INTRODUCCIÓN

Las patologías cardiovasculares tienen elevada prevalencia.¹ De igual manera, la prevalencia de trastornos respiratorios de sueño en pacientes con fallo cardiaco crónico es muy elevada.^1,2 Según Oldenburg y colaboradores² la desaturación nocturna de oxígeno es muy común en pacientes con fallo cardiaco crónico, por lo que el uso del pulsioxímetro actúa como herramienta de triaje. Hay estudios que establecen que la presión sistólica es más elevada en casos con apnea obstructiva del sueño (AOS). Archontogeorgis y su equipo³ establecieron que el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular se incrementa a medida que lo hace la severidad de la AOS. Por su parte, Bitter y su grupo¹ establecieron que los síntomas y la severidad de la apnea del sueño varían antes y después del fallo cardiaco.

A menudo, la AOS es infradiagnosticada en pacientes con patología cardiaca previa, ya que muchas veces se mantienen asintomáticos. Si bien, se ha observado que existe una posible correlación entre AOS y fallo cardiaco previo, es independiente de la mayoría de cofactores asociados conocidos.⁴ En este sentido, Bitterycolaradores¹ afirman que los síntomas y la severidad del trastorno respiratorio de sueño varían antes y después del fallo cardiaco. De igual manera los autores afirman que la AOS es una comorbilidad frecuente en casos con patología cardiaca de base, lo que empeora su pronóstico.

Oldenburg y colaboradores² establecieron que el diagnóstico de trastornos respiratorios de sueño debería hacerse de manera rutinaria en la evaluación y seguimiento de aquéllos con problemas cardiacos, ya que ambas se interrelacionan (Figura 1). Además, resulta incierto si el estudio de sueño de una sola noche es suficiente para clasificar adecuadamente el tipo y severidad del trastorno respiratorio existente en el paciente cardiaco. Según estos autores, la severidad del trastorno respiratorio de sueño variará de acuerdo con la severidad de la patología cardiaca existente: si empeora sustancialmente el fallo cardiaco, los eventos respiratorios y centrales aumentarán.

Figura 1 Cascada de eventos desencadenados por apnea obstructiva del sueño (AOS). 

Adicionalmente, en los últimos años, el desarrollo del uso de dispositivos de avance mandibular (DAM) ha demostrado ser una alternativa de tratamiento viable y han ganado popularidad en el tratamiento de AOS leves a moderadas debido a que es un tratamiento sencillo con elevada adherencia por parte de los pacientes y más rentable que la presión continua positiva (CPAP) u otras técnicas como la uvulopalato-faringoplastia.⁴ El objetivo de este trabajo fue analizar el impacto del uso de DAM en pacientes con historia de fallo cardiaco previo, con base en la literatura científica existente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica electrónica en enero de 2020, en la base de datos Medline, a través del buscador PubMed, para la cual se aplicaron diferentes estrategias de búsqueda empleando las palabras clave «mandibular advancement device» y los descriptores MeSH «occlusal splints», «sleep apnea, obstructive» y «heart failure» combinándose entre sí con el operador AND. Los criterios de inclusión fueron: artículos publicados en inglés en los últimos 10 años, que relacionaran el tratamiento de apnea obstructiva del sueño mediante dispositivo de avance mandibular en casos con patología cardiaca concomitante.

RESULTADOS

La búsqueda electrónica inicial proporcionó 205 resultados. Tras aplicar los criterios de inclusión y la realización de un cribado tras la lectura de los resúmenes, se seleccionaron siete artículos, de los cuales tres se descartaron porque no aportaban información relevante acerca del tema de estudio. Finalmente, un total de cuatro artículos fueron incluidos en el presente estudio^5-8 y analizados en profundidad.

De acuerdo con la literatura existente, resulta indispensable el tratamiento de los trastornos respiratorios para minimizar riesgos añadidos en los pacientes con patología cardiaca previa. El uso de DAM aumenta y estabiliza la dimensión de la vía aérea faríngea, generando un efecto beneficioso directo sobre la carga cardiaca, además de reducir la AOS, la hipoxemia inducida por AOS y las excitaciones.

DISCUSIÓN

Los efectos nocivos inducidos por AOS en el sistema cardiovascular implican dos componentes: primero, hipoxia intermitente crónica repetida, que resultan en sobrecarga simpática; segundo, grandes presiones intratorácicas negativas durante los esfuerzos inspiratorios. Esto sobrecarga el miocardio alterando su estructura y función y conduce a una mayor actividad simpática (Figura 2).⁵

Figura 2 Esquema de los efectos de la apnea obstructiva del sueño (AOS) a nivel sistémico y cardiaco. 

