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INTRODUCCIÓN
Los cambios constantes que vive el ser humano y la sociedad, han orillado a las instituciones y agentes educativos a la identificación y búsqueda de nuevas herramientas, estrategias didácticas y escenarios de aprendizaje que puedan aproximar a los estudiantes a contextos inmediatos a la actualidad y realidad en sí. En educación médica, es relevante que los futuros profesionales puedan desarrollar no sólo conocimientos específicos de la disciplina, sino que se expongan a estrategias y escenarios de enseñanza para el desarrollo de competencias genéricas, como el pensamiento crítico. Esta competencia se vuelve relevante para que los estudiantes sean actores activos, dotados de mentes críticas1 que les permitan participar en sus propios procesos de reflexión orientados a la realización de tareas exitosas.
Competencias
En educación superior, aún y cuando se ha generalizado la importancia de la educación por competencias, todavía se requiere un mayor énfasis en la formación y evaluación de las mismas de una forma integrada. Zabalza1 define ‘competencia’ como el conjunto de conocimientos y habilidades que los sujetos necesitan para desempeñarse en actividades complejas; en este sentido, el autor descarta las actividades operativas, repetitivas o de ejecución por instrucción. Por su parte, Lozano y Herrera2 mencionan que las competencias no solo deben ser aquellas que se limiten al conocimiento de la disciplina, sino que incorporen habilidades, actitudes y valores de forma que le permiten ejercer eficazmente una tarea profesional. De esta forma, se debe retar a los estudiantes a participar de actividades complejas propias de la disciplina donde puedan desarrollarse en forma integrada las competencias genéricas en cada uno de los momentos de aprendizaje.
Pensamiento crítico
En la educación médica, la actividad profesional por excelencia es la atención al paciente, la cual involucra el desarrollo de la competencia genérica de pensamiento crítico para generar un juicio clínico. El pensamiento crítico, según Giancarlo y Facione3, es un proceso reiterativo donde la persona decide y juzga un contexto particular generando sus propias creencias. Una definición más estructurada es la que se generó en consenso en la American Philosphical Association mediante Facione4 que establece que es un juicio autorregulado y con propósito que da como resultado la interpretación, análisis, evaluación e inferencia de una situación específica, la cual requiere un proceso de explicación de la evidencia, conceptos, métodos, criterios y contexto sobre la cual se basa dicho juicio5. Las subhabilidades que se consideraron en este consenso fueron: interpretación, análisis, evaluación, inferencia, explicación y autorregulación
Por su parte, Olivares6 establece que el pensamiento crítico implica poner en marcha aquellas habilidades propias del razonamiento que le permitan al individuo apreciar un concepto desde diferentes perspectivas a partir de las evidencias y creencias personales. La autora retoma la propuesta de Facione4 y considera 3 subcompetencias: a) interpretar y analizar la información dada, b) juzgar una situación específica con datos objetivos y subjetivos y c) analizar las consecuencias de la decisión tomada.
Villa y Poblete7 diseñan rúbricas de medición de esta competencia y establecen indicadores para evaluar su nivel de desempeño a partir de 3 niveles de dominio:
Hacerse preguntas sobre la realidad que le rodea al individuo y participar activamente en los debates en torno a la misma; analizar los juicios que se formulan y reflexionar sobre las consecuencias de las decisiones propias y ajenas (juzgar).
Analizar la coherencia de los juicios propios y ajenos, y valorar las implicaciones personales y sociales de los mismos (deducir).
Argumentar la pertinencia de los juicios que se emiten y analizar la coherencia de la propia conducta, fundamentados en los principios y valores que los sostienen (reflexionar).
Por lo tanto, a partir de las propuestas previamente presentadas (Facione4, Olivares6, Villa y Poblete7) se puede considerar que el pensamiento crítico se desarrolla en 3 momentos de aprendizaje:
Pensar por adelantado: donde se interpreta y analiza la información existente, evidencia y argumentos.
Pensar durante la acción: cuando se evalúan las posibilidades estableciendo una conclusión sobre un juicio.
Pensar retrospectivamente: donde se genera el proceso de reflexión a partir de un diálogo para impactar en la autorregulación del aprendizaje individual y grupal8.
Las definiciones anteriores describen la competencia de pensamiento crítico, sin embargo se requieren estudios para identificar estrategias que favorezcan su desarrollo. En este sentido, es importante que el quehacer docente integre diseños instruccionales que fomenten en los estudiantes las características de un pensador crítico, es decir: con mente abierta, flexible, prudente y tolerante5 para considerar diferentes argumentaciones y opiniones. Para esto se requiere ofrecer a los alumnos actividades profesionales complejas en las que los profesores sean facilitadores y motivadores9 que los oriente al logro de mejores resultados10 que puedan transferise a otros contextos11.
