hiperecogénico y una imagen con sombra acústica posterior compatible con colelitiasis. El espesor máximo de la pared era de 3-4 mm. El Murphy ecográfico era negativo. Se objetivó una mínima lengüeta de líquido perivesicular adyacente al fundus. La paciente inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-ácido clavulánico y presentó una buena evolución analítica en las primeras horas; sin embargo, ante el empeoramiento y la generalización del dolor abdominal con irritación peritoneal, se decidió tratamiento quirúrgico urgente a las 28 horas de su ingreso en el servicio de urgencias. Se realizó abordaje laparoscópico. El hallazgo intraoperatorio fue un hemoperitoneo de los cuatro cuadrantes, de unos 500 ml hemáticos. La vesícula presentaba engrosamiento de la pared y un voluminoso cálculo en su interior, sin perforación (Fig. 1). Al vaciarla percutáneamente para facilitar su manipulación se obtuvo hemobilia. La colecistectomía se completó laparoscópicamente sin incidencias.

Figura 1 A: vesícula biliar a tensión con engrosamiento de la pared secundaria a la colecistitis y hemoperitoneo en el espacio de Morrison. B: hemoperitoneo en el espacio subdiafragmático derecho. 

La evolución posoperatoria fue favorable y se mantuvo la antibioticoterapia empírica intravenosa durante el ingreso. Fue dada de alta al tercer día de posoperatorio sin evidenciar anemización, manteniendo la cifra de hemoglobina en 13.1, y sin otras alteraciones analíticas. Completó el ciclo de 5 días de amoxicilina-ácido clavulánico.

En el informe anatomopatológico, el interior de la vesícula presentaba una litiasis y abundante material hemático que ocupaba completamente la luz, evidenciando en el estudio microscópico la ausencia de revestimiento epitelial de la mucosa.

Discusión

El hemocolecisto es una patología que se ha asociado con distintas etiologías, pudiendo ser secundaria a colecistitis, neoplasia de la vesícula biliar, aneurisma de la arteria cística, postraumática, isquémica, infecciosa por parasitosis y por alteraciones de la coagulación, incluyendo aquellas discrasias debidas a enfermedad renal, cirrosis hepática o por tratamientos anticoagulantes y antiagregantes^2-4. El sangrado de la vesícula biliar por colecistitis es poco habitual debido a que la inflamación causa, principalmente, trombosis vascular. Sin embargo, también puede causar daño a la adventicia de los vasos, debilitando su pared y generando el sangrado⁴,⁵. Asimismo, el sangrado secundario a la colecistitis puede ser producido por ulceración y necrosis de la mucosa o por afectación del lecho hepático al producirse la perforación de la vesícula⁵.

Se han descrito distintas presentaciones del hemocolecisto³. El sangrado puede producir coágulos intravesiculares que condicionan distensión vesicular y una clínica típica de colecistitis aguda^1,2,4,5. Si esta evoluciona, se puede producir necrosis de la pared con perforación vesicular, dando origen a un abdomen agudo secundario al hemoperitoneo^1,2,5. El hemoperitoneo también puede ser secundario a la erosión de la arteria cística o de una de sus ramas⁴,⁵. La sangre intravesicular también puede progresar hacia la vía biliar y obstruirla, favoreciendo el desarrollo de colangitis o, si llega hasta el tracto digestivo, dando clínica de hemorragia digestiva alta^1,2,3,5. En la tabla 1 se comparan nuestros hallazgos con los descritos en la literatura.

El diagnóstico es difícil y generalmente se realiza de manera intraoperatoria¹. Los hallazgos ecográficos incluyen un engrosamiento o irregularidades focales de la pared de la vesícula biliar y la existencia de material ecogénico intraluminal sin sombra acústica posterior^2-5. En la tomografía computarizada se observa líquido de alta densidad en la luz de la vesícula, pudiendo demostrarse la extravasación del contraste en la fase arterial precoz en caso de sangrado activo significativo. Esta extravasación puede pasar desapercibida en la fase tardía^2,3,5. Cuando existe hemoperitoneo asociado se evidencia líquido hiperdenso alrededor de la vesícula, que puede estar acompañado de un defecto en la pared de esta e incluso de salida de litiasis a la cavidad abdominal si hay perforación de la pared vesicular⁵. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede evidenciar el sangrado a través de la ampolla duodenal, aunque este solo aparece en el 30% de los casos³.

El tratamiento de esta patología depende de su etiología³. Cuando el origen es traumático o secundario a una discrasia sanguínea se puede tratar de manera conservadora siempre que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, presente mejoría clínica y no se evidencien signos de sangrado activo³. La colecistectomía urgente está indicada en el caso de que la etiología sea una colecistitis aguda³ o si existe inestabilidad hemodinámica¹,². Si se sospecha una neoplasia está indicada la colecistectomía electiva³. La colecistostomía percutánea es una alternativa válida en pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico para evitar la perforación de la vesícula secundaria a su distensión por la sangre². Las complicaciones posoperatorias más habituales son la hemorragia y el shock hipovolémico².