INTRODUCCIÓN

La continua innovación tecnológica aplicada en el desarrollo de equipos y dispositivos médicos para servicios de imagenología y radiología ha crecido exponencialmente. Los estudios radiológicos son una herramienta de diagnóstico que se han convertido en procedimientos convencionales y de rutina en la atención médica y odontológica previos a la realización de un diagnóstico definitivo y ofrecer un tratamiento^1,2.

En hospitales, consultorios y centros de estudios de radiología, normalmente se encuentran equipos de rayos X, bien los equipos fijos adosados a una superficie o bien los equipos móviles montados a una base con ruedas. Por otro lado, las necesidades de los pacientes cambian, por lo que los equipos portátiles de rayos X han aportado valiosas aplicaciones desde una perspectiva clínica y tecnológica^3,4. Los equipos portátiles de rayos X han estado disponibles comercialmente desde hace años. Inicialmente el uso de los equipos portátiles era limitado. Se empleaban en desastres humanitarios y militares, situaciones que involucraban que de manera urgente posterior a un trauma fuese necesario tomar radiografías. Después su uso se amplió para inspecciones de control de drogas, en ciencias forenses y para uso por veterinarios⁵. En el área de la salud su empleo estaba enfocado en pacientes discapacitados, que debido a su condición médica no les era posible acudir a un hospital; inclusive durante la pandemia por COVID-19 el uso de equipos portátiles se incrementó por el alto riesgo de transmisión del virus, de tal manera que el paciente evitaba la necesidad de salir de casa y exponerse para acudir al hospital o al centro de radiología⁴.

En los últimos años se ha observado un aumento de ventas de equipos portátiles para consultorios dentales y facultades de odontología, en éstas últimas es importante considerar que la afluencia de pacientes es mayor, por lo que es necesaria la incorporación de nuevos retos de seguridad, que deben ser abordados por el personal calificado, y así garantizar que no exista ningún riesgo adicional para el operador, el paciente o terceros ^6,7. Por lo tanto, el objetivo de este artículo de revisión es sintetizar los hallazgos existentes del estado del arte, de la información y los datos publicados por artículos científicos acerca de la seguridad y protección del uso de rayos X portátiles en odontología.

USO DE LOS EQUIPOS PORTÁTILES

En la odontología conservadora y moderna, el uso de radiografías dentales intraorales influye significativamente en la calidad del diagnóstico y el tratamiento. En consecuencia, el diagnóstico dental por imagen es uno de los procedimientos radiológicos más frecuentes en todo el mundo. Por otro lado, no está claro si los equipos portátiles de rayos X para radiografías intraorales deben de reemplazar a los equipos fijos en la consulta dental^6,8-10.

El uso correcto del servicio de los equipos portátiles de rayos X depende de una de serie de factores importantes a considerar, como las normas de seguridad y los parámetros operacionales. Existen numerosos beneficios en cuanto al uso de los equipos portátiles, ya que son compactos por lo que ocupan poco espacio, son ligeros, su batería es recargable y pueden funcionar sin una fuente de alimentación continua; son fáciles de trasladar de un lugar a otro y su empleo es sencillo. En la Tabla 1 se describen los beneficios del uso de equipos portátiles de rayos X¹¹. Por otro lado, la controversia del riesgo inherente al uso de la radiación ionizante de los equipos portátiles de rayos X es una constante, debido a que el operador debe de estar muy cerca del equipo para su uso y no detrás de una barrera física de protección como cuando se utilizan los equipos de rayos X fijos¹². Así mismo, aún existe el debate en cuanto a los efectos nocivos de la radiación ionizante liberada por los equipos portátiles en comparación con los equipos fijos¹³. Actualmente, no existe una norma que describa cuándo se debe de utilizar un equipo portátil de rayos X. Estudios han descrito situaciones específicas en las cuales se justifica el uso de un equipo portátil como: quirófanos en los que el paciente está bajo anestesia general o sedación, en situaciones que el paciente se encuentre inmóvil o tenga una discapacidad que comprometa su salud y le sea imposible acudir al hospital, centros de detención, en operaciones militares, zonas de desastre humanitario, y comunidades rurales que están alejadas de un centro de atención de salud^7,8.