Simulación clínica
En la educación médica, un contexto ampliamente utilizado para acercar a los estudiantes a actividades profesionales asociadas a la atención clínica es la simulación. La simulación12 se refiere a una experiencia de aprendizaje, didáctica o clínica que ofrece la oportunidad a los estudiantes de aprender a través de la prueba y error en un ambiente de aprendizaje positivo, sin correr el riesgo de resultados negativos para los pacientes, y es adaptable al nivel del alumno. Autores como Amaya13 y Gaba14 establecen que la simulación clínica permite capacitar a los estudiantes de medicina en ambientes que replican aspectos sustanciales del mundo real, lo cual les genera una experiencia que facilita la práctica constante con la ventaja de la guía e interacción de un experto, de una forma totalmente formativa.
Por lo cual, las escuelas de medicina han incorporado ambientes de simulación como una oportunidad para motivar a que los estudiantes adquieran no solo conocimientos, sino también habilidades psicomotoras y otras competencias genéricas como el trabajo en equipo, la reflexión y el juicio crítico en cada una de esas experiencias de aprendizaje15,16,17.
El uso de la estrategia de la simulación clínica puede orientarse en un proceso con diversas etapas Peter Dieckmann18: 1) sesión informativa previa, 2) introducción, 3) reunión sobre el manejo del simulador, 4) teoría, 5) reunión o discusión sobre el caso, 6) escenario, 7) debriefing y 8) conclusión. De estas fases, los momentos 5 al 7 son los más apropiados para integrar la formación de pensamiento crítico durante su ejecución. Para propósitos del presente estudio, se describen a continuación estas 3 etapas de la simulación clínica:
Diagnóstico clínico: esta reunión se utiliza para generar la interpretación de la información del problema de salud del individuo. En este momento se busca obtener y ordenar datos de identidad, síntomas, signos, resultados de investigaciones complementarias, que posibilitan plantear y comprobar diagnóstico, agrupar en síndromes y establecer hipótesis diagnósticas19. Al mismo tiempo reciben información del "aquí y ahora" del escenario, dónde y cuándo se lleva a cabo, los recursos que están disponibles, y sobre su propio papel y las funciones de las otras personas involucradas18.
Intervención: esta etapa es la base del aprendizaje experimental. La intervención junto con el debriefing posterior constituyen el núcleo de la experiencia del aprendizaje mediante la simulación; un escenario es más que un caso clínico18. Es aquí en donde se permite lograr un estado cualitativamente superior en la situación de salud del individuo, que abarca acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, así como la evaluación del estado funcional del paciente19.
Reflexión (debriefing): Es el elemento clave en la simulación y se distingue de muchos ambientes de aprendizaje clínicos y la práctica clínica. Es un tiempo para comentar aquello que salió bien y no tan bién, todo esto guiado siempre por el mediador18. Permite que el alumno evalúe y reevalúe su desempeño en la práctica simulada, e identifique errores y aciertos de las decisiones tomadas, juicios y valoraciones propias y la formulación de lecciones aprendidas desde la reflexión sobre la práctica20 mediante preguntas orientadas a conocer e identificar primero emociones, para después partir y enfocarse a aspectos sobre el desempeño de la actividad y el trabajo en equipo.
Integración del pensamiento crítico en la formación a través de la simulación clínica
El compromiso en la formación de la medicina se orienta a que los profesores y universidades puedan crear escenarios de aprendizaje y estrategias de enseñanza que ayuden a los estudiantes a desarrollar el pensamiento crítico. El desarrollo de esta competencia a través de cada una de las sesiones de simulación considera la reflexión sobre el aprendizaje de la práctica médica con la oportunidad de aplicar lo aprendido para mejorar continuamente el desempeño en diversas competencias asociadas con los objetivos educativos del área clínica. Los momentos de aprendizaje de la simulación clínica pudieran representar oportunidades latentes en las que se puede integrar el análisis, la síntesis, la evaluación y la aplicación de la información obtenida de la observación, experiencia, comunicación y la reflexión generada a través de casos simulados21.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es valorar el desarrollo del pensamiento crítico a partir de la simulación clínica en cada una de sus etapas (diagnóstico, intervención y reflexión) en estudiantes de la carrera de medicina en una institución privada.
MÉTODO
El método con el que se trabajó fue cualitativo descriptivo22, el cual mide, evalúa o recolecta datos sobre diversos conceptos (variables), aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno a investigar. Este método posibilita una construcción de conocimiento que ocurre sobre la base de conceptos, partiendo de que son estos los que permiten la reducción de complejidad, y es mediante el establecimiento de relaciones entre estos conceptos que se genera la coherencia interna del producto científico23.
