Introducción

La sínfisis púbica soporta fuerzas de tracción, compresión y cizallamiento;¹ los impactos de alta energía pueden ocasionar diástasis traumática de la sínfisis púbica (DSP) en 13 a 16% de las fracturas pélvicas;² perdiendo su estabilidad pélvica en 40%,³ y perturban la calidad de vida.¹,³ Se prima solucionar el compromiso hemodinámico,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸ por ello anteriormente se consideraba operar en las tres primeras semanas;⁹ actualmente, una fijación < 72 horas tiene menos complicaciones postoperatorias y mejores resultados funcionales.¹⁰

La clasificación de Tile en las fracturas pélvicas presenta tres grados de inestabilidad: tipo A (estable rotacional y vertical), tipo B (inestable horizontal y estable vertical), y tipo C (inestable horizontal y vertical).¹¹,¹²,¹³ Se busca que el tratamiento brinde adecuada estabilidad, por ello el tipo de fijación interna debe individualizarse, y es controvertido.¹ Muchos autores consideran que si la DSP supera los 2.5 cm requerirá de cirugía,¹⁴ ante lo que se disponen de fijadores externos, internos, percutáneos o subcutáneos.¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶ Una separación de la sínfisis púbica de más de 10 mm constituye el diagnóstico de DSP, ya que indica inestabilidad de la sínfisis púbica;¹⁷ para ello debe considerarse una evaluación de la inestabilidad horizontal y vertical mediante la movilización mecánica bajo anestesia y con fluoroscopía.¹,¹⁸

La técnica estándar de la fijación definitiva de la DSP es interna, con placas (única o dobles) y tornillos mediante el abordaje de Pfannenstiel;¹,³,¹⁴,¹⁹ con el riesgo inherente de complicaciones postoperatorias (25%)¹¹ como infección del sitio operatorio (ISO),³ lesión de estructuras adyacentes (vasculares, nerviosas, o de cordón espermático)¹ y del fracaso del implante (aflojamiento de tornillos y rotura de placa)¹¹,¹⁹,²⁰. La edad avanzada está asociada a diabetes mellitus, hipertensión arterial, pérdida de facultades cognitivas, carencia de movilidad previa, anemia postoperatoria que puede conducir a un reingreso, mayor morbilidad y mortalidad.²¹,²²,²³,²⁴,²⁵ En el manejo quirúrgico, el tiempo operatorio prolongado aumenta el riesgo de ISO³ y la estadía hospitalaria, retrasando y vulnerando la recuperación funcional.²⁶ La obesidad²⁷ y la osteoporosis¹⁹ también se vinculan con el fallo funcional. En DSP se recomienda la PD con énfasis en hueso osteoporótico.¹⁹

En estudios biomecánicos la PD tuvo mejor distribución del estrés y mayor estabilidad rotacional con buena rigidez durante las pruebas en compresión y torsión; mientras que la PS tuvo tendencia al fallo en las pruebas antes mencionadas.²⁸,²⁹,³⁰

Hay pocos estudios que definen la fijación de mayor efectividad para el tratamiento de DSP,³¹,³² por lo que se buscó determinar la mejor opción, entre PS y PD, comparando el resultado funcional y las complicaciones asociadas en los pacientes postoperados, así como determinar las variables que intervienen.

Material y métodos

Para el cálculo de tamaño muestral empleamos:³³,³⁴

Donde:

Tras obtener los permisos del comité de ética, se efectuó un estudio de cohorte retrospectivo, evaluando pacientes con DSP tratados durante el período 2010-2022 con PS y PD en tres hospitales. Fueron incluidos 40 pacientes > 18 años, con consentimiento informado firmado, historias clínicas completas, alta hospitalaria del servicio de traumatología, seguimiento > 6 meses postoperado tanto clínico como radiológico. Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica, cirrosis hepática, secuelas de enfermedad neurovascular, lesiones medulares, enfermedades oncológicas, enfermedad obstructiva crónica, fallecidos, con negativa a participar de la investigación. Las variables de interés se recopilaron de los archivos clínicos (edad, sexo, comorbilidades, tipo de fractura según la clasificación de Tile, distancia de la DSP, lesiones asociadas, vacío y tiempo operatorio, estancia hospitalaria); y complicaciones postoperatorias: ISO, lesiones de estructuras adyacentes (vasculares, viscerales, o de cordón espermático), fracaso del implante (aflojamiento de tornillos, rotura del implante) y dolor crónico. La efectividad de cada técnica fue determinada según los resultados funcionales y las complicaciones postoperatorias.³⁵ Se dividió a los pacientes en dos grupos PS y PD, entrevistados virtual o presencial empleando la escala de Majeed.³⁶

Se compiló la información en una base de datos y con el programa IBM ^® SPSS Statistics Base, versión 27, con un muestreo aleatorio simple para el procesamiento de datos. Las pruebas: U de Mann Whitney para variables cuantitativas (medianas y rangos intercuartílicos); exacta de Fisher (frecuencia < 5) y χ² para variables cualitativas (frecuencias relativas y absolutas), con p < 0.05 para significancia estadística.

Resultados

Se identificaron 162 historias clínicas de pacientes con DSP en los tres hospitales durante el período de 2010-2022, de los que se incluyeron 40 pacientes. En PS, 55% fueron hombres y 45% mujeres; y de PD, 80% fueron hombres, 20% mujeres, p = 0.091; ambos grupos con una mediana de 38 años (20-83) en PS y (20-63) en PD, p = 0.799, 60% de PS y 25% en PD presentaron TEC, p = 0.025. Las demás variables intervinientes no arrojan significancia estadística comparativa (Tabla 1).

