La biometría hemática (BH) y el frotis de sangre periférico (FSP) son paraclínicos accesibles y muy útiles para el pediatra, los cuales permiten identificar las principales alteraciones cuantitativas y cualitativas de las células sanguíneas. A continuación, se presentan los principales hallazgos de la BH y el FSP, cómo identificar a los pacientes que deben ser referidos a oncohematología y el enfoque inicial de las anemias.¹

• ¹
  Diagnostic approach to the anemic patient

  Nathan and Oski’s Hematology and Oncology of Infancy and Childhood (Octava Edición), 2015
  1. Brugnara C, Oski FA, Nathan DG. Diagnostic approach to the anemic patient. En: Orkin SH, Fisher DE, Look T, Lux SE, Ginsburg D, Nathan DG, y cols, editores. Nathan and Oski’s Hematology and Oncology of Infancy and Childhood (Octava Edición). Philadelphia: WB Saunders; 2015. p. 293-307.

Leucocitosis se define como un aumento en el recuento de leucocitos por encima de los valores normales, y leucopenia se refiere a un descenso anormal en el número de leucocitos. Existen diferencias en los recuentos leucocitarios normales según la edad y raza. En algunos grupos étnicos se observan leucopenias constitucionales. Existen Tablas con los valores de referencia en la BH según edad, sexo y grupo étnico.

El recuento diferencial de leucocitos incluye neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos. En casos de cáncer infantil, pueden detectarse blastos, que son leucocitos inmaduros, y linfocitos atípicos, que son linfocitos con características aberrantes.

Neutrofilia: recuento absoluto de neutrófilos > 8,500 células/μL o mayor a valores de referencia para la edad. Incluye cayados o bandas. Causas frecuentes son: infección bacteriana, inflamación (estrés fisiológico, hipoxia, acidosis, convulsiones, ejercicio intenso), medicamentos (corticoides, epinefrina, factores estimulantes de colonias), leucemia.

Linfocitosis: recuento > 16,500 linfocitos/μL entre 2 meses-2 años, o > 8,000 linfocitos/μL entre 2-12 años. Causas frecuentes incluyen: infecciones virales (rubéola, varicela, sarampión, COVID-19), mononucleosis infecciosa, tuberculosis, leucemias/linfomas, postvacunación, toxoplasmosis, síndrome coqueluchoide.

Monocitosis: recuento absoluto de monocitos > 800 monocitos/μL. Causas frecuentes son: tuberculosis, mononucleosis infecciosa, enfermedades autoinmunes, leucemias/linfomas, enfermedades granulomatosas, sífilis, endocarditis subaguda, brucelosis, fiebre tifoidea.

Eosinofilia: recuento absoluto de eosinófilos > 740 eosinófilos/μL. Si > 5,000 eosinófilos/μL, se denomina síndrome hipereosinofílico. Causas frecuentes incluyen: parásitos (uncinaria, fasciola hepática, Strongyloides, Ascaris, Toxocara canis), enfermedades alérgicas, linfoma de Hodgkin, mononucleosis infecciosa.

Basofilia: recuento absoluto > 100 basófilos/μL. Causas frecuentes incluyen: leucemias, enfermedades autoinmunes, anemias hemolíticas, anemias ferropénicas, infecciones virales, tuberculosis, reacciones de hipersensibilidad.

Reacción leucemoide: > 50,000 células/μL, y puede incluir formas inmaduras. Usualmente es secundaria a enfermedades benignas: mononucleosis, síndrome coqueluchoide, neumonía bacteriana, tuberculosis, quemaduras severas, meningitis.

Es importante diferenciar la reacción leucemoide de la hiperleucocitosis > 50,000 leucocitos/μL. Cuando se detectan blastos o cuando hay más de una línea celular afectada, estas características orientan a síndromes linfo/mieloproliferativos (leucemia).

Disminución en el recuento < 6,000 leucocitos/μL entre 1-4 años, < 5,000 leucocitos/μL entre 4-8 años, y < 4,000 leucocitos/μL entre 8-18 años. Causas frecuentes son: hipoplasia/aplasia medular (leucemias, linfomas, tumores sólidos, aplasia medular congénita o adquirida), enfermedades autoinmunes, infecciones virales (VIH, Epstein-Barr, hepatitis A o B, COVID-19), leucopenia familiar, medicamentos (AINEs, metamizol, penicilinas, cefalosporinas, trimetoprima/sulfametoxazol, anticonvulsivantes). Importante descartar neoplasias o inmunodeficiencias.

