INTRODUCCIÓN

Los tres pasos esenciales de la terapia endodóntica son la limpieza, la conformación y la obturación del sistema de conducto radicular.¹ La realización inadecuada de uno o más de estos tres pasos junto con la presencia de conductos radiculares adicionales que pueden ser omitidos durante el tratamiento de conductos, se encuentran entre las principales causas de falla del tratamiento endodóntico. La falla endodóntica da como resultado la permanencia de bacterias en los conductos radiculares no tratados y el desarrollo de peridodontitis apical.² Por lo tanto, para evitar el manejo inadecuado del tratamiento de conductos radiculares, es necesario que el endodoncista tenga un amplio conocimiento de la anatomía de la raíz y del sistema del conducto radicular así como sus posibles variaciones anatómicas.

La anatomía convencional del segundo molar maxilar presenta tres raíces.³ Sin embargo, está bien establecida la posible presencia de cuatro raíces. Libfeld y colaboradores encontraron que en 1,200 molares maxilares, 90% tenían tres raíces, 7% tenía dos raíces, 2.6% tenía una raíz y sólo 0.4% tenía cuatro raíces.⁴ Pécora y colegas observaron en 200 segundos molares maxilares, que 116 (58%) de ellos mostraron tres conductos radiculares, mientras que 84 (42%) presentaron cuatro conductos radiculares. En dicho estudio no se encontraron raíces adicionales ni conductos radiculares palatinos adicionales.⁵ La presencia de conductos radiculares palatinos adicionales en una raíz palatina ha sido bien documentada;⁶ sin embargo, la frecuencia de dos raíces palatinas es extremadamente baja y poco reportada.⁷ Peikoff y su equipo analizaron 520 tratamientos en segundos molares y detectaron dos raíces palatales en 1.4%.³ El objetivo de este artículo es reportar por primera vez en pacientes mexicanos el manejo de dos segundos molares superiores con dos raíces palatinas durante el tratamiento de conductos radiculares.

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 1

Se presentó una mujer de 41 años remitida para el tratamiento de conductos radiculares del segundo molar maxilar izquierdo. La paciente no muestra datos patológicos aparentes. Se observó la presencia de una cavidad de acceso previa, no se observaron signos radiográficos de patología periapical durante el examen radiográfico. A la exploración clínica hubo una respuesta prolongada al frío y la prueba de percusión tanto horizontal como vertical resultó negativa. El sondaje periodontal se encontró dentro de los límites normales, por lo que el diagnóstico pulpar fue de terapia pulpar previamente iniciada y el diagnóstico periapical fue de tejidos periapicales sanos.

Después de la técnica de anestesia local con lidocaína con epinefrina al 1:80,000, el tratamiento de conductos se realizó con aislamiento absoluto con dique de hule y aumento a través de lupas (3.5x). La cavidad de acceso se efectuó con fresas de carburo y fresas Endo-Z (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). No se observó presencia de grietas o líneas de fractura. Al principio se ubicaron tres conductos radiculares utilizando un explorador DG16 (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA), pero el conducto palatino se localizó más distalmente de lo normal, y eso hizo sospechar al operador de la presencia de un conducto radicular adicional. Por lo tanto, se realizó una inspección cuidadosa del piso de la cámara pulpar y se amplió ligeramente la cavidad de acceso en sentido mesiopalatino. Una vez localizados los cuatro conductos radiculares, se negoció cada uno con una lima 10/02 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Se tomó la longitud de trabajo con un localizador de ápices (Root ZX, J. Morita, Tokio, Japón) y se confirmó con una radiografía dentoalveolar digital. La instrumentación se realizó con el sistema Reciproc® (VDW, Alemania) con la técnica sugerida por el fabricante y se complementó con el sistema Mtwo® (35/05) (VDW, Alemania). Se utilizó el mismo protocolo de instrumentación para los cuatro conductos radiculares. La desinfección se realizó con NaO-Cl a 5,25% activado por ultrasonido (tres ciclos de 20 segundos) y EDTA a 17% (Asia Chimi Teb, Teherán, Irán). Después de la irrigación con EDTA se irrigó con solución salina al 0.9% para desactivar al EDTA. Por último, se usaron 20 mL de NaOCl al 5.25% para irrigar cada conducto radicular utilizando un sistema de presión negativa apical como el Endovac® (SybronEndo), esto como protocolo de irrigación final. La técnica de obturación se realizó mediante la compactación de onda continua y sellador AH + (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) (Figura 1A-C).

