Introducción

En diciembre del 2019 se identificaron varios casos de neumonía viral causados por un coronavirus en personas expuestas a un mercado mayorista de mariscos y animales húmedos en Wuhan, Hubei, China (^{Huang et al., 2020}). La Organización Mundial de la Salud (^{WHO por sus siglas en inglés, 2022}) llamó a esta enfermedad COVID-19 y el 11 de marzo se catalogó oficialmente como pandemia (^{Danet, 2021}; ^{Organización Panamericana de la Salud, 2020}). La pandemia de COVID-19 generó un estado de alarma de salud pública sin precedentes, con consecuencias para la salud mental de la población general. La pandemia por COVID-19 ha tenido un impacto profundo en la salud mental de los pacientes que sobrevivieron a la enfermedad. Los reportes previos mencionan entre las alteraciones psicológicas más frecuentes el estrés postraumático (TEPT), depresión y ansiedad (^{Alonso et al., 2021}; ^{Jafri et al., 2022}; ^{Liu et al., 2020}).

Existen reportes de efectos psicológicos de la cuarentena por COVID-19, como síntomas de TEPT, confusión, miedo, ira y agotamiento emocional (^{Brooks et al., 2020}). Se han notificado diferentes tasas de síntomas de ansiedad (6.33 a 50.9 %), depresión (14.6 a 48.3 %), TEPT (7 a 53.8 %), malestar psicológico (34.43 a 38 %) y estrés (8.1 a 81.9 %) en la población general durante la pandemia en China, España, Italia, Irán, Estados Unidos, Turquía, Nepal y Dinamarca (^{Xiong et al., 2020}).

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - DSM-5 - (^{Asociación Americana de Psiquiatría, 2014}) define la depresión como el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, que se caracteriza por la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. La ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura, se asocia a menudo con distensión muscular, vigilancia con relación a un peligro futuro y comportamientos cautelosos o evitativos; y el TEPT es el malestar psicológico tras la exposición a un evento traumático o estresante (^{American Psychiatric Association, 2014}).

En cuanto a los niveles de depresión y ansiedad de la población general durante la pandemia, 23.6 % puntuó por encima del punto de corte de depresión y 45.1 % puntuó por encima del punto de corte de ansiedad (^{Özdin y Özdin, 2020}). En la población de China un mes después del brote de COVID-19, la prevalencia de TEPT fue del 4.6 % (^{Sun et al., 2021}). El personal de salud en México, durante el primer brote de COVID-19, desarrolló depresión en un 28.1 %, pánico 24 %, ansiedad 22.5 % y TEPT 22.2 % (^{Alonso et al., 2021}).

En pacientes recuperados de infección por COVID-19 se ha reportado que, mientras más severo fue el cuadro de la infección, más severos eran los síntomas de depresión, ansiedad y estrés postraumático (^{Liu et al., 2020}). Otros estudios han identificado tendencias de una mayor prevalencia de depresión comórbida con ansiedad en pacientes que experimentaron la infección por COVID-19 (^{Zhang et al., 2020}), y porcentajes muy altos de depresión hasta en el 70.1 % (^{Jafri et al., 2022}), de ansiedad 34.72 % (^{Kong et al., 2020}) y TEPT 43 % (^{Alemanno et al., 2021}) y 53 % (^{Jafri et al., 2022}).

Los estudios previos han mencionado que las personas con mayor afectación psicológica son las mujeres, quienes tienen un mayor riesgo de presentar ansiedad (^{Kong et al., 2020}), ansiedad y depresión (^{Özdin y Özdin, 2020}), así como TEPT (^{Sun et al., 2021}). Además, una proporción considerable de pacientes con COVID-19 todavía experimentaba angustia psicológica después del alta hospitalaria (^{Tomasoni et al., 2021}). También se ha reportado que las personas con un nivel educativo bajo muestran mayor ansiedad y depresión (^{Kong et al., 2020}). En población mexicana se han realizado pocos estudios respecto al impacto del COVID 19 en la salud mental. Un ejemplo ha sido el que encontró que pacientes mayores de 50 años recuperados de COVID-19 presentaron mayor depresión y ansiedad, y en mujeres, mayor ansiedad y TEPT (^{Maya Piña et al., 2022}).