Antes de adquirir un equipo portátil es necesario tomar en cuenta la radiación hacia el operador, el paciente y la calidad de la radiografía. Por esta razón se han implementado normas reglamentarias para regular el uso seguro de equipos de rayos X portátiles, que garanticen la seguridad y la eficacia, contribuyendo en la atención al paciente y la calidad del tratamiento^10,14.

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LOS RAYOS X PORTÁTILES

Los equipos portátiles tienen dimensiones aproximadamente de 30 × 26 ×14 cm y pesan alrededor de 3.5 Kg. Existen dos diseños de equipos portátiles, con mango y gatillo, y otro con forma de cámara fotográfica. Constan de un tubo de rayos X de ánodo fijo muy similar a un equipo fijo convencional que debe tener un blindaje interno plomado; la longitud de este tubo o cilindro puede variar, de acuerdo con el modelo del equipo portátil, entre 6 cm y 14 cm. El diámetro de colimación del cilindro se encuentra en un rango entre 60 y 65 mm. El punto focal es el área del blanco donde inciden los electrones y desde donde se emiten los rayos X; en los equipos portátiles varía de 0.1 a 0.8 mm. El dispositivo de disparo está en el mismo equipo portátil. Tienen una batería de litio de 11.1 V; el KV es de 50 y 70 KV, y el mA está entre 0.1 y 3 mA^7,15,16. De acuerdo con los requisitos establecidos por la Food and Drug Administration (FDA), el equipo portátil debe tener una pantalla de acrílico, también conocida como disco o escudo de retrodispersión, con un espesor de plomo mínimo de 0.25 mm y diámetro de 15.2 cm, y estar ubicado a un cm del extremo del cilindro para proteger al operador de la radiación secundaria y que ésta quede lo suficientemente bloqueada¹⁶. Con el uso del disco de retrodispersión existe una disminución de dosis recibida en las manos del operador hasta del 32%, y una disminución de hasta 37% a nivel de pecho y cintura del operador¹⁷. Sin embargo, la forma y el tamaño de esta zona de seguridad varían dependiendo de la altura del operador, la longitud de los brazos (distancia del equipo portátil al operador) y la angulación en el manejo del equipo. Un estudio más concluyó que la mayor exposición es recibida en las manos del operador; es por esto que se recomienda el uso de guantes plomados, ya que su uso puede disminuir la dosis en manos hasta en un 31%¹⁸.

De acuerdo con las especificaciones de cada fabricante es posible adquirir 100 imágenes cuando la batería del equipo portátil está totalmente cargada. La calidad de imagen de las radiografías es equivalente a la producida con equipos de rayos X fijos; sin embargo, el uso rutinario del equipo portátil genera una disminución de la carga de la batería, lo que puede ocasionar una disminución de la calidad de la imagen; se recomienda en lo posible mantener la batería cargada continuamente^19,20. El equipo portátil tiene un haz de luz integrado con colimadores ajustables, junto con la selección y visualización de los parámetros técnicos en el panel de control. También es posible ajustar el equipo portátil a un soporte y mantenerlo en una posición estable y fija¹⁵.

DOSIS DE RADIACIÓN

Es necesario considerar las diferentes características entre un equipo fijo y uno portátil para la protección a la exposición de radiación. En un equipo fijo, el operador está alejado del cilindro y en un equipo portátil el equipo está a unos cuantos centímetros del cuerpo del operador²¹. La American Dental Association y el Departamento de Salud Pública de Inglaterra, establecen en sus normas que los equipos de rayos X portátiles no representan un mayor riesgo de radiación que los equipos fijos, tanto para el paciente como para el operador^22-24. Al momento de realizar una radiografía dental, la radiación ionizante pasa a través de los tejidos y una pequeña parte de dosis efectiva es absorbida por los tejidos. Estudios han reportado que la emisión de radiación de los equipos portátiles es muy baja, permitiendo ser considerados uno de los equipos más seguros en el mercado médico y radiológico^16,25,26.

Existen diferentes datos reportados en cuanto a la dosis de radiación ionizante liberada por equipos de rayos X portátiles. Se ha descrito que la dosis para un operador de un equipo portátil es inferior a 0.6 mSv y^-1, siguiendo las recomendaciones del fabricante²⁷. La dosis equivalente en la cabeza y las extremidades del operador del equipo portátil no excede 0.6 mSv/año y 20 mSv/año respectivamente, estos datos están dentro de los límites considerados aceptables por la Comisión Internacional de Protección Radiológica^5,9.