Diseño de la rúbrica
La rúbrica es un instrumento de evaluación que se basa en escalas de desempeño que miden las acciones que los estudiantes realizan durante una tarea o actividad teniendo como finalidad el logro de competencias u objetivos previamente establecidos24. El diseño de la rúbrica del presente estudio utiliza las etapas de los autores Torres y Perera24. La primera etapa establecida por ellos es la definición de la competencia a evaluar, que para fines del presente estudio se seleccionó la competencia de pensamiento crítico. En la segunda etapa del diseño de la rúbrica se definieron los criterios de evaluación mediante la operacionalización de la competencia de pensamiento crítico seleccionando las definiciones y propuestas de los autores Facione4, Olivares6 y Villa y Poblete7: pensar por adelantado, pensar durante la acción y pensar retrospectivamente, como se muestra en la figura 1. En la tercera etapa de diseño se tomó una escala de Alto, Medio y Bajo con base en los 3 niveles de dominio de la competencia propuestos por Villa y Poblete7: 1) hacerse preguntas sobre la realidad que le rodea, 2) analizar la coherencia de los juicios propios y ajenos y 3) argumentar la pertinencia de los juicios que se emiten.
Como etapa final, se realizó la validación de la rúbrica por parte de 6 expertos, quienes realizaron retroalimentación durante el diseño. El perfil para la selección de expertos fue que contaran con estudios de posgrado en Educación. A partir de la retroalimentación de los expertos se modificaron algunos criterios para definir y operacionalizar de forma más clara las etapas de la simulación clínica y las dimensiones a evaluar del pensamiento crítico. La rúbrica final se muestra en la tabla 1.
Tabla 1 Rúbrica de valoración de las etapas de la simulación clínica
| Etapas de la simulación clínica | Nivel de valoración | ||
|---|---|---|---|
| Alto | Medio | Bajo | |
| Diagnóstico clínico | El estudiante es capaz de diagnosticar y analizar el balance entre los beneficios y los riesgos de las pruebas y de los tratamientos | El estudiante diagnostica pero no analiza el balance entre los beneficios y los riesgos de las pruebas y de los tratamientos | El estudiante no es capaz de diagnosticar y analizar el balance entre los beneficios y los riesgos de las pruebas y de los tratamientos |
| Observaciones de la etapa: | |||
| Intervención | El estudiante es capaz de reconocer patrones de tratamiento, recoger datos relevantes y aplicar acciones familiares para la resolución del caso | El estudiante es capaz de reconocer patrones de tratamiento, recoger datos relevantes pero no aplica acciones familiares para la resolución del caso | El estudiante no es capaz de reconocer patrones de tratamiento, recoger datos relevantes y aplicar acciones familiares para la resolución del caso |
| Observaciones de la etapa: | |||
| Reflexión | El estudiante es capaz de describir objetiva y subjetivamente la experiencia en términos de quién, qué, cómo, cuándo y dónde, así como sentimientos, percepciones, pensamientos y admitir errores de juicio | El estudiante es capaz de describir subjetivamente la experiencia en términos de quién, qué, cómo, cuándo y dónde, así como sentimientos, percepciones, pensamientos pero no es capaz de admitir errores de juicio | El estudiante no es capaz de describir objetiva y subjetivamente la experiencia en términos de quién, qué, cómo, cuándo y dónde, así como sentimientos, percepciones, pensamientos y admitir errores de juicio |
| Observaciones de la etapa: | |||
Observación en la simulación clínica
La técnica utilizada fue la observación directa, la cual implica adentrarse en profundidad a situaciones sociales y mantener un papel activo, así como una reflexión permanente de los sucesos e interacciones de un evento25 con el objetivo de detectar aspectos de campo para identificar el desarrollo del pensamiento crítico a través de la simulación clínica. Dicha técnica fue aplicada en 4 casos de simulación de alta fidelidad, entendiendo por alta fidelidad26 a la simulación que integra múltiples variables fisiológicas para la creación de escenarios clínicos realistas con maniquíes de tamaño real con el fin de entrenar competencias técnicas avanzadas y competencias en el manejo de crisis.
