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Introducción
La ansiedad es considerada una actitud emocional negativa, que se manifiesta a través de sensaciones como tensión y miedo, acompañadas de varios signos y síntomas corporales como palpitaciones, hiperventilación, náuseas, debilidad, dolores de cabeza y sudoración1. Existe confusión en los términos “ansiedad”, “miedo” y “fobia”, utilizándolos de manera intercambiable; sin embargo, se trata de conceptos originalmente distintos2. El miedo es considerado como una sensación de angustia, provocada por la presencia de un peligro real o imaginario; la ansiedad se refiere a un estado de inquietud, y la fobia se conceptualiza como la aversión exagerada, incontrolable ante ciertas situaciones. Los tres términos, aunque no son sinónimos, tienen mucha relación y pueden aplicarse a contextos similares3.
La ansiedad es común en los procedimientos de odontología y particularmente en cirugía oral, siendo así una de las dificultades más frecuentes para el profesional4. La extracción de terceros molares impactados no suele poner en peligro la vida del paciente y la recuperación suele ser corta; sin embargo, los efectos físicos y psicológicos hacen de la cirugía oral una experiencia desagradable5. Los terceros molares erupcionan entre los 16 y los 23 años de edad, inclusive años después, en condiciones normales se posicionan detrás del segundo molar y llegan al plano oclusal; siendo así, los últimos en erupcionar; cuando esto no sucede y no se encuentra en boca se sospecha de impactación, en tanto que la pieza antagonista y contralateral han erupcionado6.
La presencia de terceros molares impactados se asocia a la falta de espacio, mala posición o bloqueo del trayecto normal de erupción de la pieza debido a la presencia de un obstáculo mecánico; este queda retenido en el hueso rodeado de su saco pericoronario7. La extracción del tercer molar impactado es un procedimiento quirúrgico común para adultos y adolescentes; las principales causas por las que el paciente puede presentar ansiedad son experiencias traumáticas propias o de algún familiar, falta de información sobre el proceso quirúrgico, observar el instrumental, especialmente la jeringa tipo carpule utilizada para la colocación de anestésico local, ver sangre durante el procedimiento, lo cual puede causar síncope vasovagal, vibraciones o sonidos de los motores de baja velocidad y sensación inesperada de dolor, induciendo mayor sensibilidad al punto de abandonar el tratamiento8,9.
Dentro de las recomendaciones para el control de la ansiedad durante el tratamiento quirúrgico de terceros molares impactados se encuentra la intervención farmacológica y no farmacológica; sin embargo, las intervenciones farmacológicas conllevan a riesgos inherentes, como es el caso de la sedación10. Los métodos no farmacológicos como la musicoterapia tienen un efecto positivo para el paciente al momento de realizar la intervención quirúrgica3. Uno de los problemas más frecuentes reportado por los cirujanos orales en intervenciones quirúrgicas de terceros molares impactados está relacionado con la ansiedad dental que presenta el paciente, la cual repercute en la atención clínica preoperatoria y posoperatoria, lo que puede afectar la planificación del tratamiento y el bienestar general; de esta manera se pretende exponer las diferentes escalas de ansiedad y sus niveles que presentan los pacientes en procedimientos quirúrgicos de terceros molares impactados mediante una revisión literaria.
Material y métodos
Se planteo una revisión bibliográfica de artículos entre abril de 2014 y enero de 2021, utilizando las bases de datos PubMed y Google Scholar. Las palabras empleadas en la búsqueda en PubMed con términos booleanos que respondieron al análisis PICO propuesto son “extraction of impacted third molars” y “Anxiety Levels”; “Anxiety” e “impacted third molars”, la combinación de “pacientes con ansiedad” y “extracción de terceros molares impactados” como términos de búsqueda en Google Scholar.
