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INTRODUCCIÓN
Más de 40 años han pasado desde el inicio de la oseointegración y en la actualidad continúa el uso de implantes endoóseos como tratamiento ideal para rehabilitar y sustituir órganos dentarios ausentes; es una opción viable, predecible y frecuente en la práctica odontológica general y especializada.1 En pacientes con atrofia maxilar severa, en donde no es posible la colocación de implantes convencionales, se han diseñado múltiples tratamientos con el objetivo de alcanzar la calidad y cantidad de hueso necesaria para la colocación de implantes convencionales, como son los injertos extraorales de cresta iliaca, elevaciones de membrana sinusal o colocación de injertos en bloque para aumento de reborde; sin embargo, estos tratamientos aumentan el periodo de espera para la rehabilitación final y la morbilidad.1,2
En 1990, Branemark diseñó un protocolo de tratamiento para los pacientes con atrofia maxilar severa y describe la colocación de implantes cigomáticos, mismos que tienen su anclaje principal en el cuerpo del cigomático, el cual presenta tejido óseo denso con adecuada calidad y volumen, además, provee múltiples posibilidades de ubicación para la reconstrucción maxilar.2,3 Estos implantes permiten la adecuada retención y soporte de una prótesis fija sin necesidad de la colocación previa de injertos. Inicialmente, los implantes cigomáticos se utilizaron en pacientes con secuelas de trauma facial, defectos congénitos o con maxilectomías parciales o totales. En pacientes que no cuentan con suficiente hueso y deseen una rehabilitación con prótesis fija, los implantes cigomáticos son una excelente alternativa.3,4 El porcentaje de éxito de los implantes cigomáticos es de 95-96% en estudios con seguimiento a 10 años, similar al porcentaje de éxito con implantes endoóseos convencionales.3
La selección del paciente juega un papel importante para la planeación del tratamiento con implantes cigomáticos. Se debe realizar un análisis médico sistemático para descartar patologías que puedan contraindicar el tratamiento y así evitar complicaciones futuras.4 La evaluación radiográfica y tomográfica es imprescindible para lograr un diagnóstico adecuado y con ello un tratamiento final predecible.5 Bedrossian describe una clasificación para maxilar atrófico en la radiografía panorámica, haciendo mención de tres zonas: zona 1 cuando existe hueso en la zona anterior del maxilar; zona 2 cuando la presencia de hueso se encuentra en premolares y la zona 3 cuando existe ausencia de hueso en la región posterior del maxilar (Figura 1).4
De acuerdo con la cantidad de hueso presente en cada zona se establece el tipo de tratamiento quirúrgico-protésico:
Presencia de hueso en zonas 1 y 2: colocación de implantes inclinados concepto All-on-Four.
Presencia de hueso en zona 1: colocación de dos implantes cigomáticos y dos convencionales en la zona anterior.
Ausencia de hueso en las tres zonas: colocación de cuatro implantes cigomáticos.4
Figura 1 Clasfilcadón de maxilar atrófico, se divide en tres zonas: zona I, anterior; zona II, premolares; y zona III, molares. Fuente: Bedrossian E.4
La tomografía computarizada es una herramienta de diagnóstico para planificar la colocación de implantes aunado a programas computarizados, es una forma de obtener la longitud, diámetro y angulación en donde deben ser colocados (Figura 2A).5,6 Las indicaciones para la colocación de implantes cigomáticos son principalmente atrofia maxilar severa, reconstrucción de defectos neoplásicos (maxilectomías), pacientes con secuelas de labio y paladar hendidos, fracaso en aumentos de reborde.7 Se ofrecen ventajas importantes al colocar implantes cigomáticos en maxilar con atrofia severa, ya que se eliminan los procedimientos como injertos extraorales, que aumentan la morbilidad al tener dos sitios quirúrgicos, injertos óseos en bloque con los que se aumenta el tiempo de integración y osteogénesis.8
Se han reportado complicaciones transoperatorias propias de la cirugía, como son hemorragia originada por el daño a las arterias infraorbitaria y alveolar posterior, invasión a la órbita y/o fosa temporal.7,9 Para evitar dichas complicaciones, es necesario que se tenga en cuenta el conocimiento previo de las estructuras anatómicas adyacentes. De las complicaciones postoperatorias reportadas con mayor frecuencia está la sinusitis, sobre todo en implantes colocados de forma intrasinusal. Aparicio10 reportó sinusitis en pacientes hasta 27 meses después de la cirugía. Las lesiones nerviosas en un porcentaje menor, como parestesia y disestesia del nervio infraorbitario y cigomático. La pérdida de un implante se ha reportado posterior a la rehabilitación protésica por complicaciones biomecánicas.