Figura 1 Caso 1. A) Radiografía preoperatoria. Presencia de cavidad previa de acceso. No hay signos de patología periapical. B) Configuración del piso de la cámara pulpar. Se aprecian cuatro conductos radiculares. C) Radiografía postoperatoria inmediata. 

Caso 2

Se presentó una mujer de 28 años de edad con antecedentes médicos no contributivos con dolor a los cambios térmicos en el segundo molar maxilar derecho. Clínicamente, se observó la presencia de una amalgama fracturada y caries profunda. Desde el punto de vista radiográfico, el ancho del espacio del ligamento periodontal (PLS) era normal y no había patología periapical. Hubo una respuesta prolongada al frío y una prueba de percusión vertical positiva, con ausencia de bolsas periodontales. El diagnóstico pulpar fue pulpitis irreversible sintomática y el diagnóstico periapical fue de periodontitis apical sintomática. Después de la técnica de anestesia local con lidocaína con epinefrina al 1:80,000, el tratamiento se realizó con aislamiento absoluto con dique de hule y aumento con lupas (3.5x).La amalgama se retiró con fresas de diamante y luego la cavidad de acceso se diseñó con fresas de carburo y puntas ultrasónicas Star X (Dentsply Sirona). La cavidad de acceso tenía un diseño cuadrangular y se ubicaron cuatro conductos radiculares. Cada uno de los cuatro conductos se negoció una lima k10/02 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) precurvada. Se tomó la longitud de trabajo con un localizador de ápices (Root ZX, J. Morita, Tokio, Japón) y se confirmó con una radiografía dentoalveolar digital. Para la instrumentación de los conductos radiculares se usó el sistema Mtwo® (VDW, Alemania). Los conductos vestibulares fueron instrumentados a 35/04 y los dos conductos palatinos a 40/04. El protocolo de irrigación y la técnica de obturación fueron los mismos que en el caso anterior (Figura 2A-E).

Figura 2 Caso 2. A) Radiografía preoperatoria. Presencia de amalgama con proximidad a la cámara pulpar, no hay signos de patología periapical. B) Canales radiculares vestibulares. C) Canal radicular de mesiopalatina. D) Canal radicular distopalatino. E) Radiografía postoperatoria inmediata, se observa la presencia de cuatro raíces. 

DISCUSIÓN

El conocimiento de las variaciones anatómicas es importante para el manejo adecuado del tratamiento endodóntico. Aunque la incidencia de algunas de estas variaciones puede ser extremadamente baja, estas anomalías no deben descartarse durante el diagnóstico y el tratamiento de un diente que necesita un tratamiento de conductos radiculares. La etiología de la presencia de raíces adicionales en los molares superiores aún no se comprende completamente. Es posible que la causa principal se deba a fenómenos histológicos como la división o plegamiento de la vaina epitelial de Hertwig (HERS).⁸ El primer mecanismo da lugar a dos raíces similares. El segundo mecanismo da lugar a la formación de raíces completamente independientes que presentan características anatómicas totalmente diferentes. Otros factores que pueden causar esta variación anatómica pueden ser traumatismos durante la etapa de formación de las raíces, diversos factores genéticos o que el individuo pertenezca a un grupo étnico específico.⁹