Dentro de los criterios de inclusión fueron considerados todos aquellos documentos aportados por diferentes asociaciones profesionales que brindan información acerca de los niveles de ansiedad que presentan los pacientes antes y después de una extracción de terceros molares impactados, estudios clínicos con tratamientos para la ansiedad, revisiones bibliográficas y revisiones sistemáticas. Como criterios de exclusión se seleccionaron estudios que incluyeran otras especialidades odontológicas, estudios retrospectivos, estudios de terceros molares erupcionados, repositorios de universidades y revisiones bibliográficas repetidas.
Resultados
De la búsqueda de la literatura gris en la base de datos PubMed se obtuvieron 114 artículos, y en Google Scholar 367 artículos. Luego de una revisión según los criterios de exclusión e inclusión se eliminaron 361 artículos de Google Scholar, y 97 artículos de PubMed, quedando veintitrés artículos, los cuales fueron leídos por completo. Los datos más relevantes son presentados en el presente documento.
Escala Corah Dental Anxiety Scale (DAS)
La Corah Dental Anxiety Scale (DAS) fue creada por Norman Corah en 196911. El DAS consta de cuatro preguntas con cinco posibles respuestas; dos de ellas relacionadas con el nivel de ansiedad que experimenta el paciente en el entorno clínico estomatológico y las restantes están relacionadas a procedimientos odontológicos como restauraciones y limpieza de dientes2,12. Las preguntas tienen cinco alternativas de respuesta, obteniéndose rangos de puntaje totales que van de cuatro a veinte puntos, que permiten categorizar al paciente, de relajado hasta fobia dental. Los puntos asignados en una escala ascendente van desde 1, que significa no ansioso, a 5, extremadamente ansioso, en un rango de valores entre 4, sin ansiedad, y 20, ansiedad máxima; desde los doce puntos el paciente se considera ansioso, y de los quince puntos en adelante se catalogaría al paciente como muy ansioso13. El DAS se usa convencionalmente en un rango de 13 para distinguir a los pacientes con ansiedad de los que no la padecen12.
Modified Dental Anxiety Scale (MDAS)
La MDAS (Modified Dental Anxiety Scale) fue desarrollado por Humphris Morrison y Lindsay en 199514. Se agregó una pregunta a la Escala de Ansiedad Dental de Corah, mejorando así su consistencia interna15. La escala es confiable y considera la ansiedad durante la aplicación de anestesia local, el cual es un factor causante de ansiedad en los pacientes16. La MDAS es un cuestionario diseñado específicamente para medir el miedo anticipado; consta de cinco preguntas de opción múltiple con puntuaciones que van desde 5, que significa sin ansiedad, a 25, ansiedad máxima; una puntuación superior a trece puntos se considera ansiedad alta17, mientras que una puntuación mayor a diecinueve se considera fobia9. Actualmente la MDAS ha sido más validada en otros idiomas y culturas en comparación con la DAS, por lo que se puede considerar el instrumento más utilizado recientemente por la comunidad científica en el medio estomatológico8.
Escala De Ansiedad Dental (SDAI)
Escala de Ansiedad Dental (SDAI) fue desarrollado por Stouthard, Groen y Mellenbergh en 1995. Es un instrumento de autorreporte que consta de nueve ítems que evalúan situaciones referentes al tratamiento odontológico en el cual el paciente manifiesta ansiedad18. Los reactivos se presentan en forma de afirmaciones Sí o No; a cada punto se le asigna un valor numérico, así se obtiene una puntuación total como resultado de la suma de los puntajes de cada ítem. La puntuación total se encuentra en el rango 0 y 45 puntos, y se clasifica de la siguiente forma: 0-10 puntos, sin ansiedad; 11-19 puntos: levemente ansioso; 20-27 puntos, moderadamente ansioso, y 28-45 puntos, extremadamente ansioso. Este inventario ha mostrado buenos niveles de confiabilidad, validez y altas correlaciones con relación a la ansiedad dental4. Sin embargo, este instrumento no ha sido validado ni utilizado en la actualidad8.
