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Introducción
La artroplastía de rodilla o reemplazo total de rodilla es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo eliminar el dolor, reestablecer el movimiento de la articulación y la función a los músculos, ligamentos y otros tejidos blandos que controlan la misma.1
La artroplastía de rodilla aumenta la capacidad funcional y mejora la calidad de vida en 90% de los pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico, la supervivencia de los implantes a los 10 años es arriba de 90% y a los 20 superior a 80%.2 La incidencia de dolor anterior de rodilla en pacientes postoperados de artroplastía total de rodilla (ATR) es de 13%, similar a la frecuencia por cada 100,000 habitantes. En nuestro centro hospitalario se realizan alrededor de 96 procedimientos de este tipo.2
En los últimos años, hay publicaciones que alertan sobre el porcentaje de insatisfacción de los pacientes en relación con este procedimiento quirúrgico, estando el mismo en cifras alrededor de 15-30%.3 Esta insatisfacción consiste en la presencia de dolor anterior de la rodilla, siendo uno de los problemas más comunes después de la artroplastía total de rodilla e influye negativamente en la satisfacción y calidad de vida.4 El impacto que tiene la denervación en la función en pacientes postoperados de ATR incluye menor tasa de cirugía de revisión, menor costo-mayor efectividad, menor dolor en la escala de EVA, mejores resultados funcionales y rango de movilidad.4
Estudios recientes han demostrado que muchas fibras nerviosas de sustancia P se distribuyen en los tejidos blandos alrededor de la rótula. Teóricamente, la desactivación de estas fibras nerviosas mediante electrocauterización podría lograr la denervación de la región anterior de la rodilla y aliviar el dolor en el área femororrotuliana.5 Las causas más comunes de dolor anterior en pacientes postoperados de artroplastía total de rodilla son tendinopatía patelar y/o cuadripses, tendinopatía anserina, fricción de la banda iliotibial y neuroma o neuritis safeno, síndrome de compresión patelar (aproximadamente 25%).5
La escala KSS (Knee Society Score) es la escala de la sociedad americana de rodilla. El sistema «The Knee Society Clinical Rating System» tiene dos versiones, la original y la modificación de Insall que permite separar los aspectos puramente funcionales de la articulación de la rodilla, (knee score), de los relacionados con la habilidad del paciente para caminar y subir escaleras (functional score).6
Monitorear el resultado de la artroplastía de rodilla en determinado tiempo puede identificar el dolor en rodilla y contribuir a la orientación médica para ayudar a estos pacientes sometidos a artroplastía de rodilla, y así mejorar su calidad de vida. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados funcionales en pacientes postquirúrgicos de artroplastía total de rodilla con denervación de patela protésica comparado con no denervación en un hospital de tercer nivel de atención hospitalaria. La escala KSS fue usada en todos los pacientes para realizar el presente estudio y fue aplicada a los seis y ocho meses debido a que el tiempo de recuperación total es a partir de los tres meses.5
Material y métodos
El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación en Salud con número de registro institucional R-2021-3001-070. El estudio fue realizado conforme a la declaración de Helsinki.
Se realizó un estudio de cohorte mediante diseño observacional, transversal, prospectivo y analítico en pacientes sometidos a artroplastía de rodilla con denervación de patela protésica comparado con no denervación.
Se incluyeron pacientes mayores de 60 años, operados en la UMAE H. E. No. 14, mayor a seis meses de cirugía. Se excluyeron los pacientes fallecidos durante el estudio, que presentaban enfermedad terminal, causas inherentes al paciente que pueden causar cambios en la escala KSS por ejemplo: desnutrición, sarcopenia, complicaciones postcirugía, que no fueron localizados.
El tamaño de muestra fue calculado usando la siguiente formula, n = Z2 * p * (1 - p) /e2, usando una prevalencia de 4% y obteniendo un tamaño de muestra de 59 pacientes. El muestreo fue por conveniencia y el tamaño de muestra correspondió al total de pacientes sometidos a artroplastía de rodilla con denervación de patela protésica comparado con no denervación dentro del período marzo 2021 a septiembre 2021.
Una vez aprobado el protocolo por el comité de ética e investigación, se identificaron a los pacientes postoperados de artroplastía total de rodilla, con denervación de patela protésica comparado con no denervación, solicitando una lista en la jefatura del departamento de traumatología y ortopedia, donde aplicaron la escala KSS (alfa de Cronbach de 0.94), que midió la capacidad funcional de la rodilla posterior a la cirugía, que fue aplicada de los seis a los ocho meses de su intervención. Se solicitó al paciente previa explicación del estudio su firma de consentimiento informado y se citó a la consulta externa para su entrevista y exploración. Un solo médico con experiencia en la aplicación de la escala KSS fue quien realizó la aplicación de la escala y la evaluación de los pacientes en el presente estudio.