La presencia de variaciones anatómicas en los molares superiores se ha estudiado previamente. Como se mencionó anteriormente, la incidencia de segundos molares maxilares con cuatro raíces puede considerarse extremadamente rara. En un estudio, de los 1,200 dientes analizados, sólo 0.4% presentó esta condición.⁴ A pesar de los pocos informes de casos y estudios sobre esta afección, también se ha informado la aparición bilateral y asimétrica de raíces adicionales en los molares maxilares.^10,11 En la literatura se han propuesto tres sistemas para clasificar la presencia de raíces accesorias en los molares superiores (Tabla 1). De estos tres sistemas, el más utilizado parece ser el propuesto por Christie y colaboradores. Con base en esta clasificación, de los dos casos presentados en este artículo, el primer caso pertenece al tipo I y el segundo corresponde al tipo II (Tabla 1). Esto concuerda con estudios recientes en los cuales se reporta que estos dos tipos son los que tienen mayor prevalencia.¹² Recientemente se describieron características clínicas que pueden servir para la identificación preoperatoria de los molares maxilares con dos raíces palatinas. Estas seis características clínicas presentes únicamente en las coronas clínicas de los molares maxilares con dos raíces palatinas son: corona más ancha en la mitad palatina, cúspide doble de Carabelli, indentación palatina pronunciada, el grosor del esmalte palatino es mayor, presencia del surco palato-radicular y perlas del esmalte palatinas.¹²

La identificación radiográfica preoperatoria de una raíz adicional tiene algunas dificultades. Estas dificultades pueden incluir la superposición de estructuras anatómicas como se observa en las radiografías preoperatorias de los dos casos presentados.¹³ Si el contorno de las raíces no se observa claramente en una radiografía, se deben tomar más radiografías con diferentes angulaciones para identificar o descartar la presencia de variaciones anatómicas (Figuras 1A y 2B). Algunas de las técnicas de angulación para tomar radiografías han sido revisadas previamente por Fava y colaboradores.¹³ Las radiografías siempre tendrán ciertas limitaciones, independientemente de las técnicas de angulación utilizadas, la imagen radiográfica es una sombra y es una representación bidimensional de un objeto tridimensional.¹⁴ A pesar de estos desafíos, las radiografías dentoalveolares preoperatorias de buena calidad podrían ser muy útiles en la identificación de características radiográficas (como la lámina dura y el ligamento periodontal) que pueden interpretarse de manera más consistente que otras¹⁵ y que nos puede proporcionar información para una mejor determinación del número y la forma de las raíces en los molares superiores.¹⁶ Cuando las raíces de los dientes parecen ser más largas que la longitud promedio (20 mm) o la longitud máxima (24 mm), esto puede ser una indicación de una raíz adicional (Figura 1A-C ). Por ejemplo, algunos casos reportan segundos molares maxilares con dos raíces palatinas con una longitud de la raíz palatina igual o superior a 26 mm.¹⁷ Por lo general, utilizando la técnica de ángulo de bisección estándar, la raíz palatina se puede ver detrás y en el medio de la raíz distobucal y mesiobucal en una radiografía. Si la raíz palatina no se pudiera identificar en la posición mencionada anteriormente (Figuras 1A y 2A), esto sería una indicación de una variación anatómica como la presencia de una raíz palatina adicional. Para una correcta identificación de la raíz palatina en esta situación es aconsejable tomar más radiografías que modifiquen la angulación vertical u horizontal para obtener una imagen no superpuesta de las estructuras de interés (Figuras 1C y 2C). La radiografía de la longitud de trabajo también puede confirmar la presencia de dos raíces palatinas si el instrumento parece estar alejado del centro de la raíz.^18,19

El método ideal para la determinación precisa de la morfología del conducto radicular de un diente son los métodos de imagenología como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). La CBCT nos ofrece un análisis tridimensional del diente que necesita tratamiento de conductos radiculares sin las limitaciones de la radiografía digital convencional.²⁰ La aplicabilidad de la CBCT a la endodoncia se ha demostrado en informes anteriores.²¹ Además, la dosis de radiación producida por este método se puede ajustar siguiendo las pautas de Christoph y colaboradores para producir una dosis efectiva de radiación de 0.56-0.06 mGy, que es equivalente a una ortopantomografía estándar, que puede hacerla adecuada para condiciones médicas especiales.^22,23

CONCLUSIONES

A pesar de que la CBCT es el estándar de oro para el diagnóstico y planeación del tratamiento para este tipo de casos, generalmente es poco accesible sobre todo en países como México. Por lo que el endodoncista debe tener un amplio conocimiento de las posibles variaciones anatómicas y su manejo clínico.