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Introducción
La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar por la obstrucción del drenaje de bilis,1 se encuentra con una frecuencia de 6 a 11% con enfermedad litiásica vesicular sintomática.2 La colecistitis aguda puede progresar a isquemia, necrosis y perforación. La obstrucción asociada a litiasis vesicular es responsable de 90 a 95% de los casos de colecistitis aguda;3 convirtiendo la colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de elección en esta patología y en uno de los procedimientos que más se realizan en México.
Se han establecido parámetros que nos han permitido proveer criterios para el diagnóstico y la clasificación de la colecistitis aguda. Las guías de Tokio y la clasificación de Parkland nos permiten evaluar y clasificar la severidad mediante datos clínicos (preoperatoria) y quirúrgicos (transoperatoria), respectivamente. Las guías de Tokio tienen tres grados de severidad.4 La colecistectomía laparoscópica es el mejor tratamiento para los pacientes en grado I y II, y la derivación percutánea para aquéllos con grado III. Desafortunadamente, no existen datos que correlacionen el grado de severidad de acuerdo con los criterios de Tokio de forma preoperatoria y la extensión de la inflamación de la vesícula biliar en pacientes que son sometidos a cirugía.5 Varias clasificaciones han propuesto valorar el grado de inflamación transoperatoria.6 La clasificación de Parkland permite fácilmente implementar mediante cinco grados las diferencias anatómicas y los cambios inflamatorios transoperatorios (Tabla 1).7
Tabla 1: Criterios de Tokyo y Parkland para colecistitis aguda.
| Criterios de severidad para colecistitis aguda Tokio 2018 | |
|---|---|
| Grado I (leve) | No cumple criterios para ser clasificada en colecistitis aguda grado II y III |
| Colecistitis aguda en un paciente previamente sano, sin falla orgánica ni cambios inflamatorios en la vesícula biliar | |
| Colecistectomía segura y de bajo riesgo | |
| Grado II (moderada) | Asociada con alguna de las siguientes condiciones: |
| - Leucocitos elevados (> 18,000/mm3) | |
| - Masa palpable en cuadrante superior derecho | |
| - Duración de los síntomas > 72 h | |
| - Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa) | |
| Grado III (severa) | Asociado a disfunción de alguno de los siguientes órganos/sistemas: |
| 1. Falla cardiovascular: | |
| - Hipotensión que requiere tratamiento con dopamina > 5 μg/min o cualquier dosis de norepinefrina | |
| 2. Falla neurológica: | |
| - Disminución en el nivel de consciencia | |
| 3. Falla respiratoria: | |
| - PaO2 /FiO2 ratio < 300 | |
| 4. Falla renal: | |
| - Oliguria, creatinina > 2.0 mg/dL | |
| 5. Falla hepática: | |
| - PT-INR > 1.5 | |
| 6. Falla hematológica: | |
| - Conteo plaquetario < 100,000/mm3 | |
| Clasificación de Parkland | |
| 1 | Vesícula biliar de apariencia normal (sin adherencias) |
| 2 | Adherencias mínimas (sobre todo a nivel del cuello vesicular) |
| 3 | Presencia de alguno de los siguientes factores: |
| - Hiperemia | |
| - Líquido perivesicular | |
| - Adherencias a nivel del cuerpo de la vesícula | |
| - Vesícula distendida | |
| 4 | Presencia de alguno de los siguientes factores: |
| - Adherencias en casi la totalidad de la vesícula | |
| - Síndrome de Mirizzi | |
| - Vesícula intrahepática | |
| - Anatomía anómala del hígado | |
| 5 | Presencia de alguna de las siguientes situaciones: |
| - Perforación | |
| - Necrosis | |
| - Imposibilidad de la visualización de la vesícula por adherencias | |
PT = prothrombin time. INR = índice internacional normalizado.