Neutropenia: recuento absoluto < 1,000 polimorfonucleares/μL en < 1 año, o < 1,500 polimorfonucleares/μL entre 1-18 años. Es el porcentaje de neutrófilos respecto al total de leucocitos. Causas frecuentes incluyen: hipoplasia medular por cáncer o aplasia medular, neutropenia congénita, neutropenia autoinmune, sepsis y medicamentos.

Linfopenia: recuento absoluto < 2,000 linfocitos/μL entre el nacimiento y < 2 años o < 1,500 linfocitos/μL entre 2-18 años. Las causas frecuentes son: inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, infecciones virales, leucemias, esteroides.

Linfocitos atípicos: > 5%. Las causas frecuentes son: infecciones virales, mononucleosis, micoplasma, leucemias/linfomas, toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki. La presencia de linfocitos atípicos obliga a estudiar su morfología y fenotipo para descartar leucemias/linfomas.

Trombocitopenia: recuento de plaquetas < 140,000/μL. Considerar referencia a oncohematología cuando existen recuentos plaquetarios entre 100,000-140,000/μL en > 3 muestras tomadas con un mes de diferencia y se ha descartado que sea secundario a medicamentos (anticonvulsivantes, AINE). Causas frecuentes incluyen: púrpura trombocitopénica inmune (PTI), hipoplasia medular secundaria (cáncer o aplasia medular), trombocitopenias familiares, infecciones virales (CMV, COVID-19), toxoplasmosis, sífilis, enfermedades autoinmunes, enfermedades de depósito, medicamentos.

Trombocitosis: usualmente son reactivas (infecciones, anemias, enfermedades autoinmunes, esplenectomía) y no se asocian a un mayor riesgo de trombosis. Se recomienda referencia a oncohematología cuando un niño presenta plaquetas > 750,000/μL en > 3 muestras obtenidas con un mes de diferencia. Las trombocitosis primarias (trombocitemia esencial), o asociadas a policitemia vera, son extremadamente raras en niños.

El hematocrito refleja la concentración de eritrocitos, pero no su masa total. En hemorragias agudas puede haber una hemoglobina disminuida pero un hematocrito normal o aumentado por hemoconcentración. En coagulopatía dilucional puede existir una hemoglobina normal con un hematocrito disminuido debido a fluidoterapia o pérdidas hidroelectrolíticas.

El recuento de eritrocitos determina índices eritrocitarios como el volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (MCH), concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC) y ancho de distribución eritrocitaria (RDW).

El VCM o MCV representa el volumen/tamaño de los glóbulos rojos. Estimación del VCM mínimo esperable: VCM mínimo = 70 fL + edad en años. El VCM define normocitosis (VCM normal según la edad), macrocitosis (aumento del VCM) y microcitosis (disminución del VCM).

La MCH o hemoglobina corpuscular media es solo útil para calcular la MCHC.

La MCHC representa la concentración de hemoglobina por unidad de volumen de eritrocitos empaquetados. La MCHC define normocromía: MCHC normal, e hipocromía: MCHC disminuida por debajo de lo esperado.

El RDW (ADE en español) representa el coeficiente de variación en el tamaño (volumen corpuscular) de los eritrocitos. El ADE determina el grado de anisocitosis, es decir, de la variabilidad en el tamaño de los eritrocitos. El ADE define homogeneidad: ADE normal, y heterogeneidad: ADE elevado.

Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros que reflejan una producción efectiva de eritrocitos en la médula ósea. El recuento normal es de 0.5-2%. Reticulocitopenia se observa en hipoproducción medular (leucemias/linfomas), aplasia medular, ferropenia, intoxicación por plomo, o inflamación crónica. Reticulocitosis se observa en hemólisis (anemias hemolíticas autoinmunes, hemoglobinopatías, defectos de membrana) y durante la recuperación de la función medular después de supresión.