El cuestionario KSS en su versión en español fue aplicado para evaluar y para efectos de este proyecto se tomó a la subescala clínica el dolor, en un total de 50 puntos (Tabla 1).
Tabla 1: Cuestionario KSS (Knee Society Score).
| Subescala clínica | Evaluó el dolor, en un total de 50 puntos, la estabilidad, 25 puntos y el rango de movimiento, 25 puntos. |
| Subescala funcional | Evaluó la distancia que camina a pie, por un total de 50 puntos y el acto de subir y bajar escaleras, 50 puntos. |
| Subescala | Puntos |
| Ninguno | 50 |
| Leve u ocasional | 45 |
| Solo escaleras | 40 |
| Marcha y escaleras | 30 |
| Moderado ocasional | 20 |
| Continuo | 10 |
| Severo | 0 |
| El rango de movimiento | 25 |
| La marcha: marcha ilimitada | 50 |
| > 500 metros | 40 |
| 250-500 metros | 30 |
| < 500 metros | 20 |
| Solo interior | 10 |
| Imposible | 0 |
| Movimiento de escaleras: normal | 50 |
| Subida normal, descenso con barandal | 40 |
| Subida y descenso con barandal | 30 |
| Subida con barandal, descenso imposible | 15 |
| Imposible | 0 |
| Ayuda en marcha: ninguna | 0 |
| Bastón | 5 |
| Bastones | 10 |
| Deambulador | 20 |
Donde a mayor puntuación mejor funcionalidad. Además, se recolectaron otras variables como edad, sexo, índice de masa corporal, días de haberse efectuado la cirugía, comorbilidad, aplicación de la escala EVA para evaluar el dolor.
Una vez llenado el instrumento de recolección, se codificó en Excel 2013, para su análisis correspondiente. Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva con medias, desviación estándar para variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. El análisis inferencial fue realizado con U de Mann-Whitney. Un valor de p < 0.05 fue considerado una diferencia estadísticamente significativa. Los datos fueron analizados usando el programa estadístico SPSSv25.0.
Resultados
Se seleccionaron 119 pacientes postoperados de artroplastía total de rodilla, se dividieron en dos grupos; grupo 1 con denervación de patela protésica con 57 integrantes (48% del total), y grupo 2 sin denervación de patela con 62 integrantes (52% del total). Dentro de sus características generales predominó el género femenino con 69 pacientes (58% del total) (Tabla 2).
Tabla 2: Características de los pacientes postquirúrgicos de artroplastía total de rodilla con y sin denervación de patela protésica.
| Características | Con denervación N = 57 n (%) |
Sin denervación N = 62 n (%) |
|---|---|---|
| Puntuación media de la escala KSS* | 90.8 ± 31 | 95.9 ± 33.4 |
| Masculino | 29 (51) | 21 (34) |
| Femenino | 28 (49) | 41 (66) |
| Constitución física | ||
| Peso normal | 37 (65) | 41 (66) |
| Sobrepeso | 20 (35) | 21 (34) |
| Comorbilidad | ||
| Hipertensión arterial | 18 (31.6) | 21 (33.9) |
| Diabetes mellitus | 13 (22.8) | 15 (24.2) |
| Hipertensión arterial y diabetes mellitus | 10 (17.5) | 13 (21) |
| Ninguno | 8 (14) | 3 (4.8) |
| Artritis reumatoide | 3 (5.3) | 4 (6.5) |
| Osteoporosis | 3 (5.3) | 2 (3.2) |
| Parkinson | 1 (1.8) | 3 (4.8) |
| Hemofilia | 1 (1.8) | 1 (1.6) |
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
La mayoría de los pacientes (78 pacientes; 66% del total) conservaba un índice de masa corporal normal. La hipertensión arterial fue el comórbido que más presentaron los pacientes con 32% del total, seguido de DM con 24% del total.
La evaluación de dolor con escala EVA presentó en la mayoría de las pacientes un dolor leve en 36.8% de los pacientes con denervación y en 29% de los pacientes sin denervación, seguido de dolor moderado que manifestaron 28.1% de los pacientes con denervación y 35.5% de los pacientes con no denervación, como se observa en la Figura 1.