La hipótesis que nos planteamos es que las personas que fueron hospitalizadas por COVID-19 presentarán ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumático después del alta hospitalaria. El propósito del presente estudio fue evaluar la presencia de ansiedad, depresión y TEPT en pacientes post COVID-19 de moderado a grave, al mes y tres meses después del alta por mejoría en el hospital de 2.^o nivel híbrido, en Celaya, Guanajuato, México, que cuenta con las 4 especialidades básicas y además atiende pacientes con COVID-19 en un área exclusiva.

Metodología

Estudio de cohorte prospectivo aprobado por el comité local de investigación y ética con número de registro R-2021-1008-015. El estudio se realizó en el Hospital General de Zona #4 (HGZ4) del IMSS, en Celaya, Guanajuato.

Participantes

Se incluyeron 101 personas mayores de 18 años de ambos sexos que hayan tenido COVID-19, diagnosticado por PCR o prueba de antígenos de SARS-COV-2, y que hayan requerido hospitalización por necesidad de sistema de presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación mecánica no invasiva o intubación orotraqueal. Es decir, se realizó un muestreo probabilístico por conveniencia incluyendo a las personas que enfermaron por COVID-19 de moderado a grave, dados de alta por mejoría clínica en los meses de agosto, septiembre y octubre de 2021 durante la tercera ola de la pandemia, previa firma de consentimiento informado. Se excluyeron a pacientes con diagnóstico previo de ansiedad, depresión o TEPT, y se eliminaron a pacientes que no cumplieron las dos mediciones (ver Figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo pacientes incluidos en el estudio y procedimiento 

Resultados

Se reclutaron 104 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, pero cuatro de ellos no completaron la segunda medición, por lo que los análisis se realizaron solo con 101 pacientes a quienes se les aplicó la primera medición, y, después de tres meses, la segunda. Se tuvieron los siguientes datos descriptivos de la muestra: la media de la edad fue de 40.98 años con una desviación estándar de 13.47 años, el 54.5 % fueron mujeres, 67.3 % casados, 53.5 % con educación superior, 71.3 % con trabajo, además, la mayoría estuvo de 1 a 10 días hospitalizado (80.2 %), y el 62.4 % usó mascarilla como dispositivo ventilatorio (ver Tabla 1).

El porcentaje de personas con algún nivel de ansiedad, depresión y estrés disminuyó de la primera a la segunda medición. De acuerdo con la prueba de McNemar esta disminución fue significativa para ansiedad (p = 0.004) y estrés (p < 0.001), mientras que la depresión se mantuvo sin cambio significativo. Analizando los porcentajes para las categorías de las variables descriptivas, es importante observar que la ansiedad se mantuvo sin cambios significativos en la edad, en mujeres, en aquellos con 11 o más días de hospitalización, en los que usaron puntas nasales y en otras categorías. Con respecto a los resultados para la depresión, se mantuvo sin cambios significativos en la mayoría de las categorías, solo hubo disminución significativa en los hombres (p = 0.039) y en aquellos que trabajan (p = 0.039). En cuanto al estrés postraumático, se mantuvo con disminuciones significativas en la mayoría de las categorías. Es de notar que, en los adultos mayores, mujeres, personas con educación superior, los que no trabajan y aquellos que estuvieron 11 o más días hospitalizados, no hubo disminución significativa (ver Tabla 2).