Hb > 18 g/dL y HCT > 60%. Causas frecuentes incluyen: grandes alturas, cardiopatías congénitas, quistes renales, hidronefrosis, isquemia renal, tumores productores de eritropoyetina (riñón, hígado, glándulas suprarrenales), familiar.

La policitemia vera es extremadamente rara en niños, y se acompaña frecuentemente de trombocitosis persistente > 750,000 plaquetas, por más de 6-12 meses.

Se recomienda referencia a hematología en casos de policitemia con Hb y HCT elevados > 6 meses luego de descartar causas secundarias.

Disminución de la Hb por debajo de los valores esperados para la edad. Es primordial establecer la causa antes de iniciar cualquier tratamiento empírico. Se recomienda realizar la menor cantidad de estudios posibles en el tiempo más corto viable para poder llegar a un diagnóstico etiológico e iniciar tratamiento dirigido.

Estudios básicos incluyen: BH, FSP y reticulocitos. Según los resultados y la sospecha diagnóstica, el pediatra puede solicitar: creatinina, bilirrubinas, examen de orina, pruebas hepáticas, perfil tiroideo, sangre oculta en heces y lactato deshidrogenasa.²,³

• ²
  Chapter 3 - Classification and diagnosis of anemia in children and neonates

  Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology (Séptima Edición), 2022
  2. Niss O, Quinn CT. Chapter 3 - Classification and diagnosis of anemia in children and neonates. En: Fish JD, Lipton JM, Lanzkowsky P, editores. Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology (Séptima Edición). Amsterdam: Academic Press; 2022. p. 37-59.
• ³
  Semiología del hemograma

  Med lab, 1995
  3. Campuzano G. Semiología del hemograma. Med lab. 1995; 5 (3): 161-174.

Las anemias se clasifican según (Tabla 1):

1. Volumen corpuscular medio

   1. Normocítica: VCM normal

   2. Microcítica: VCM disminuido

   3. Macrocítica: VCM aumentado

2. Concentración hemoglobina corpuscular media (MCHC)

   1. Hipocrómica: MCHC disminuida

   2. Normocrómica: MCHC normal

3. Ancho de distribución eritrocitaria

   1. Homogénea: ADE normal

   2. Heterogénea: ADE elevado

4. Reticulocitos

   1. Anemia arregenerativa: reticulocitos bajos

   2. Anemia regenerativa: reticulocitos elevados

Las anemias con VCM, MCHC y ADE normales, pero reticulocitos bajos, se asocian frecuentemente a enfermedades sistémicas serias. El pediatra debe tener muy presente este tipo de anemias para realizar un diagnóstico temprano de la causa de base.

Algunas etiologías son: enfermedades crónicas como hepatopatías, insuficiencia renal o hipotiroidismo; leucemias/linfomas/tumores sólidos; aplasias medulares; e infecciones crónicas. El estudio inicial por el pediatra debe incluir función renal y hepática, perfil tiroideo y perfil infeccioso. Si se descartan enfermedades crónicas, el paciente debe remitirse prontamente a oncohematología para realizar aspirado y biopsia de médula ósea a fin de descartar leucemias, linfomas, tumores sólidos y aplasias.

El FSP permite evaluar las alteraciones cualitativas como la morfología de las células (Tabla 2).⁴,⁵

• ⁴
  Blood Smear Examination

  Hematol Oncol Clin North Am, 1994
  4. Gulati GL, Hyun BH. Blood Smear Examination. Hematol Oncol Clin North Am. 1994; 8 (4): 631-650.
• ⁵
  Hematología práctica: interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación

  Curso de Actualización Pediatría 2018, 2018
  5. Huerta Aragonés J, Cela de Julián E. Hematología práctica: interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2018. p. 507-526.

La BH es una de las herramientas diagnósticas más utilizadas pero poco explorada en medicina. La BH junto con el FSP proporcionan información muy amplia y valiosa que es vital para el diagnóstico correcto de un gran número de condiciones clínicas. La adecuada interpretación de los distintos índices eritrocitarios que brinda la BH es el punto de partida para realizar una clasificación apropiada de los diferentes tipos de anemia. El análisis meticuloso y la correlación de los hallazgos hematológicos con la clínica del paciente son fundamentales para orientar el diagnóstico etiológico y brindar un tratamiento dirigido.