El estudio se aplicó a 20 alumnos de ambos sexos con un rango de edad de entre 21 y 23 años que cursaban el quinto año de la Carrera de Médico Cirujano del curso de Clínica de Pediatría. Los alumnos fueron distribuidos en 4 equipos para la realización de la estrategia de simulación. Los estudiantes recibieron la instrucción y guía por parte del profesor titular de la materia y una profesora adjunta, especialistas en pediatría, quienes dirigieron las sesiones en cada una de las 3 etapas: diagnóstico clínico, intervención y reflexión mediante el debriefing. Cada equipo tuvo oportunidad de atender en forma aleatoria un caso clínico sobre anafilaxis, crisis asmática, arritmia o shock para pacientes pediátricos.
La observación y aplicación de la rúbrica (tabla 1) para valorar el desarrollo del pensamiento crítico durante la participación de los equipos en cada uno de los casos clínicos simulados fue realizada por un solo observador, quien fue el investigador principal de este estudio, quien con anterioridad ha participado en procesos similares de observación.
El estudio se dividió en 3 momentos en cada una de las 4 actividades de simulación de acuerdo al caso clínico asignado. Durante el primer momento, la etapa de diagnóstico clínico, el equipo debía generar la interpretación de la información del problema de salud del individuo proporcionada por los profesores guía y presentar un posible padecimiento, tomando como referencia los síntomas y signos del paciente simulado. En un segundo momento, la etapa de intervención, el alumno debía proporcionar tratamiento a seguir una vez que el paciente simulado era diagnosticado. Los 2 momentos anteriores se desarrollaban en un lapso de 20 minutos. El tercer momento fue la sesión de reflexión mediante el debriefing, el cual es una técnica realizada después de una práctica de simulación destinada a entablar una conversación orientada a la metacognición y autorregulación del aprendizaje25. Durante este proceso, los estudiantes son invitados a detectar los aciertos y desaciertos con base en las preguntas orientadoras que guían la retroalimentación, este momento tuvo una duración de 1 hora para cada uno de los casos clínicos del estudio.
Análisis de resultados
Los resultados fueron analizados respecto al nivel de desarrollo del pensamiento crítico (alto, medio o bajo) en las etapas de la simulación clínica: diagnóstico clínico, intervención y reflexión durante la práctica simulada. Esto para determinar si los alumnos cumplen con las etapas seleccionadas con base en las habilidades del pensamiento crítico establecidas por Facione4 y las subcompetencias del pensamiento crítico por Olivares6.
RESULTADOS
Los hallazgos relevantes se describen a continuación, y son clasificados con base en las etapas de la simulación clínica.
Diagnóstico clínico
Para esta etapa se consideró la toma decisiones acertadas basadas en datos, la coherencia del equipo a la hora de tomar decisiones en grupo y que tan sistemático es a la hora de tomar decisiones comprometidas. Es así que durante esta etapa el estudiante debe, con base en la recolección ordenada de datos, síntomas, signos y otros elementos del paciente, plantear un posible diagnóstico clínico27, o en algunos casos puede ser uno o más diagnósticos debidamente argumentados, basados en la información recogida mediante la historia clínica28.
En la figura 2 se puede observar que 2 de los 4 equipos fueron capaces de diagnosticar y analizar el balance entre los beneficios y los riesgos de las pruebas y de los tratamientos propuestos; mientras que el resto, aunque diagnostica acertadamente, no analiza el balance entre los beneficios y los riesgos de las pruebas y de los tratamientos. Es decir, la mitad de los equipos no alcanzaron el nivel alto debido a una falta de análisis sobre las consecuencias no deseadas que el tratamiento pudiera tener en el paciente.
Intervención
Para esta etapa se tomó en cuenta: la lectura y escucha activa, la realización de preguntas para definir el problema planteado, el reconocimiento de un problema complejo junto con la capacidad de descomponerlo en partes manejables, el criterio para elegir entre las opciones de solución, y la presentación de diferentes alternativas de solución ante un mismo problema considerando posibles riesgos y ventajas. La expectativa es que una vez que el alumno ha planteado el diagnóstico clínico, debe iniciar con planteamientos sobre la intervención asociados con el suministro de medicamentos, la solicitud de pruebas médicas o bien, el diseño de plan de trabajo para descartar o confirmar diagnósticos diferenciales29.
En la figura 3 se puede observar que 3 de los 4 equipos se sitúan en el nivel medio de la etapa de intervención, debido a que solo fueron capaces de reconocer opciones de intervención soportados en datos relevantes, sin embargo, no aplicaron acciones para el tratamiento y seguimiento de la enfermedad.
Reflexión
En esta etapa se tomó en cuenta la reflexión sobre las consecuencias y efectos que tienen sus decisiones sobre los demás, la formulación de juicios y valoraciones propias, la coherencia entre lo que piensa y lo que hace, y la formulación de lecciones aprendidas desde la reflexión sobre la práctica. Durante esta etapa se espera que el docente y sus alumnos entablen un diálogo sobre lo que aconteció durante la práctica de simulación analizando el porqué de las decisiones tomadas e identificando los componentes emocionales involucrados durante la práctica30.