En la comparación entre primera y segunda medición, el puntaje medio de la ansiedad total disminuyó en forma significativa de 5.94 (DE = 3.49) a 5.12 (DE = 2.88) con p = 0.024, también disminuyó en forma significativa en los jóvenes (p = 0.019), hombres (p = 0.032), los que trabajan (p = 0.028) y en aquellos con 1 a 10 días de hospitalización (p = 0.036). Analizando los puntajes de ansiedad dentro de las categorías, en la mayoría no hubo diferencias significativas; solo en la segunda medición el puntaje de ansiedad fue significativamente mayor en aquellos con escolaridad básica que en aquellos con escolaridad superior (p = 0.048), y también significativamente mayor en aquellos que no trabajan con respecto a los que trabajan (p = 0.028) - ver Tabla 3 - .

El puntaje de depresión total no tuvo diferencia significativa entre la primera medición (media = 4.91, DE = 3.29) y la segunda (media = 4.68, DE = 3.29) con p = 0.576; solo se tuvo una disminución significativa en los hombres (p = 0.024). En la comparación entre categorías no hubo diferencias significativas en la primera medición, mientras que en la segunda medición el puntaje fue significativamente mayor en mujeres que en hombres (p = 0.003), en escolaridad básica contra escolaridad superior (p < 0.001), y en aquellos que no trabajan contra aquellos que trabajan (p = < 0.001) (Tabla 4).

En la comparación entre grupos, el TEPT total disminuyó en forma significativa de la primera (media = 27.9, DE = 24.6) a la segunda medición (media = 18.1, 18.6) con p < 0.001. Con respecto a las características de la muestra, este puntaje disminuyó significativamente en todas a excepción del uso de CPAP (p = 0.089). En la comparación entre las categorías, en la primera medición de TEPT se tuvieron mayores puntajes significativos: en las mujeres contra los hombres (p = 0.01), en la escolaridad básica contra la escolaridad superior (p = 0.012). En la segunda medición, el puntaje de TEPT se conservó más alto significativamente en las mujeres contra los hombres (p = 0.004), en la escolaridad ya no hubo diferencia significativa, y fue mayor en aquellos que no trabajan contra aquellos que trabajan (p = 0.035) - ver Tabla 4 - .

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar el comportamiento de las alteraciones psicológicas más frecuentes en una cohorte prospectiva de pacientes sobrevivientes a COVID-19 de moderado a grave, en dos mediciones, a un mes y a tres meses después del alta hospitalaria. La tasa de ansiedad encontrada fue de 29.7 %, en la primera medición, bajando de forma significativa en la segunda medición a 15.8 %. Nuestros resultados son similares a estudios previos que utilizaron el mismo instrumento. En un estudio realizado en pacientes italianos recuperados de COVID-19 se reportó una tasa de ansiedad del 29 % (^{Tomasoni et al., 2021}). Sin embargo, en China se reportaron tasas más altas de ansiedad, alcanzando el 34.72 % (^{Kong et al., 2020}). En contraste, en otros países, como en Turquía durante el brote de COVID-19, se reportaron tasas de ansiedad de hasta 45.1 % en población general (^{Özdin y Özdin, 2020}). No obstante, en estos estudios se realizó solo una valoración de los pacientes post COVID-19, y se incluyeron personas con COVID-19 leve.

El porcentaje de depresión en el presente estudio fue de 26.7 % en la primera medición y de 20.8 % en la segunda, sin diferencia estadísticamente significativa. Existen reportes de tasas de depresión muy parecidas en una sola medición en China con pacientes hospitalizados por COVID-19, de 28.47 % (^{Kong et al., 2020}), en la población general turca con un 23.6 % (^{Özdin y Özdin, 2020}). Por el contrario, tasas de depresión más bajas fueron en personas italianas recuperadas de COVID-19, con solo 11 %, teniendo el mismo punto de corte para depresión que el presente estudio (^{Tomasoni et al., 2021}). Los estudios que utilizan escalas diferentes al HADS reportan porcentajes más altos; en un estudio con pacientes italianos recuperados de COVID-19 se reportó depresión leve a moderada en un 40 % (^{Alemanno et al., 2021}), al igual que personas de Pakistán recuperadas de COVID-19 sintomáticas, con depresión leve 40.4 %, depresión moderada 12.7 %, depresión moderadamente severa 4.3 % y depresión severa 12.7 % (^{Jafri et al., 2022}). El 29.2 % de la población china recuperada de COVID-19 también presentó depresión sin especificar la gravedad (^{Zhang et al., 2020}). Otro estudio en población china recuperada de COVID-19 reportó depresión leve en 46.7 % y moderada a severa en 19 % a los 36.75 días en promedio después del alta (^{Liu et al., 2020}).

