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ANTECEDENTES
El uraco es un remanente de la extensión embrionaria, localizado entre el alantoides y el seno urogenital; su longitud promedio es de 5 cm y tiene estructuras fibrosas que lo conectan con la cicatriz umbilical, conocidas como “plexo de Luschka”. Durante su trayecto puede ubicarse en el espacio de Retzius, entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal. Histológicamente se compone por 3 capas: una interna de epitelio cilíndrico productor de moco, una intermedia con fibras longitudinales musculares y una externa de tejido conectivo.1,2 Las alteraciones uracales se subdividen en dos grandes grupos: 1) neoplásicas (suelen afectar a 67% de los pacientes) y 2) inflamatorias o infecciosas. Entre las enfermedades uracales adquiridas no neoplásicas se encuentran: 1) seno uracal umbilical, 2) divertículo vesicouracal y 3) quiste uracal, que pueden aparecer con diversos procesos inflamatorios o infecciosos.3,4
Los síntomas asociados con mayor frecuencia incluyen: disuria, hematuria y, en ocasiones, episodios de retención aguda de orina relacionada con alguna tumoración abdominal suprapúbica o periumbilical palpable, generalmente no dolorosa. El proceso inflamatorio o infeccioso del uraco, además de los síntomas referidos, suele asociarse con datos francos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis; incluso en pacientes con ruptura en la cavidad abdominal puede haber signos de irritación peritoneal y abdomen agudo.3,4 El tratamiento inicial consiste en antibioticoterapia de amplio espectro y, posteriormente, procedimiento endoscópico con resección transuretral del uraco; sin embargo, en pacientes con mala reacción al tratamiento deberá indicarse resección de persistencia del uraco y cistectomía parcial del domo vesical. La recidiva en pacientes a quienes no se realiza tratamiento quirúrgico o endoscópico se estima en 31%.3
La malacoplaquia es una alteración poco estudiada y reportada, solo existen pequeñas series en la bibliografía; por tanto, se desconoce su incidencia y prevalencia. La malacoplaquia se refiere a la actividad deficiente de la función fagocitaria, particularmente de los macrófagos, caracterizada por depósitos de calcio y partículas intracelulares que pueden visualizarse mediante estudio histopatológico, con los llamados “cuerpos de Gutmann-Michaelis” e “histiocitos de Von Hasemann”.5-8 La malacoplaquia suele afectar el tracto genitourinario y gastrointestinal, cuya manifestación sugiere una alteración inflamatoria. Casi todos los reporte indican afección en hombres mayores de 50 años de edad (1.6:1), comúnmente asociada con infecciones crónicas por Escherichia coli (50%) e inmunodepresión (40%).5 Hasta la fecha no existen guías o recomendaciones terapéuticas para esta enfermedad; sin embargo, se han prescrito antibióticos con acción bactericida contra organismos intracelulares, particularmente quinolonas y trimetoprim-sulfametoxazol, y en pacientes con mala reacción al tratamiento se ha planteado la necesidad de endoscopia, incluso procedimientos quirúrgicos.5
A continuación se describe un caso poco frecuente de malacoplaquia uracal y vesical, similar a una tumoración abdominal, y se revisa la bibliografía relacionada con esta alteración.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 44 años de edad, que acudió al servicio de Urgencias por fiebre de 39º C, de siete días de evolución, asociada con disuria y dolor abdominal infraumbilical tipo cólico (intensidad 4/10). A la exploración física se palpó una tumoración infraumbilical, con percepción de dolor moderado, ahulada, móvil, no fluctuante o crepitante. El estudio general de orina reportó leucocitosis de 27,000/μL y leucocituria como único hallazgo patológico; el urocultivo no evidenció crecimiento bacteriano. La urotomografía evidenció un defecto de llenado vesical, dependiente del domo, y comunicación hacia la pared anterior abdominal, donde se visualizó una tumoración abdominal adherida al domo vesical (Figuras 1y2). Se llevó a cabo cistoscopia y resección transuretral vesical (Figura 3), de la que se extirpó una tumoración dependiente del domo y la pared anterior vesical con salida de material mucoso.
Durante el posoperatorio persistió con fiebre y dolor abdominal, además de leucocitosis y datos de irritación peritoneal. En la laparotomía exploradora se identificó una tumoración abdominal dependiente de la vejiga y el uraco, con apendicitis reactiva, que fue resecada en su totalidad con cistectomía parcial del domo vesical. El reporte histopatológico fue malacoplaquia vesical y uracal (Figura 4).
DISCUSIÓN
El caso aquí expuesto refiere una variante excepcional de malacoplaquia uracal y vesical, que simuló una tumoración abdominal. Las principales alteraciones malignas del uraco incluyen al adenocarcinoma y los abscesos. En nuestro caso, según las características del tumor descritas, el diagnóstico diferencial suponía procesos infecciosos dependientes de la vejiga o del uraco. El tratamiento inicial fue adecuado y coincidió con lo descrito en la bibliografía (prescripción de antibióticos y cistoscopia). Algunos autores indican antibióticos de amplio espectro y tratamiento endoscópico; sin embargo, el paciente de este estudio tuvo deterioro y evolución de los síntomas, por lo que se decidió efectuar resección de la tumoración.5-8 El hallazgo histopatológico fue compatible con malacoplaquia, una enfermedad poco estudiada y reportada en la bibliografía; por tanto, representa un reto diagnóstico multidisciplinario, debido a su manifestación clínica, hallazgos fisiopatológicos e histológicos.
CONCLUSIÓN
Este es el primer reporte de malacoplaquia uracal y vesical, con simulación de tumoración abdominal, en el Hospital General Dr. Manuel Gea González. Se requieren estudios adicionales para conocer y estudiar esta enfermedad poco frecuente y considerarla en el diagnóstico diferencial de las alteraciones dependientes del uraco.