Escala STAI
La STAI consta de cuarenta preguntas, veinte de ellas para el rasgo de ansiedad STAI-T y otras veinte para el estado de ansiedad STAI-S; la escala consta de cuatro posibles respuestas con una puntuación de 0, ninguna, a 3, mucho, y el rango de los valores puede ser de cero a sesenta puntos12,13. Las puntuaciones del STAI se clasifican comúnmente como ansiedad baja o nula, puntuación de veinte a 37 puntos; ansiedad moderada, puntuación de 38 a 44 puntos, y ansiedad alta, puntuación de 45 a 80 puntos15.
Escala STAI-TRAIT
La escala State-Trait Anxiety Inventory STAI-T es la prueba más utilizada para medir el rasgo de ansiedad19; tiene veinte preguntas de autoevaluación sobre situaciones habituales que el paciente percibe como amenazantes, que van de 0 a 3, de “casi nunca” a “casi siempre”17. El rasgo de ansiedad es una característica permanente de la personalidad de cada emoción individual13,19.
Escala STAI-STATE
El Inventario de Ansiedad Estatal de Spielberger (STAI-S) es una de las escalas más utilizadas en la investigación de la ansiedad, aunque no es una escala específica para la ansiedad dental15. Esta escala es utilizada para medir el estado de ansiedad que refiere al estado emocional del cuerpo humano13. El cuestionario del estado de ansiedad tiene veinte preguntas de autoevaluación, que van de 0 a 3; evalúa el estado emocional transitorio sobre sentimientos subjetivos de estrés y aprensión que tienden a fluctuar en intensidad a lo largo del tiempo17.
Escala De Ansiedad Preoperatoria De Ámsterdam (APAIS)
En 1996, el grupo holandés de Moermann desarrolló la escala Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS), que consta de seis reactivos; dos de ellos relacionados con la cirugía, dos relacionados con la anestesia y los otros dos ítems evalúan la necesidad de dar información al paciente sobre el procedimiento13,20. Cada una de las preguntas se evalúa con una escala de Likert de 0 a 5, siendo 1 el valor más bajo (nada) y 5 el valor más alto (extremadamente), con un máximo de veinte puntos; un valor >11 es considerado nivel de ansiedad alto21.
Discusión
Existen diferentes escalas para medir la ansiedad dental como son DAS, MDAS, STAI, SDAI y APAIS, cuyos niveles varían desde sin ansiedad hasta muy ansioso13,22-26. Las escalas han mostrado confiabilidad y validez al momento de ser aplicadas en pacientes que son sometidos a extracciones de terceros molares impactados11,27. La escala DAS ha sido reemplaza por la escala MDAS, ya que en su contenido no se incluyó ninguna pregunta referente a la aplicación de anestésico, utilizado en procedimientos quirúrgicos, la cual constituye un factor causante de ansiedad para muchos pacientes; la escala MDAS ha sido convertida a más idiomas en comparación con la DAS, por lo que se puede considerar como el instrumento más utilizado recientemente en el área odontológica8. La escala más importante para medir el estado de ansiedad y el rasgo de ansiedad es la STAI, obteniendo mayor correlación y confiabilidad al momento de ser aplicada13. El SDAI es la versión reducida del Inventario de Ansiedad Dental (DAI), la versión original consta de 36 reactivos y al considerarse demasiado largo, se establece la versión corta SDAI; sin, embargo este instrumento no ha sido validado ni utilizado en la actualidad8.
Las puntuaciones están relacionadas con la edad y género de los pacientes13. Se ha encontrado una disminución de ansiedad con el aumento de edad del paciente; la mayoría de ellos se ubicaron en el grado levemente ansiosos y la minoría lo hizo en el grado de extremadamente ansiosos18. En relación con el género los pacientes masculinos no presentaron ansiedad o estuvieron levemente ansiosos con respecto al género femenino, que estuvieron levemente ansiosas y moderadamente ansiosas28. Estudios argumentan que estas diferencias en los niveles de ansiedad entre sexos pueden atribuirse a los diferentes umbrales de dolor entre hombres y mujeres, o también se debe a que las mujeres expresan con mayor libertad sus miedos que los hombres13. Pacientes con experiencia en extracción de dientes presentaron menor ansiedad que los pacientes sin experiencia en extracciones; esto se puede atribuir a que los pacientes que tenían experiencia previa en la extracción de dientes tenían una comprensión más detallada del proceso y una preparación más adecuada para la tolerancia del dolor9,28.
