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Introducción
La hernia de Spiegel es un tipo de hernia ventral poco frecuente que ocurre cuando existe un defecto en la línea semilunar (línea de Spiegel), a través del cual hay protrusión de grasa preperitoneal o un saco peritoneal con o sin una víscera intraabdominal. Puede ser de carácter congénito o adquirido, y su tratamiento es quirúrgico, teniendo la alternativa de cirugía convencional (abordaje abierto) o abordaje laparoscópico. La hernia de Spiegel supone el 0.12-2% de las hernias de la pared abdominal y se presenta en todas la edades, con un pico de incidencia entre los 50 y 60 años1.
La mayoría de las hernias de Spiegel ocurren en la parte inferior del abdomen, donde se encuentra la vaina posterior deficiente. También se la denomina hernia ventrolateral espontánea o hernia de línea semilunar. El anillo de la hernia es un defecto bien definido en la aponeurosis del músculo transverso. El diagnóstico de hernia de Spiegel es difícil. La hernia puede ser interparietal sin masa obvia en la inspección o la palpación. La hernia de Spiegel ha sido reparada por abordajes tanto convencionales como laparoscópicos. La mayoría de las veces, cuando se ha utilizado la laparoscopia como modalidad de tratamiento para la hernia de Spiegel, se ha realizado por abordaje transabdominal o extraperitoneal2.
Caso clínico
Mujer de 52 años que acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho de 18 horas de evolución. Como antecedentes de importancia cuenta con hipertensión arterial e hipercolesterolemia de 1 año de diagnóstico, en tratamiento con enalapril y bezafibrato; colecistectomía hace 2 años; gestaciones 2 y cesáreas 2. Niega antecedentes alérgicos, traumáticos, transfusionales, infecto-contagiosos, etilismo, tabaquismo y toxicomanías. Originaria de Mexicali, Baja California, ama de casa, sedentaria, su dieta se basa en alto consumo de harinas refinadas, azúcares, grasas, pollo tres veces a la semana, carne roja una vez a la semana y escasa ingesta de frutas y verduras. Inicia el padecimiento actual 18 horas antes de su ingreso al servicio de urgencias con dolor de inicio agudo en el cuadrante inferior derecho, asociado a náuseas, sin llegar al vómito, sin irradiación ni migración, y sin otra sintomatología agregada. A la exploración se observa protrusión palpable en el cuadrante inferior derecho de consistencia pétrea, levemente móvil, dolorosa a la palpación, de aproximadamente 15 cm de diámetro. Se realiza la evaluación de la escala de Ripasa y reporta 9.5, y un Alvarado de 6 puntos.
Ante el dolor abdominal y la presencia de tumor, se decide realizar tomografía simple de abdomen, 1 hora después de su ingreso a urgencias, previa colocación de soluciones parenterales, analgesia y toma de muestras de sangre (Tabla 1). En el estudio se encuentra un defecto herniario de unos 4.5 cm localizado entre el borde lateral del músculo recto derecho del abdomen y la línea semilunar homolateral, por donde protruye un saco que respeta la aponeurosis del oblicuo menor y que contiene una pequeña porción del ileon, ciego y colon ascendente, con abundante material de residuo en su interior, además de grasa de la cavidad peritoneal, con mínimos cambios inflamatorios circundantes al orificio herniario. De forma incidental también se aprecian múltiples saculaciones menores de 0.5 cm a lo largo de la pared del colon descendente (Figs. 1-4).
Tabla 1 Exámenes de laboratorio al ingreso (biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación)
| Parámetro | Resultado |
|---|---|
| Hemoglobina | 16 mg/dl |
| Hematocrito | 50.2% |
| Leucocitos | 16.00 10*3 |
| Neutrófilos | 86% |
| Plaquetas | 295 10*3 |
| Glucosa | 85 mg/dl |
| Urea | 34 mg/dl |
| Creatinina | 1.3 mg/dl |
| Tiempo de protrombina | 17 s |
| INR | 1.05 |
| Tiempo de tromboplastina parcial | 23.5 s |
INR: International Normalized Ratio.
Figura 2 Corte transversal en el que se evidencia el saco herniario con contenido de colon ascendente y ciego.