Un estudio de Dal-Fabbro y colaboradores⁶ estableció que, tras tres meses de tratamiento con DAM, los pacientes mostraron un aumento de la alta frecuencia (parasimpático) y reducción de la baja frecuencia (simpático). Este hallazgo sugiere que el uso de DAM tiene un efecto positivo sistémico. Por su parte, Eskafi y su equipo⁷ establecieron que la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se asocia con niveles elevados de péptido natriurético cerebral circulante (BNP). En pacientes con ICC, los niveles elevados de BNP en plasma se asocian con un mayor riesgo de muerte súbita y son un fuerte predictor de mortalidad. La AOS es una afección comórbida común en pacientes con ICC y no tratarla se asocia con mayor riesgo de muerte.⁸ En este sentido, el uso de DAM ha demostrado reducir la hipoxemia inducida por AOS, reducir la gravedad de la AOS y aumentar la saturación de oxígeno en pacientes con fallo cardiaco congestivo (FCC). Al mantener las vías respiratorias superiores libres, el DAM reduce la presión intratorácica negativa. Por tanto, el tratamiento de AOS con DAM en pacientes con FCC resulta beneficioso y, de manera similar al CPAP, reducirá la tensión cardiaca y los niveles de BNP circulante.

En un estudio similar, Liu y colaboradores⁸ observaron que la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo mejoró significativamente con el uso de DAM. Según los autores, los efectos beneficiosos del DAM al incrementar las dimensiones de la vía aérea superior mejoraría la saturación de oxígeno en sangre y evitaría la elevación de la presión intratorácica.

Por su parte, Ferreira y su equipo⁵ analizaron 103 pacientes con antecedentes de fallo cardiaco, revisaron la prevalencia de apnea en la muestra: 72.8% tenía apnea obstructiva de moderada a severa. Los pacientes con apnea obstructiva eran en su mayoría varones con sobrepeso. Más de la mitad de la muestra presentaba disfunción sistólica ventricular izquierda, siendo más prevalente en pacientes con apnea obstructiva. Los valores de presión arterial pulmonar eran más elevados en casos con apnea obstructiva. Los sujetos con apnea obstructiva tenían el sueño más fragmentado y más desaturación nocturna. El diámetro de la aurícula izquierda era un factor predictivo de apnea obstructiva (con cada milímetro se incrementaba el riesgo). Los autores afirmaron que era necesario hacer un screening de apnea a todos los casos con historia de patología cardiaca. No encontraron factores de riesgo de apnea obstructiva en pacientes con fallo cardiaco previo, si bien concluyeron que el género masculino, el cuello agrandado, la disfunción sistólica severa, la hipertrofia de ventrículo izquierdo y la dilatación de ventrículo y aurícula izquierdos eran factores asociados de manera significativa con la presencia de apnea obstructiva.

Recientemente, Liu y colaboradores⁸ realizaron un estudio en conejos en el que analizaron el efecto del tratamiento con DAM sobre las complicaciones cardiovasculares en casos con AOS. A través de una ecocardiografía determinaron la estructura y la función del corazón. Según los autores, la hipoxia intermitente crónica típica de la AOS parece inducir hiperactividad del sistema nervioso simpático, lo que resulta en la sobreproducción de angiotensina II, un péptido que regula el tono vascular y la presión arterial, así como un incremento de endotelina-1, un vasoconstrictor secretado por el endotelio que juega un papel importante en la patogénesis de las alteraciones cardiovasculares. Por tanto, las lesiones miocárdicas inducidas por AOS se asocian con la sobreproducción de estas citoquinas sistémicas debido a la hipoxia. La disfunción cardiaca inducida por AOS era prevenida por el tratamiento DAM: la membrana basal se engrosó ligeramente sugiriendo que la ultraestructura del capilar entre las fibras miocárdicas mejoró con la terapia DAM. Estos resultados sugieren que la lesión miocárdica asociada con el AOS puede ser rescatada mediante el uso de DAM. Además, la hipoxia producida por AOS se asoció con citoquinas sistémicas elevadas, que podrían causar el daño al miocardio. Con base en la literatura revisada, existe evidencia científica que apoya el beneficio del uso de DAM en pacientes con patología cardiaca previa.

CONCLUSIONES

De acuerdo con la evidencia revisada, la prevención de complicaciones cardiacas en pacientes con AOS está relacionada con la prevención de eventos respiratorios, por lo tanto, se recomienda el uso de DAM, incluso en casos severos, aunque más estudios clínicos son necesarios en este sentido.