En el presente estudio, el porcentaje de TEPT en la primera medición fue de 26.7 %, bajando el porcentaje de forma significativa en la segunda medición al 10.9 %, por debajo de los reportes en estudios previos, con diferentes instrumentos de evaluación (^{Alonso et al., 2021}; ^{Alemanno et al., 2021}). Aun así, otro estudio que utiliza el mismo instrumento reportó una tasa muy superior de TEPT en un 96.2 % (^{Bo et al., 2020}), que podría deberse a que los autores realizan la valoración antes de que los pacientes sean dados de alta, a diferencia de nuestras valoraciones que fueron realizadas a los 30 y 90 días posterior al alta.

El género femenino muestra más altos puntajes en las dos mediciones de las tres valoraciones, lo que coincide con reportes previos (^{Kong et al., 2020}; ^{Özdin y Özdin, 2020}; ^{Sun et al., 2021}). Se ha menciodo que podría ser porque las mujeres tienen una mayor sensibilidad y conciencia de las sensaciones de sus cuerpos (^{Özdin y Özdin, 2020}).

Las personas con escolaridad básica muestran niveles más altos de ansiedad, depresión y TEPT que las personas con nivel académico superior en las dos mediciones, lo que coincide con lo reportado previamente por ^{Wang et al. (2020)}, quienes reportan que, en comparación con los profesionales, los trabajadores de servicios industriales tenían un riesgo de depresión de 0.31 veces mayor. También, en el estudio de ^{Kong et al. (2020)}, se menciona que las personas con un nivel educativo bajo muestran mayor ansiedad y depresión. Por el contrario, existen estudios donde el nivel educativo no está relacionado con los síntomas de TEPT durante el brote con COVID-19 (^{Sun et al., 2021}).

Nuestros resultados mostraron que los adultos mayores muestran mayores niveles de ansiedad, depresión y TEPT en comparación con las personas jóvenes. Esto concuerda con lo encontrado por ^{Kong et al. (2020)} y ^{Maya Piña et al. (2022)} y, otro estudio donde se reportó que personas mayores de 35 años están más asociadas con la depresión (^{Ngasa et al., 2021}). Además, los pacientes de mayor edad y con menor saturación de oxígeno tienden a presentar síntomas de ansiedad y depresión (^{Kong et al., 2020}).

En personas recuperadas de COVID-19, se observa un incremento en los niveles de ansiedad, depresión y TEPT, incluso si no requirieron hospitalización (^{Al-Aly, 2022}). En otros estudios se ha registrado que, a mayor gravedad de la enfermedad de COVID-19 en pacientes recuperados, mayor riesgo de TEPT, ansiedad y depresión (^{Liu et al., 2020}).

Respecto al tiempo de hospitalización, no encontramos diferencias significativas en los días de hospitalización entre los grupos en las dos mediciones, posiblemente porque todos los pacientes tenían COVID-19 de moderado a grave y no se incluyó un grupo de control que no haya requerido hospitalización.

Uno de los grupos con mayor afectación psicológica que encontramos fueron las personas que no trabajan en comparación con las que sí tienen empleo. Esto podría ser porque, al no tener una actividad laboral, presentan rumiación psicológica respecto a la enfermedad por COVID-19. Se realizó una búsqueda intencionada para comparar con estudios previos, pero no se encontraron datos al respecto.

Los resultados obtenidos también fueron analizados utilizando diferentes modelos logísticos binarios para la ansiedad, depresión y TEPT como variables dependientes y las variables sociodemográficas como variables independientes. No se encontró ningún modelo significativo.