La ISO fue de 10% en PS, en PD no se encontró ningún caso (p = 0.244). El aflojamiento de tornillos fue de 15% en PS y 5% en PD (p = 0.302). El dolor fue superior en PS (35%) que en PD (25%), (p = 0.366). En ambas cohortes hubo 5% con lesión vascular (p = 0.756); y 5% de lesión visceral (p = 0.756). No hubo registro de otras complicaciones. Ninguna complicación postoperatoria se asoció a la técnica quirúrgica (p > 0.05) (Tabla 2).

Al comparar la técnica quirúrgica no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el resultado funcional entre PS con una mediana de 85 y rango intercuartílico (RIC) de 18.0 y PD con mediana de 87 y RIC de 17.5, U = -0.136, p = 0.904 (Tabla 3).

Discusión

La DSP merma la funcionalidad y calidad de vida. Puede estabilizarse con dispositivos externos, internos, percutáneos o subcutáneos;¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,²⁸,²⁹,³⁰ sin embargo la técnica estándar de fijación definitiva es abierta con placas y tornillos por abordaje Pfannenstiel.¹,³,¹⁴,¹⁹ La placa doble es recomendada en pacientes con osteoporosis.¹⁹ La osteosíntesis con placa y tornillos presenta un riesgo grave de complicaciones postoperatorias como ISO,³ lesión de estructuras adyacentes (vasculares, nerviosas, o de cordón espermático)¹ y del fracaso del implante (aflojamiento de tornillos, e incluso rotura de placa).¹¹,¹⁹,²⁰

Al comparar las variables intervinientes como edad, sexo, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, anemia, hipertensión arterial, tipos de fractura, distancia del pubis, vacío operatorio y las lesiones asociadas no arrojaron diferencias significativas, coincidiendo con Tseng K y colaboradores,³¹ que no registraron diferencias respecto a las variables de estancia hospitalaria y tiempo operatorio entre los pacientes. Sólo se apreció un resultado estadísticamente significativo respecto al TEC, mayor porcentaje de TEC en PS (60%) que PD (25%), p < 0.05; que coincide con el estudio de Sánchez M y su equipo,⁸ que halló 40% de TEC en fracturas pélvicas graves. Al respecto, el uso de PS en pacientes con DSP y TEC puede deberse a la necesidad de reducir el tiempo quirúrgico y el sangrado intraoperatorio dada la condición de compromiso sistémico.

Al comparar el resultado funcional de los pacientes postoperados de DSP con PS y PD; más de 50% de ambos grupos obtuvieron puntajes menores a 85 puntos en PS y menores a 87 en PD en la escala de Majeed, p = 0.904. Hallazgos concordantes con Tseng K y su grupo³¹ en 28 pacientes con DSP con PS o PD analizados retrospectivamente a los tres, seis y 12 meses; según la puntuación de Majeed no hubo diferencias funcionales entre ambos grupos (p > 0.05) y Aggarwal y colaboradores³² que no encontraron diferencias significativas entre PS y PD; la PD demostró obtener estabilidad a los tres meses y la simple a los seis meses. En hueso osteoporótico el uso de PD obtuvo mejores resultados que PS.¹⁹ De manera que, en nuestro estudio podemos concluir que no hay diferencias significativas respecto al empleo de PS o PD para el tratamiento de DSP en la recuperación funcional. Por ello, ambas técnicas de fijación son eficaces frente a DSP; aunque vale resaltar la limitación en la uniformidad en los tipos de lesiones según la clasificación de Tile.

En relación con el riesgo de complicaciones postoperatorias encontramos que el aflojamiento de tornillos fue mayor en PS (15%) que en PD (5%), p = 0.302; hallazgos semejantes fueron comunicados por Herteleer M y su equipo,¹⁹ quienes en 48 pacientes (37 PS; 11 PD) observaron aflojamiento de tornillos en 19/37 en PS y 3/11 en PD (p = 0.16). Yao F y su grupo²⁸ y Zheng y su equipo,²⁹ evidenciaron que PS tuvo tendencia al fallo y PD tuvo una mejor distribución del estrés y mayor estabilidad rotacional con buena rigidez; sin diferencias observadas en la frecuencia de complicaciones (p > 0.05). A pesar de que en nuestro estudio se registraron cambios radiológicos durante la evolución postoperatoria en cuatro pacientes (aflojamiento de tornillos), éstos no tuvieron repercusión funcional significativa.

Al ser nuestro estudio de naturaleza cohorte retrospectiva presenta limitaciones, como el inevitable sesgo de selección, que se asocia con la calidad de la información recolectada, ya que se obtiene a partir de registros clínicos u otras fuentes de información anteriores, que como se sabe, pues la calidad de los registros puede no ser suficiente, los datos pueden estar incompletos, imprecisos o medidos de forma diferente al objetivo en estudio. Además, que todos los pacientes no fueron operados por el mismo cirujano. No obstante, lo antes señalado, a diferencia de una cohorte prospectiva, implica menos tiempo y costo, asimismo brinda información sobre los resultados funcionales en el tiempo de PS y PD para el tratamiento de DSP.

Se recomienda para precisar la opción terapéutica definitiva de una evaluación individualizada basada en la realidad problemática, así mismo realizar investigaciones prospectivas con mayor tamaño muestral e integrar otras variables intervinientes como por ejemplo el índice de masa corporal, el score de severidad de injuria, medir la escala de Majeed en forma cronológica y secuencial, el cumplimiento de fisioterapia y rehabilitación.

Conclusiones

En el manejo de la diástasis traumática de la sínfisis púbica se evidencia que la fijación con placa simple y con placa doble brindan efectividad comparativa, tanto en el resultado funcional como en las complicaciones postoperatorias.