A pesar de clasificar el grado de severidad mediante los criterios de Tokio de forma preoperatoria y mediante la clasificación de Parkland en el transoperatorio, es difícil determinar el tiempo de estancia hospitalaria y el tiempo quirúrgico.8 En un estudio multivariado realizado por Inukai se demostró que el grado de severidad II en comparación con el grado I de los criterios de Tokio, es un factor de riesgo independiente de estancia hospitalaria prolongada.9 También Lee observó que los pacientes evaluados en una escala más alta de Parkland permanecieron más tiempo hospitalizados, y podían presentar colecistitis gangrenosa.10
No existen reportes que evalúen el impacto que tiene el uso de las guías de Tokio en la estancia hospitalaria y el costo hospitalario, además de si existe relación entre el grado de severidad y el tiempo quirúrgico.11 Es por esto que en el siguiente estudio buscamos asociar la evaluación de estas dos escalas con las complicaciones.
Material y métodos
Mediante un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Angeles Pedregal se seleccionaron 383 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica temprana de enero de 2021 a enero de 2022. Se recolectó el tiempo quirúrgico, el número de días de estancia hospitalaria y las complicaciones.
Se clasificó como Tokio I (leve) a los pacientes que tenían dolor en hipocondrio derecho; Tokio II a los que tenían al menos unos de los siguientes: leucocitosis, masa palpable en hipocondrio derecho, sintomatología mayor de 72 horas o inflamación local; y Tokio III a aquéllos que además tenían disfunción orgánica. Para la clasificación de Parkland se aplicó la escala con base en el registro de la vista inicial transoperatoria de la vesícula biliar.
La colecistectomía laparoscópica fue realizada por diferentes cirujanos. Los pacientes firmaron previamente el consentimiento informado y tuvieron profilaxis antibiótica.
Para el análisis estadístico se realizó una curva ROC (receiver operating characteristic) y los valores del área bajo la curva (AUC) se usaron para validación de la escala de Parkland y para la clasificación de Tokio con el software estadístico R versión 4.2.0.
Resultados
De los 383 pacientes, de acuerdo con la escala de Tokio: 277 fueron evaluados con grado I, solamente con el criterio de dolor abdominal en hipocondrio derecho; 102 con grado II, de los cuales, cumplían de uno a cuatro criterios de severidad moderada; y cuatro en grado III con daño en al menos un órgano. Mediante la clasificación de Parkland: 127 pacientes fueron clasificados como Parkland 1, 88 Parkland 2, 68 Parkland 3, 56 Parkland 4, y 45 como Parkland 5 (Tabla 1).
En ambas escalas el grado de severidad que se presentó con mayor frecuencia fue el más bajo. El tiempo de cirugía aumentó en los pacientes con mayor grado de severidad (Figura 1). Para los grados II y III en la escala de Tokio, el promedio fue de 114 y 132 minutos, respectivamente. De acuerdo con la clasificación de Parkland, el tiempo quirúrgico fue de 59 minutos en Parkland 1, 105 minutos en Parkland 4 y 123 minutos en Parkland 5.
Figura 1: A) Complicaciones relacionadas a escala de Parkland y severidad por Tokyo. B) Tiempo quirúrgico en relación a escala de Parkland y severidad por Tokyo. A mayor grado el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria incrementan.
El tiempo de estancia hospitalaria aumenta en los casos clasificados con mayor severidad. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue en el grado severo de 8.7 días en la escala de Tokio, y de 3.1 y 4.3 días en Parkland 4 y 5, respectivamente (Figura 1).
Los que presentaron mayor número de complicaciones se encontraban en el grado II y III de Tokio (50/50%, respectivamente) y en la clasificación 5 de Parkland (Figura 2). En la clasificación de Tokio II se encontraron dos pacientes con íleo postquirúrgico y uno con lesión renal aguda, en la clasificación Tokio III se observó solamente un paciente con íleo postquirúrgico, otro con lesión renal aguda, uno más con trombosis de miembro pélvico y uno ameritó uso de ventilación mecánica (Figura 3).