En la figura 4 se puede ver que 3 de 4 equipos se encuentran en el nivel alto de desarrollo y aplicación del pensamiento crítico en la etapa de reflexión debido a que sus integrantes fueron capaces de describir objetiva y subjetivamente la experiencia en términos de quién, qué, cómo, cuándo y dónde. Asimismo, lograron identificar sus sentimientos, percepciones, pensamientos y errores de juicio. El equipo que no logró el nivel alto se debió a que no fue capaz de admitir errores de juicio.
DISCUSIÓN
Una vez que han sido analizados los resultados cualitativos, se puede observar que los equipos se sitúan en niveles alto y medio. Estudios anteriores27,28,29,30 demostraron que la estrategia permite no solo el desarrollo de habilidades y destrezas médicas y clínicas específicas, sino que apoya la aplicación y desarrollo de habilidades del pensamiento, como son el juicio clínico, análisis, toma de decisiones y la resolución de problemas, entre otras. Los resultados indican que los estudiantes de medicina mediante la estrategia de simulación clínica desarrollan habilidades relacionadas al pensamiento crítico durante las etapas de diagnóstico clínico, intervención y reflexión.
La apropiación de las habilidades en las sesiones de simulación y la reflexión fomentó la capacidad de aplicar lo aprendido, teniendo en cuenta que el aprendizaje no se da por sí solo, que requiere de guía u orientación constante para lograr los objetivos educativos que tienen los cursos de medicina en el área clínica. Para García Soto y cols.31, el reflexionar y analizar sobre la experiencia vivida es un paso crucial en el proceso de aprendizaje, puesto que es ahí en donde los estudiantes pueden comprender, analizar y sintetizar los principales conceptos técnicos y no técnicos con el objetivo de mejorar su rendimiento en futuras situaciones clínicas similares a la simulada.
La estrategia de simulación clínica como complemento para evaluar habilidades clínicas y no clínicas favorece la evaluación y detección de aquellas competencias genéricas necesarias en la formación integral de los futuros médicos, puesto que permite trasladar todos los conocimientos tanto conceptuales, procedimentales y actitudinales a un ambiente controlado diseñado con objetivos específicos de formación.
Esta investigación es puerta abierta a la utilización de estrategias innovadoras y retadoras para optimizar el aprendizaje y desarrollo académico de los estudiantes, lo que permite innovar en los modelos educativos de las escuelas de medicina. La estrategia de simulación tiene el potencial de trasladarse a otros contextos dentro del área clínica como lo es la enfermería, odontología y nutrición entre otras. En ambientes altamente especializados, como la formación de médicos residentes, la simulación puede aplicarse con el propósito de mejorar el proceso de enseñanza aprendizaje como estrategia para la formulación, exploración y análisis de un gran número de hipótesis y de nuevos modelos mentales, emocionales y experienciales32.
CONCLUSIONES
Una vez aplicada la estrategia de simulación clínica y con base en los resultados obtenidos en cada una de las etapas -diagnóstico, intervención y reflexión-, se llegó a las siguientes conclusiones:
En cuanto al desarrollo de las competencias genéricas, se encontró que las actividades vivenciales como la simulación clínica favorecen competencias genéricas entre las que destacan, además del pensamiento crítico, la resolución de problemas, el trabajo en equipo y la autodirección para la mejora continua a partir de la retroalimentación33,34,35.
El desarrollo de una competencia como el pensamiento crítico debe ser una de las principales habilidades presentes en los perfiles de egreso de las instituciones educativas. Esta competencia permite al estudiante analizar, reflexionar, evaluar contenidos y enfrentar situaciones que favorecerán su futuro quehacer personal y profesional independientemente del contexto. Es decir, promueve un pensamiento de orden superior o complejo que hasta hace algunos años no se consideraba necesario ni se valoraba de forma sistemática en los estudiantes36.
En este sentido, la simulación ofrece a los alumnos la oportunidad de acercarse a situaciones en las cuales estarán inmersos en su quehacer médico, imitando el contexto de forma segura para el paciente, generando aprendizaje en forma interactiva, con retroalimentación inmediata37, y desarrollando así competencias disciplinares y genéricas en forma integrada.
Por tal, el presente estudio proporciona testimonio sobre la innovación existente en la formación médica mediante la simulación clínica, por lo cual representa la oportunidad de mejorar la formación de los futuros médicos, permitiendo brindar una atención a la salud segura y de calidad.