La dosis mínima de radiación ionizante para que se presenten efectos adversos es mayor de 100 mSv y se estima que aproximadamente el 15% de la dosis de radiación absorbida por una persona al año es debido a estudios médicos de imagenología y radiología^28-30. Lo anterior sugiere que las dosis para operadores debidamente capacitados de equipos de rayos X portátiles que cumplan con las normas establecidas serán inferiores a 1.0 mSv y^-1, lo que representa el 2% del límite de dosis ocupacional anual. La dosis recibida durante la toma de una radiografía digital es de 0.005 mSv, lo que equivale a un día de exposición en el sol en la playa. Por lo tanto, la dosis de radiación es menor cuando se toma una radiografía digital. La radiación ionizante recibida por un equipo de rayos X es comparada con la radiación de 3 mSv al año recibida por la exposición al sol, teléfonos o satélites²⁸. Estudios han reportado que la dosis media de radiación ionizante absorbida por la población mundial debido sólo a la exposición natural al sol es de aproximadamente 2.4 mSv/año³⁰. Esta dosis puede variar de acuerdo con la ubicación donde vive el paciente; por ejemplo, se ha descrito que en la ciudad de Ramsar en Irán la radiación logra alcanzar una media de 10 mSv/año y máximos de hasta 260 mSv/año; mientras que en Guarapari, ciudad ubicada en Brasil, ha alcanzado valores media de 5.5 mSv/año y máximos de hasta 35 mSv/año⁵.

Las dosis de radiación al utilizar un equipo portátil están por debajo de los límites de dosis establecidos para el operador en un periodo de tiempo determinado, lo cual permite realizar diferentes técnicas radiográficas intraorales. Sin embargo, estudios han confirmado que la dosis recibida por el operador de un equipo portátil siempre será mayor que la dosis de radiación recibida utilizando un equipo de rayos X fijo o móvil^15,31. Por esta razón, algunos estudios favorecen el uso de los equipos fijos de rayos X en odontología^21,26,16.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN EN EL USO DE EQUIPOS PORTÁTILES

Las medidas de protección sirven para eliminar o reducir la exposición secundaria a la radiación efectiva recibida por el operador del equipo de rayos X portátil y otros trabajadores del entorno. En caso de que el equipo portátil se mantenga en una base fija es recomendable que el operador se aleje a dos metros de distancia o se encuentre detrás de una barrera física de protección, de tal manera que el operador estaría totalmente protegido como cuando se utiliza un equipo fijo de rayos X (Tabla 2). Las empresas que distribuyen equipos de rayos X tienen la responsabilidad de difundir las medidas de seguridad y de instruir a los profesionales sobre las medidas de protección para el operador, el personal y el público^6,16,32,33. Muchos estados de Estados Unidos de América se basan en las normas estatales sugeridas para el control de la radiación de la Conferencia de directores de Programas de Control de Radiación para regular el uso de equipos de rayos X. En Nueva York están regulados por la Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York, que establece que el operador del equipo de rayos X debe estar situado a una distancia mínima de 1.8 metros del generador de rayos X y no debe sujetar el generador de rayos X³⁴.

Entre la comunidad científica y los organismos reguladores de protección radiológica continúa la controversia respecto a la exposición de dosis bajas de radiación ionizante del personal médico. A niveles muy bajos, la radiación de transferencia lineal de energía produce daños en el material genético, como son las roturas simples de hélice o cambios puntuales en bases nitrogenadas o pentosas^35-37. El modelo lineal sin umbral describe que en teoría existe una relación lineal entre la dosis absorbida de radiación ionizante y el riesgo de desarrollar neoplasias malignas, sin que exista un umbral de exposición por debajo del cual dicho efecto desaparezca, es decir, que durante nuestra vida estamos expuestos a radiación ionizante de manera natural, por lo que de manera cotidiana tenemos un riesgo inherente de cáncer radioinducido. En otras palabras, significa que cada incremento de dosis de radiación, por pequeño que sea, constituye un mayor riesgo de cáncer para los seres humanos; este efecto es conocido como estocástico³⁶. Esta teoría sirve de base filosófica y práctica para la evaluación de riesgos y la gestión de las exposiciones en el medio ambiente y en el lugar de trabajo. Suaréz Fernández³⁸ concluye que el modelo lineal sin umbral sobrestima el riesgo de cáncer a bajas dosis de radiación ionizante, por lo que su uso no debería justificarse más. La aceptación de esta teoría implica que el riesgo potencial derivado de la exposición a radiación de origen médico se esté intentando minimizar desde múltiples perspectivas y contextos. Aquí aplicamos la frase “as low as reasonably achievable” (tan bajo como sea razonablemente posible), que promueve la concientización y la disminución de la exposición por la radiación³⁸.