Conclusiones

La ansiedad, la depresión y el TEPT disminuyeron de la primera a la segunda medición; las mujeres y las personas que no trabajan y con escolaridad básica presentan mayores secuelas psicológicas. Se recomienda para futuras investigaciones dar seguimiento a la muestra actual después de los 12 meses para determinar si se presentó la recuperación total.

Esta investigación tiene como limitaciones no haber contado con una valoración de salud mental previa a que estas personas enfermaran de COVID-19 (solo excluimos de la muestra a los pacientes con diagnóstico previo de enfermedades psicológicas o psiquiátricas) y que las dos valoraciones fueron vía telefónica, por lo que no se tiene una valoración clínica completa. No obstante, se optó la vía telefónica por ser más viable y mostrar mayor disponibilidad los pacientes.

Entre otros factores asociados se han considerado las enfermedades crónico-degenerativas, y la exposición frecuente a las redes sociales y noticias relacionadas con la COVID-19 (^{Xiong et al., 2020}). Si bien en el presente trabajo no estudiamos estas variables ni la presencia o ausencia de enfermedades crónico-degenerativas, no podemos descartar que pudieran haber influido en los resultados obtenidos. No evaluamos si había relación entre la presencia de una variable u otra en menor o mayor proporción. Es importante que futuros estudios consideren incluir estos aspectos en el cuestionario.

El impacto psicosocial en los pacientes hospitalizados por COVID-19 ha sido evaluado en varios estudios. Aunque la infección por SARS-CoV-2 se considera un riesgo para complicaciones de salud mental, existen diferentes variables que podrían inducir estos síntomas. Se ha sugerido que los problemas de salud mental pueden deberse a la acción directa del virus en el cerebro y el sistema nervioso central (^{Liu et al., 2021}). Alternativamente, pueden surgir del estrés causado por la hospitalización y experiencias como la exposición a la muerte de otros pacientes del hospital y miembros de la familia, así como el impacto psicológico del aislamiento durante la hospitalización, el estigma asociado con la enfermedad y la incapacidad causada por la misma enfermedad (^{Beach et al., 2020}). ^{Al-Aly (2022)} afirma que existe evidencia de un mayor riesgo de trastornos por uso de sustancias, deterioro neurocognitivo y problemas para dormir, incluso entre aquellas personas cuya enfermedad era leve y no requería ingreso hospitalario por COVID-19.

Estos problemas emergentes de salud mental requieren del apoyo de la comunidad y deben incluir intervenciones psicológicas promovidas a nivel mundial (^{Torales et al., 2020}; ^{WHO, 2022}). Aunque no se debe exagerar el verdadero impacto de la pandemia por COVID-19, tampoco se deben ignorar los conocimientos sobre la carga psicológica más allá de los resultados clínicos. Como hemos aprendido de infecciones virales anteriores con potenciales pandémicos similares (^{Ngasa et al., 2021}), la crisis por COVID-19 ha generado progresivamente problemas psicológicos y secuelas de salud, incluyendo estrés, ansiedad, depresión, frustración y suicidio (^{Algahtani et al., 2022}).

Como fortalezas se menciona el hecho de agregar dos valoraciones y no solo una como los estudios previos, además de ser realizada en personas atendidas en el hospital de concentración de 2.^o nivel de atención del IMSS en el estado de Guanajuato, que tuvo las condiciones para seguir los protocolos de seguridad para limitar la diseminación del virus y los protocolos de tratamiento en los pacientes COVID-19. El HGZ-4 recibió el mayor número de pacientes en toda la región que incluye 11 municipios en el estado: Celaya, Comonfort, Cortázar, Salvatierra, San Miguel de Allende, Acámbaro, Apaseo el Alto, Apaseo el Grande, Soria, Tarimoro y Villagrán, por lo que la muestra se considera muy representativa. Las personas del estudio fueron personas con COVID-19 de moderado a grave, y muchos de los estudios previos incluyen población en general y personas con COVID-19 leve, lo que elimina el efecto psicológico de la hospitalización en un área con solo pacientes infectados por COVID-19.