Figura 1: Evaluación con escala EVA del dolor de los pacientes postquirúrgicos de artroplastía total de rodilla con y sin denervación de patela protésica.
La evaluación de dolor con escala KSS fue de 41.6 puntos para pacientes con denervación de patela y 41 puntos para pacientes con no denervación.
La evaluación de rango de movimiento con escala KSS fue 19.7 ± 3.2 puntos para pacientes con denervación y 18.9 ± 3. puntos para pacientes sin denervación; uso de escaleras con denervación 35.5 ± 5.6 puntos y sin denervación 35 ± 5 puntos, ayuda en la marcha 5.8 puntos para pacientes con denervación y 5.7 para pacientes sin denervación; sin significancia estadística, como se muestra en Figura 2.
Figura 2: Puntuación promedio con dominios de escala funcional KSS (Knee Society Score) de los pacientes postquirúrgicos de artroplastía total de rodilla con y sin denervación de patela protésica.
La evaluación con escala KSS fue rango de movimiento con denervación 19.7 ± 3.2, sin denervación 18.9 ± 3.2, cuyos valores no representan diferencias significativas (Tabla 3).
Tabla 3: Parámetros de la escala KSS (Knee Society Score) en pacientes con y sin denervación de patela protésica.
| Escala KSS | Con denervación N = 57 (%) |
Sin denervación N = 62 (%) |
p |
|---|---|---|---|
| Dolor diario | 41.6 ± 6.2 | 41 ± 6.2 | < 0.529 |
| Rango de movimiento | 19.7 ± 3.2 | 18.9 ± 3.2 | < 0.372 |
| Marcha | 33.5 ± 7.1 | 33.2 ± 7.1 | < 0.732 |
| Movimiento de escaleras | 35.5 ± 5.6 | 35 ± 5 | < 0.447 |
| Ayuda a la marcha | 5.8 ± 5.1 | 5.7 ± 4.7 | < 0.971 |
Discusión
Fueron seleccionados 119 pacientes postquirúrgicos de artroplastía total de rodilla con denervación (N = 57) y sin denervación (N = 62) de patela protésica. Con respecto a las características generales de los pacientes incluidos en este estudio, los resultados mostraron que los pacientes del sexo masculino con denervación fueron 29 (51%) y sin denervación fueron 21 (34%). De acuerdo con Espinosa MR es más frecuente la artroplastía total de rodilla en las mujeres que en los hombres, aunque varía enormemente en las diferentes regiones del país.7
Además, la artrosis de rodilla que aparece a partir de los 50 años aumenta rápidamente con la edad,8 lo que concuerda con nuestro grupo de estudio donde los pacientes incluidos fueron mayores de 60 años.
En este estudio, los pacientes con sobrepeso y denervación fueron 35% y sin denervación fueron 34%; no se observó la presencia de obesidad en estos grupos, situación que causa mejor recuperación, en consistencia con lo reportado por Charles Lozoya y colaboradores en una revisión de 266 pacientes operados de artroplastía de rodilla, en donde mencionan, que las personas obesas tuvieron mayor dolor (escala visual análoga 3 vs. 2; p = 0.002) y afección del dominio de vitalidad en su calidad de vida.9
De la comorbilidad mostrada en esta cohorte de pacientes no hubo diferencias entre los grupos siendo la de mayor frecuencia la hipertensión arterial con denervación en 31.6% y sin denervación 33.9%. En frecuencia distinta a una intervención de artroplastía de rodilla por Cortez P. en Ecuador siendo los antecedentes patológicos la diabetes mellitus como la enfermedad más prevalente con 37.3% de los pacientes, seguido por la hipertensión arterial con 21.4%.10
La evaluación con escala EVA del dolor fue en escala sin dolor con denervación 13 (22.8%), sin denervación 14 (22.6%), severo con denervación siete (12.3%), sin denervación ocho (12.9%); p < 0.583, sin observar diferencias significativas.
Las puntuaciones de la funcionalidad de la rodilla después de artroplastía en un término promedio de 92 días después de la cirugía, la evaluación con escala KSS fue rango de movimiento con denervación 19.7 ± 3.2, sin denervación 18.9 ± 3.2, cuyos valores no representan diferencias significativas.
Por otra parte, la evaluación del movimiento con escala KSS, de escaleras con denervación 35.5 ± 5.6 y sin denervación 35 ± 5, los cuales son valores cercanos a movimiento normal.
Los resultados de la marcha que en ambos grupos fue en promedio de 33 puntos, significa que es mayor a 10 cuadras y la ayuda a la marcha con 5 puntos promedio similar en ambos grupos se apoya en bastón.