Sin embargo, y aunque es extremadamente bajo, el riesgo atribuible a la exposición de radiación de origen médico sí existe. En consecuencia, la mayoría de las organizaciones de protección radiológica coinciden en que es prudente asumir que el riesgo es proporcional a la dosis, incluso en el caso de la exposición por razones de diagnóstico médico^5,13. Es imperativa la protección de los trabajadores y de la población frente a la exposición a radiaciones ionizantes; por lo tanto, se requiere una política para establecer límites de exposición para las personas que se encuentran en el rango de dosis bajas, incluidas las que se someten a procedimientos de diagnóstico por imagenología y por exposición ocupacional³⁵.

El personal a cargo de equipos portátiles de rayos X deberá acreditar que ha recibido formación sobre el uso seguro de fuentes de radiación, de modo que comprenda los riesgos que involucra el uso del equipo portátil y el uso de las medidas obligatorias de protección radiológica que se deben adoptar, por lo que al tener el conocimiento y capacitación previa se convertirá en un personal experimentado en el uso de equipos de rayos X portátiles^1,9,13. La FDA recomienda específicamente que, antes de adquirir equipos portátiles de rayos X, se compruebe que el equipo tenga visibles la certificación y las etiquetas de advertencia adecuadas, así como que la FDA ha autorizado el equipo y que esta autorización puede verificarse en la base de datos³⁹.

LIMITACIONES DEL USO DE EQUIPOS PORTÁTILES

Los profesionales en odontología deben ser conscientes de la existencia de equipos de rayos X inseguros y utilizar únicamente los equipos autorizados por la FDA para protegerse a sí mismos y a sus pacientes³⁹. En ocasiones, una de las limitaciones de estos equipos portátiles es la radiofrecuencia que se utiliza para producir las derivaciones de rayos X, la cual puede perturbar otros equipos digitales. Es importante aclarar que estudios previos han descrito que la preparación del operador en el uso de equipos portátiles influye en la calidad de la toma de radiografías, por lo que preparar al operador previo al uso del equipo portátil mejorará el perfeccionamiento de la técnica^8,40.

En la actualidad, es muy difícil opinar sobre el uso masivo de los equipos portátiles de rayos X, sin embargo, teniendo en cuenta sus consideraciones técnicas y su calidad de imagen, su futuro parece prometedor en el campo de la medicina y la odontología⁵. Estudios previos enfatizan en el uso justificado de los equipos de rayos X portátiles como, por ejemplo, en residencias de ancianos o para personas con discapacidades que comprometan su movilidad o su salud general y que, por lo tanto, no puedan acudir a un hospital o consultorio⁴¹. En contraste, otros estudios reportan que los equipos portátiles de rayos X pueden utilizarse perfectamente en la práctica clínica habitual como alternativa a los dispositivos montados en la pared, siguiendo las estrictas normas de protección radiológicas. Por lo tanto, no existe una conclusión generalizada por la comunidad científica y médica del uso de equipos portátiles de rayos X en lugares específicos laborales⁴².

CONCLUSIÓN

Los operadores de equipos de rayos X portátiles deben contar con la capacitación necesaria para el uso del equipo, y cumplir estrictamente con las normas de seguridad y protección para minimizar la exposición a la radiación secundaria. Los resultados indican que la dosis para un operador de este equipo será inferior a 0.6 mSv y^-1 si el dispositivo se utiliza según las recomendaciones del fabricante. Esto sugiere que las dosis para operadores debidamente capacitados de unidades de rayos X dentales portátiles serán inferiores a 1.0 mSv y^-1 (2% del límite de dosis ocupacional anual). Este nivel de dosis anual es similar al reportado por el personal dental típico que utiliza unidades fijas de rayos X, lo cual es aceptable para esta clase de dosis ocupacional. En consecuencia, no debería haber preocupación por el uso de este sistema de rayos X portátiles.

El uso correcto de los equipos portátiles ha permitido que estos dispositivos sean considerados como una alternativa en la radiología dental ya que son muy útiles en situaciones clínicas específicas.