Media hora después del reporte por parte del servicio de radiologia e imagen se decidió realizar tratamiento quirúrgico con plastia abdominal y malla, previa profilaxis antibiótica con ceftriaxona (1 g/12 h por vía intravenosa [i.v.]), ketorolaco (30 mg/8 h i.v.), metamizol (1 g/8 h i.v.) y omeprazol (40 mg/24 h i.v.), todos iniciados al momento del diagnóstico y de la decisión quirúrgica, hasta 7 días después de su egreso hasta completar así 10 días de tratamiento. Una vez en sala de quirófano, previa colocación de bloqueo subdural con bupivacaína pesada (15 mg), asepsia y colocación de campos estériles, se realiza incisión transversa por encima de la hernia, se diseca por planos hasta encontrar la fascia del oblicuo mayor abombada, se realiza incisión con bisturí y se encuentra la línea de Spiegel con un defecto de 5 cm y un saco herniario de 15 cm. Se abre el saco y se evidencia el apéndice retrocecal de 9 × 0.5 cm en fase necrosada en sus dos tercios distales (Fig. 5), por lo que se realiza apendicectomía tipo Pouchet con Vicryl® 2-0, se explora la cavidad y no se evidencia ninguna otra lesión intraabdominal. Se realiza plastia de pared afrontando la línea de Spiegel (recto anterior derecho y transverso) y posteriormente se cierra fascia del oblicuo mayor con polipropileno (Prolene®) del 1, se diseca aponeurosis circundante sana, se coloca una malla de Prolene® de 10 × 10 cm y se fija con polipropileno 2-0. Se coloca un drenaje cerrado en el tejido celular subcutáneo, se afronta este y se cierra la piel con punto medio Sarnoff.
La paciente presenta una evolución favorable, signos vitales dentro de los parámetros normales, tolera la vía oral y el gasto por el drenaje es serohemático escaso (unos 30 ml). Se decide el egreso al tercer día de posoperatorio para impregnación antibiótica y se da de alta con doble esquema de antibiótico a base de ciprofloxacino (500 mg/12 h por vía oral [v.o.] y metronidazol (500 mg/8 h v.o.), y paracetamol (500 mg/8 h v.o.). Se citó para retiro del drenaje a los 5 días de posoperatorio, evidenciando un gasto seroso escaso (unos 20 ml en 24 horas), por lo que se retira. Posteriormente, 15 días después del retiro de drenaje, fue valorada en consulta externa, encontrando la herida quirúrgica ya cicatrizada, sin defectos herniarios y sin datos de alarma abdominal.
Discusión
Las hernias de Spiegel, también conocidas como hernias ventrales laterales o hernias de la línea semilunar (Fig. 1), se consideran una afección rara, ya que constituyen el 0.12-2% de todas las hernias de la pared abdominal. Adriaan van der Spiegel (1578-1625), anatomista de Bélgica, fue el primero en describir la línea semilunar. Posteriormente, Joseph Klinkosch describió por primera vez este tipo de hernia como un defecto en la línea semilunar, acuñando el término de «hernia de Spiegel»3.
Se han considerado varios factores que pudieran contribuir a su etiología, como un aumento de la presión intraabdominal, un deterioro de la pared abdominal, alteraciones del colágeno, la edad, la obesidad, los embarazos múltiples, la pérdida de peso, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los traumatismos4.
La hernia de Spiegel es un tipo raro de hernia abdominal y el apéndice muy pocas veces se encuentra en el contenido herniario; según los informes, se han visto diversos órganos intraabdominales en dicha hernia, pero la presencia del apéndice es excepcional6. Los síntomas iniciales son generalmente inespecíficos, lo que retrasa el correcto diagnóstico y la instauración del tratamiento adecuado. Los estudios de imagen son en particular útiles para el diagnóstico5.
El tratamiento es quirúrgico y existen varios abordajes. La reparación se ha descrito utilizando distintas técnicas, desde cierre primario hasta reparación con malla. El cierre primario se considera una reparación con tensión y cursa con un alto porcentaje de recidivas (4%). La reparación con malla (sin tensión) se asocia con una disminución significativa de las recidivas (0-0.7%). La desventaja de estas técnicas es que requieren una incisión y una disección amplias, por lo que cursan con dolor posoperatorio importante y requieren hospitalización7.
Conclusión
La presencia de una hernia de Spiegel asociada con apendicitis aguda es infrecuente y se ha descrito muy pocas veces en la literatura médica. Dada su baja frecuencia, es importante la sospecha y sobre todo la correlación clínica y paraclínica para llegar a un diagnóstico oportuno. El tratamiento es quirúrgico en todos los casos2.
La importancia del caso clínico que presentamos se debe a la rareza de este padecimiento, ya que se presenta en menos del 2% de la poblacion general y cuando se asocia a apendicitis aguda el porcentaje es aún menor. El dolor abdominal es un motivo frecuente por el que los pacientes acuden a urgencias y razón de interconsulta al servicio de cirugía. La clínica de la hernia de Spiegel puede confundirse con otras afecciones más frecuentes y por ello toma importancia una valoracion integral, considerar los diagnósticos diferenciales y no dejar de lado otras posibilidades etiológicas no tan frecuentes.