En estudios de Goh GS y colaboradores tampoco se observaron diferencias significativas en la puntuación de la Sociedad de la Rodilla, la puntuación de la Rodilla de Oxford y el formulario corto 36 aunque eran menores de 55 años después de la artroplastía de rodilla evaluando el rango de movimiento preoperatorio. A los dos años, 89.4 y 88.8% de los grupos de población menor y mayor a 55 años, estaban satisfechos (p = 1.00), mientras que 86.9 y 86.3% tenían su expectativa cumplida (p = 1.00). En un seguimiento medio de siete años, hubo dos revisiones en cada grupo (2.2%).11 Lo que explica que las cirugías de artroplastía de rodilla con otras escalas no representan diferencias significativas.
Los resultados según Dellon AL y su equipo son de excelente en 70% y buenos en 20%. El procedimiento de denervación patelar está contraindicado en pacientes con lesiones de cartílago grado IV, tanto en el compartimento patelofemoral como en el resto de la articulación.12,13 Lo que sugiere que los pacientes incluidos en nuestro estudio no presentaban un grado grave de artrosis.
Vega, Golano y Pérez-Carro describieron una técnica que implica una lesión térmica de los tejidos blandos peripatelares para calmar el dolor femororrotuliano. Esta técnica de circunferencia con electrocauterio, en teoría, denerva la rótula, reduciendo el nivel de dolor eferente. Esto, a su vez, debería reducir la gravedad e incidencia de dolor anterior de rodilla.14 Este hallazgo concuerda con nuestros resultados, debido a que los casos tuvieron un dolor leve en su mayoría al aplicar la escala EVA.
S. Baliga y su grupo investigaron el efecto del electrocauterio circumpatelar, para efecto de denervación, se aplicó diatermia en 91 y fueron 94 sin el efecto, observando el dolor en escala EVA de 10 a 9 con denervación y de 9 a 8 grupo control. La mejoría promedio aplicando el cuestionario de Oxford fue de 17.7 puntos (0 a 34) en el grupo de intervención y 16.6 (0 a 42) puntos en el control (p = 0.36). No hubo diferencia significativa entre los dos grupos.3 Al igual que en nuestro estudio, tampoco hubo una diferencia significativa al aplicar la escala KSS. Una limitante de nuestra investigación fue no haber incluido el cuestionario Oxford.
Spencer comparó las tasas de dolor anterior de rodilla y los resultados funcionales entre rótulas resuperficializadas y no resuperficializadas. Las rótulas con denervación se presentaron en 110 pacientes que fueron sometidos a resuperficialización rotuliana o mediante la denervación. En ellos se evaluó el dolor de rodilla y los resultados funcionales como mínimo dos años después de la artroplastía total de rodilla. No encontraron diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a puntuaciones de Knee Society Score (KSS) en dolor en la parte anterior de la rodilla o puntuaciones de escala analógica visual.15 Estos resultados fueron similares a los obtenidos en esta investigación realizada con una muestra similar de 119, aunque el tiempo de seguimiento fue menor (seis a ocho meses).
L. Escribano Rueda y colaboradores presentaron una serie de 20 pacientes, con una edad media de 62 años, a los que se les hizo denervación artroscópica de la rótula, se evaluaron de manera retrospectiva según la escala de Werner, encuesta telefónica y escala analógico-visual del dolor, hubo mejoría definitiva en 10 pacientes, seis con mejoría transitoria y cuatro sin mejoría, tras un seguimiento de 27 meses.16 En la modificación de Insall, se decidió que incluyese los tres parámetros principales (dolor, estabilidad y rango de movimiento) y que los otros parámetros (contracción de flexión, pérdida de extensión y alineación) fueran considerados como deducciones a la puntuación de los anteriores, es la escala de valoración internacionalmente más usada en la cirugía protésica de rodilla.17 Esto podría también ser una limitante para nuestro estudio debido a que esta escala modificada no fue incluida. Es probable que la ausencia de una diferencia significativa en la función pudiera estar relacionada con un dolor leve a moderado presente en ambos grupos.
Conclusión
Los resultados funcionales en pacientes postquirúrgicos de artroplastía total de rodilla con denervación de patela protésica comparado con no denervación no presentaron diferencias significativas en pacientes mayores de 60 años, a los 90 días promedio de su cirugía, con puntuaciones cercanas a valores normales a pesar del tiempo en que se evaluó, mostrando además que no presentaban obesidad y con comorbilidad semejantes.