Figura 2: A) Relación entre tiempo de estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico de acuerdo a la escala de Parkland. B) Relación del tiempo de estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico de acuerdo a severidad por Tokyo.
Figura 3: Complicaciones agregadas en relación a mayor grado de severidad en la escala de Parkland y Tokyo.
Se integraron valores de sensibilidad y especificidad en una curva ROC para determinar el área bajo la curva, asociando la severidad de la escala con la probabilidad de desarrollar una complicación. Ambas escalas demostraron efectividad para la predicción de complicaciones. La escala de Parkland (AUC = 0.95) con mayor eficacia para identificar complicaciones cuando los casos eran clasificados con un valor de 5 (Figura 4).
Discusión
La colecistitis es una de las enfermedades más frecuentes y la colecistectomía uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en nuestro servicio. Tener una escala que nos permita la predicción de complicaciones así como el tiempo quirúrgico y de estancia intrahospitalaria es de gran importancia. Es por esto que realizamos el siguiente estudio en pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda y que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica temprana en nuestro hospital, buscamos asociar la evaluación de la escala de Tokio y Parkland con las complicaciones y el tiempo de estancia intrahospitalaria.
El tiempo de estancia hospitalaria y el tiempo quirúrgico incrementan a mayor grado de severidad de acuerdo con los criterios de Tokio, así como disminución en la disposición del egreso e incremento en la readmisión al hospital.12
En un estudio de Zipple se encontraron dos factores más asociados a una mayor estancia hospitalaria, el no someterse a cirugía temprana y tener un tiempo de cirugía mayor.13 El grado de severidad en nuestro estudio está asociado de forma gradual a mayor tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria más prolongada y mayor riesgo de complicaciones. En otra investigación se reportó que el tiempo quirúrgico fue más largo en colecistitis aguda y hubo necesidad de modificación de la técnica quirúrgica, descompresión vesicular y uso de puertos laparoscópicos adicionales,14 coincidiendo con nuestros resultados.
Al estimar de forma conjunta la severidad con la clasificación de Tokio y el uso de la escala de Parkland para observar los cambios anatómicos durante el tiempo quirúrgico, podemos tener un valioso predictor de complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico. Con esto podemos concluir que el tiempo quirúrgico y el tiempo de estancia hospitalaria son directamente proporcionales al grado de severidad.
Aunque ambas escalas usadas de forma conjunta pueden ser un buen predictor de complicaciones, existen otros factores que debemos tomar en cuenta como la experiencia del cirujano, las condiciones generales del paciente y la presencia de comorbilidades. Lee menciona que ambas escalas muestran significancia estadística al correlacionarlas y demuestran que a mayor valor en la escala de Parkland mayor grado de severidad en colecistitis mediante los criterios de Tokio, lo que coincide con nuestro estudio donde a mayor grado de severidad mayor riesgo de presentar complicaciones.10
Sería importante realizar un estudio prospectivo para corroborar nuestros hallazgos. Por tratarse de un estudio retrospectivo, los datos obtenidos pueden variar de acuerdo con la técnica de cada cirujano y al no estandarizar la vista transoperatoria de la vesícula biliar para clasificarla en la escala de Parkland.
Establecer la severidad de forma preoperatoria no determina el grado de inflamación transoperatoria, pero al incluir una escala de inflamación y alteraciones anatómicas asociadas a colecistitis aguda como la clasificación de Parkland, podemos determinar la manera en que ambas influyen de forma directa en el tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y complicaciones.
Conclusión
Ambas escalas son un buen predictor de complicaciones, y tienen relación directa con el tiempo de estancia hospitalaria y el tiempo quirúrgico. Las dos escalas demostraron ser eficaces para la detección de complicaciones. Ambas escalas se aplican en distintos momentos de la enfermedad, por lo que incorporar las dos para el seguimiento sería importante.
