Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son afecciones con un trasfondo psiquiátrico asociadas a manifestaciones físicas relacionadas con el peso y la imagen corporales¹-³. Antes se consideraban como enfermedades de países occidentales desarrollados, pero actualmente se han extendido a países de menor desarrollo⁴,⁵. Estos trastornos constituyen alteraciones en la ingesta de alimentos en personas que presentan patrones distorsionados en el acto de comer, entre los cuales se identifican la anorexia, la bulimia, el trastorno por atracón, la pica y la rumiación²,⁶.

Podemos considerar que los pacientes diabetes mellitus tipo 1 (DM1) son propensos a tener problemas de la alimentación, asociándose a síntomas característicos de los TCA, pero sin entrar en los criterios diagnósticos específicos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V)⁷,⁸. Se considera que los adolescentes con DM1 tienen un mayor riesgo de desarrollar dichas alteraciones en la conducta alimentaria respecto a la población general³,⁹,¹⁰.

Los problemas de la alimentación se manifiestan como cambios en el patrón de nutrición, entre los que se incluyen el tipo de dieta, la restricción calórica excesiva, los ayunos prolongados, los atracones, el uso de laxantes y los vómitos autoinducidos. Dichas conductas tienen mayor frecuencia en los pacientes con DM1, e incluso pueden omitir la aplicación de insulina para perder peso por la glucosuria resultante, práctica denominada diabulimia¹¹-¹³. Debido a esto, se estima que el control de la glucemia en los pacientes con DM1 es tan solo del 18%¹⁴. La American Diabetes Association (ADA) enfatiza que existe una mayor dificultad en el control de los pacientes adolescentes que en los adultos, estableciendo como meta de control una hemoglobina glucosilada (Hb1Ac) < 7%¹⁵. Dicho descontrol conlleva una alta prevalencia de dislipidemias, desequilibrio en la microbiota y patrones de inflamación, que aumentan el estrés oxidativo y, por ende, incrementan el riesgo cardiovascular¹⁶. De ahí la importancia de diagnosticar los problemas de la alimentación, ya que una detección oportuna por medio de un tamizaje adecuado permitirá atender estos trastornos antes de que sean más graves y repercutan en la adultez¹⁷.

Se han buscado instrumentos para una detección precoz de TCA, como el Eating Disorder Examination (EDE-Q), el Eating Disorder Inventory-3 (EDI.3) y el Eating Attitudes Test (EAT-26)¹⁸-²¹. Sin embargo, estos cuestionarios no son específicos para pacientes con DM, ya que omiten preguntas relacionadas con el manejo de la insulina¹⁹-²¹. En 2001 se diseñó una encuesta sobre problemas alimentarios en pacientes con diabetes (DEPS, Diabetes Eating Problem Survey) mayores de 18 años. Más delante, dicha escala se revisó para su uso con una población pediátrica (DEPS-R)²²,²³.

La DEPS-R evalúa las actitudes alimentarias, las conductas bulímicas, el control del peso, la evitación y la restricción. En 2023 fue validada para su uso en la población mexicana. Para evaluar la confiabilidad se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach, obteniendo un valor de 0.72. Las puntuaciones ≥ 20 se clasifican como alto riesgo de TCA¹⁰,²⁴-²⁹.

Método

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y prospectivo, de septiembre de 2022 a septiembre de 2023, en el servicio de endocrinología pediátrica dentro de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Se incluyeron 100 pacientes con DM1, de 10 a 18 años, con más de 1 año de evolución, tratados con insulina subcutánea, todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

El patrón alimenticio se valoró con la encuesta DEPS-R. Las variables independientes fueron la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el peso y la talla medidos con báscula mecánica corporal con estadímetro, y la Hb1Ac. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación con el número de registro R-2022-1302-051. Ningún participante retiró su consentimiento durante el estudio.

Resultados

Se estudiaron 100 pacientes con DM1, de los cuales 40 eran de sexo masculino y 60 de sexo femenino. El rango de edad fue de 10 a 18 años, con una media de 13 años. El 6% de los pacientes tenían obesidad, el 25% sobrepeso y el 69% peso normal, de acuerdo con los percentiles para la edad y el peso. Los valores de Hb1Ac tuvieron un rango del 5.8% al 18%, con un promedio del 9.8%. Destaca que solo el 12% de los pacientes tenían metas de control ≤ 7% de acuerdo con la ADA, como se observa en la tabla 1.

Las respuestas se clasificaron en cuatro grupos: 1) restricción e insatisfacción corporal, 2) desinhibición, 3) comportamientos compensatorios y 4) manejo de la diabetes. En el primer apartado destaca que la mayoría de los pacientes consideran importante bajar de peso, como se observa en el ítem número 1. En el rubro de desinhibición, es importante mencionar que los pacientes señalan que otras personas los perciben con una forma de comer fuera de control. Afortunadamente, al revisar los comportamientos compensatorios, la diabulimia no fue un problema predominante en los adolescentes ni el provocarse el vómito. Sin embargo, la mayoría de los participantes señalan la dificultad de controlar su peso y su diabetes. En el 100% de las encuestas hubo desconocimiento del ítem número 10: «intento comer hasta el punto de tener cetonas en orina» (Tabla 2).