Comúnmente informar a los pacientes sobre su tratamiento puede aumentar su ansiedad y eventualmente puede disuadirlos de someterse al mismo; algunos estudios han indicado que la comunicación médico-paciente es la mejor manera de aliviar la ansiedad20. La presentación de videos preoperatorios aumentó los niveles de ansiedad del paciente de forma notable en todas las escalas21,23, se mostró que ver videos antes del procedimiento quirúrgico tiene un efecto negativo en el nivel de ansiedad de los pacientes; de esta manera, los pacientes presentaron un nivel mayor de ansiedad al ver los videos preoperatorios y un porcentaje mínimo no presentó ansiedad24. Sin embargo, se demostró que brindar información a los pacientes ayuda a comprender de mejor manera el procedimiento quirúrgico y los cuidados posoperatorios11.
Es importante utilizar otras medidas para tranquilizar al paciente, reforzar aspectos positivos para la comodidad del mismo24, como la musicoterapia, la cual es considerada una herramienta distractora: la música desvía las acciones dolorosas o desagradables; en el área de la odontología se emplea para disminuir la ansiedad que el tratamiento ocasiona, busca tanto mejorar la comunicación con el paciente como propiciar su relajación durante la atención, cuando el paciente escucha música tiende a cerrar los ojos y concentrarse en el audio, esto le impide enfocarse en los instrumentos ruidosos producidos por el equipo dental, como las piezas de alta y baja velocidad que maneja el odontólogo durante la cirugía, evitando mantenerse en alerta3. Los efectos de la musicoterapia reportados hasta ahora son fisiológicos, psicológicos e intelectuales25, dentro de los primeros, se ha demostrado que modifican la frecuencia cardiaca, el pulso, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria, el umbral del dolor; por su parte, los efectos psicológicos permiten la estimulación de las emociones, además de que producen relajación y sedación física3. Dentro de la teoría denominada compuerta del dolor, la música actúa como distractor capaz de menguar la sensación de dolor percibido, porque la experiencia agradable estaría cerrando la puerta de entrada del estímulo doloroso26.
La falta de estudios sobre las escalas y los niveles de ansiedad que presentan los pacientes antes de una atención odontológica o procedimientos quirúrgicos, como es la extracción de terceros molares impactados, constituye una limitante, ya que la mayoría de profesionales no se preocupa del estado emocional, sensaciones y síntomas corporales que puede manifestar el paciente antes de entrar a la intervención quirúrgica; si el profesional utiliza una escala mal confeccionada tomará decisiones erradas, lo cual no sólo afecta al paciente sino a la relación paciente-odontólogo, y finalmente al tratamiento.
Es importante realizar una buena historia clínica con una correcta anamnesis, el consentimiento informado y la aplicación de las diferentes escalas para medir los niveles de ansiedad de los pacientes antes de ser sometidos a la extracción de terceros molares impactados y luego el mismo para el control postoperatorio, los profesionales conocen los diferentes factores que conducen que su paciente presente ansiedad dental, por lo que tratan de evitar o dar solución para la comodidad de sus pacientes; de igual manera, las diferentes escalas ayudan a una mejor comprensión del procedimiento quirúrgico y sus posibles complicaciones, siendo un requisito previo fundamental para lograr un tratamiento dental óptimo, que debe implementarse en la práctica dental diaria.
Conclusión
Las diferentes escalas que son utilizadas para medir los niveles de ansiedad en pacientes que son sometidos a extracciones de terceros molares impactados son: DAS, MDAS, STAI, SDAI, APAIS; cuyos niveles van desde no ansioso, siendo el nivel más bajo, hasta muy ansioso o fobia dental, siendo el nivel más alto; estas escalas resultan confiables y validas al momento de ser aplicadas.