Protocolo quirúrgico
La técnica descrita por Branemark inicialmente colocaba los implantes de forma intrasinusal, lo que implicaba complicaciones sinusales, y debido a la emergencia de las plataformas de los implantes hacia palatino se presentaban complicaciones protésicas y de fonación.7 Posteriormente, se reportó la colocación extrasinusal, obteniéndose con esto prácticamente la eliminación de complicaciones sinusales y mejorando la emergencia de la de la plataforma.11 Sin embargo, y dependiendo de la anatomía de cada paciente, los implantes se pueden colocar intra- o extrasinusales.12
Rehabilitación protésica
Los implantes cigomáticos pueden ser cargados de manera inmediata porque su longitud permite un anclaje óseo de una o más corticales y, por ende, mayor contacto óseo con la superficie del implante y estabilidad.13,14 La prótesis provisional atornillada se coloca de manera inmediata intraquirúrgica y el tiempo de colocación de la prótesis definitiva es de seis a ocho semanas posterior a la colocación, aunque se recomiendan seis meses para lograr la integración de los implantes. En casos donde no se coloque la prótesis de forma transoperatoria, ésta se puede colocar diferida como carga temprana; las opciones de rehabilitación protésica dependerán de las condiciones de los implantes, el tejido periimplantar, pero sobre todo de la línea de sonrisa del paciente y el grado de reabsorción ósea, las opciones incluyen prótesis híbrida con implantes ferulizados o sobredentadura.14-16
CASO CLÍNICO
Se presenta un caso clínico de paciente femenino de 57 años (Figura 3A) de edad desdentada total (maxilar y mandíbula) (Figura 4A y Figura 4B), sin datos patológicos relevantes para el padecimiento actual. La paciente acudió al Servicio de Implantología de la División de Estudios de Postgrado e Investigación (DEPeI, UNAM) para valoración y tratamiento. Se realizó la evaluación clínica, radiográfica y tomográfica, en la cual se obtuvo un diagnóstico de atrofia maxilar severa (Figura 2B). Se planteó la colocación de cuatro implantes cigomáticos para rehabilitación con prótesis fija híbrida. El procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones bajo anestesia general previo protocolo para pacientes que requieren hospitalización. Se decidió realizar carga temprana (una semana después) con la prótesis inmediata que se confeccionó previamente.
Figura 4 Fotografías intraorales. A) Maxilar inicial. B) Mandíbula inicial. C) Postoperatorio a 10 días. D) Localización de la emergencia de los implantes. Colocación de prótesis provisional atornillada. Ortopantomografía que muestra cuatro implantes cigomáticos y cuatro convencionales All on Four en mandíbula. Fuente directa.
Se colocaron cuatro implantes cigomáticos intrasinusales, mediante incisión linealdeespesortotal, se localizó el agujero y nervio infraorbitario, se diseñó una ventana sinusal y se comenzó el protocolo de fresado, iniciando con una fresa de bola, se colocaron los implantes cigomáticos en los cuales se obtuvo 35 Ncm de torque; posteriormente se colocaron los Multi-Unit y en este caso se decidió dejar la carga inmediata para 10 días posteriores a la cirugía (carga temprana). A los 10 días se presentó la paciente a la clínica y se rehabilitó de forma provisional (Figura 4C-4E). Para complementar su tratamiento en la mandíbula se decidió colocar cuatro implantes (All on Four). En la ortopantomografía se observaron implantes en posición y cumpliendo función (Figura 4F). En el momento de la colocación de la prótesis es considerable el cambio que se observó en el aspecto físico de la paciente (Figura 3B).
DISCUSIÓN
Devolver al paciente la función masticatoria, de fonación, comodidad y calidad de vida se ha convertido en un reto para el tratamiento protésico, el advenimiento de los implantes convencionales cambió la perspectiva de la rehabilitación; sin embargo, en los casos donde no existe hueso suficiente para la colocación de implantes endoóseos convencionales, se ideó la alternativa de tratamiento con implantes cigomáticos en pacientes con atrofia maxilar severa, técnica predecible que logra rehabilitar al paciente en un periodo de tiempo corto.17-19 La planeación clínica e imagenológica es indispensable para lograr que el tratamiento sea exitoso.19
CONCLUSIONES
Los implantes cigomáticos son una alternativa predecible para rehabilitar a pacientes con atrofia maxilar severa. Se requiere de un protocolo específico y detallado para realizar un diagnóstico adecuado y establecer que los implantes cigomáticos son realmente la alternativa ideal para los pacientes desdentados con atrofia maxilar severa.