Cabe señalar que el tiempo promedio de llenado de la DEPS-R fue de 15 minutos.

El 33% de los pacientes tuvieron un puntaje > 20 en la DEPS-R, por lo cual se consideraron positivos para problemas de alimentación. De ellos, 24 eran mujeres (72%) y 9 eran hombres (28%). El 93% tenían la Hb1Ac por arriba de la meta del 7%. El 49% tenían peso normal, el 39% sobrepeso y el 12% obesidad (Tabla 3).

Se obtuvo significancia estadísticamente positiva entre el IMC y el tamizaje positivo para problemas alimentarios (p = 0.006). En cuanto a la relación entre el sexo y el tamizaje positivo para problemas alimentarios, no resultó significativa (p = 0.20). La relación entre las metas de Hb1Ac y el tamizaje positivo para problemas alimentarios sí resultó significativo (p = 0.05).

Discusión

La DM es la enfermedad endocrina crónica más común en la infancia, y su control continúa asociado con la dieta, el ejercicio y la aplicación de insulina. Se sabe que los problemas alimentarios ocurren con mayor frecuencia en personas con DM que en sus pares sin la enfermedad.

Nuestra población se conformó de pacientes adolescentes, con una edad cronológica promedio de 13 años, siendo una población en riesgo para el desarrollo de trastornos alimentarios. En particular, en nuestro estudio encontró una frecuencia del 33% de riesgo para desarrollar problemas alimentarios mediante la DEPS-R. Esta cifra es más alta que la reportada en la literatura, donde se estima en un 10% de los casos. El peso corporal aumentado y el descontrol metabólico son los factores de riesgo clave para el desarrollo de trastornos alimentarios, lo cual incrementa el riesgo cardiovascular¹⁵,¹⁶. Aunque la mayoría de los pacientes refirieron la importancia de bajar de peso, también señalan la dificultad de controlar el peso y sus niveles de glucosa, por lo cual es importante que los pacientes sean valorados por nutriólogos. Además, se debe hacer énfasis en el automonitoreo como una medida importante en el control metabólico, ya que una gran proporción de los pacientes mencionaron que evitan revisar su glucosa por estar fuera de control.

Si bien no se encontró asociación entre el sexo (p = 0.20) y los TCA, los resultados de este estudio confirman una asociación significativa positiva entre el IMC y el descontrol glucémico, lo cual concuerda con lo descrito por Cecilia-Costa et al.⁴ en su estudio.

Nuestros hallazgos coinciden con los del estudio de Wisting et al.²⁶, en el que se correlacionaron los problemas de alimentación con la edad, el sexo, el IMC y la Hb1Ac, y se estableció que la DEPS-R es confiable para aplicarla en la población pediátrica, obteniendo un alfa de Cronbach de 0.89.

Tomamos en cuenta la Hb1Ac porque es la medida de control metabólico mayormente aceptada, pues representa una glucosa promedio de 3 meses y marca las metas según lo establecido por la ADA, estrictamente en el 7% como control de la enfermedad¹⁵,¹⁶. En nuestro estudio se encontró que solo el 12% de los pacientes de la muestra total se encontraban en metas de control, por debajo de lo reportado en la literatura, que es el 18%¹⁴.

Este estudio tiene algunas limitaciones, teniendo entre sus vulnerabilidades la falta de comprensión lectora de las preguntas de la encuesta a pesar de encontrarse aprobada su versión en español desde el año 2017 por Sancanuto et al.²² y de haber sido validada en nuestro país. Si bien nuestra población era de adolescentes y se supone que se encuentran en una etapa escolar secundaria, se notó la falta de comprensión de las preguntas durante su contestación, con un tiempo de llenado por encima de lo establecido, que son 10 minutos¹⁰.

Por otro lado, en nuestro seguimiento no es habitual la toma de cetonas en orina por parte del paciente, por lo que hubo un desconocimiento del ítem número 10 en el 100% de los pacientes, teniendo un puntuaje de 0, a diferencia de lo que reportan Sancanuto et al.²⁵, que hallaron que solo el 15% de su población no supieron contestar la pregunta sobre las cetonas, aunque cabe mencionar que su población abarcaba población adulta, de 18 a 56 años.

La identificación mediante encuestas de los TCA en pacientes con DM1 desempeña un papel crucial para el seguimiento y la consiguiente disminución de la comorbilidad, pero existen otros retos en el control glucémico. Por lo tanto, se sugiere la necesidad de un seguimiento estricto en este tipo de pacientes mediante un manejo multidisciplinario, siendo de suma importancia el apoyo de los servicios de psicología y de psiquiatría para un manejo integral. Se debe apoyar a los adolescentes para lograr un control adecuado de la glucosa y preservar su salud física y psicológica.

Conclusiones

La DEPS-R es aplicable en la población mexicana pediátrica para el tamizaje del riesgo de comportamientos alimentarios alterados. Los pacientes con descontrol glucémico, sobrepeso y obesidad tienen mayor prevalencia de problemas de la alimentación.