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Introducción
En México se registra una alta prevalencia de pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que no reciben terapia de reperfusión, llegando a representar hasta un 48% de los casos1. A pesar de la ausencia de una definición concreta para el término «infarto no reperfundido», se puede clasificar como tal aquel que cumple con los criterios establecidos en la cuarta definición universal de infarto y que no recibe tratamiento de reperfusión en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas2-4.
En los últimos años, la circulación coronaria colateral ha adquirido relevancia al demostrar ser un factor protector en el contexto del síndrome coronario agudo. Esta forma de circulación se manifiesta como una red de anastomosis arterio-arteriales que, en estado nativo, no proporciona una protección sustancial ante una lesión isquémica. Esto se debe a su pequeño calibre, que representa una elevada resistencia y un flujo sanguíneo reducido5. Sin embargo, en circunstancias óptimas, cuando las arterias de mayor calibre, como las epicárdicas, se encuentran obstruidas, los vasos colaterales iniciarán un proceso de arteriogénesis y expansión. Esta respuesta da lugar a una conexión que compensa el déficit de suministro sanguíneo en las regiones distales a la estenosis6.
Por otro lado, como una de las complicaciones de un síndrome coronario agudo no reperfundido se encuentra principalmente la insuficiencia cardiaca, que puede presentarse hasta en un 16% de los casos7. En este contexto, la evaluación de la función ventricular izquierda emerge como uno de los factores más cruciales a considerar al valorar un paciente con infarto agudo de miocardio.
El presente estudio evaluó si la presencia de circulación colateral coronaria, en sus diferentes grados, en pacientes con diagnóstico de IAMCEST y sin terapia de reperfusión, es un factor protector para la función contráctil del ventrículo izquierdo, la aparición de complicaciones posinfarto y la reducción de la mortalidad durante la hospitalización por el evento índice.
Método
Población y diseño del estudio
El presente es un estudio clínico, observacional, descriptivo y retrospectivo que incluyó pacientes consecutivos pertenecientes a un centro cardiovascular de referencia en el periodo de enero de 2006 a septiembre de 2022. Se incluyeron pacientes que llegaron a la unidad de cuidados coronarios con el diagnóstico de IAMCEST, con edad ≥ 18 años, de ambos sexos, con más de 12 horas desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la atención, considerados en este contexto como pacientes con infarto no reperfundido y a los cuales se realizó una coronariografía durante este evento índice. Se excluyeron los pacientes con administración previa de trombolíticos, aquellos a los que no se realizó una coronariografía diagnóstica durante el evento índice, aquellos sin lesiones coronarias o con lesiones menores del 50%, y aquellos con diagnóstico distinto de IAMCEST.
Se analizaron las coronariografías realizadas a los pacientes de la muestra con la finalidad de verificar la presencia de circulación coronaria colateral. Se definió angiográficamente la presencia de circulación colateral como la conexión entre diferentes arterias epicárdicas e incluso entre la misma arteria cuando existiera una obstrucción. Dos de los autores adjudicaron la presencia de circulación colateral de manera cualitativa; en caso de discrepancia, un tercer autor emitió la opinión final.
Así mismo, se evaluó la función ventricular por medio de ecocardiografía transtorácica, con enfoque en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y las alteraciones del engrosamiento miocárdico. Posteriormente se analizaron y compararon los hallazgos de ambas variables y su posible relación con la mortalidad durante el evento índice.
Definición de las variables
La definición de infarto agudo de miocardio es dictada actualmente por la cuarta definición universal de infarto agudo de miocardio, la cual considera los siguientes parámetros: síntomas de isquemia miocárdica, nuevos cambios indicativos de isquemia en el electrocardiograma (ECG), aparición de ondas Q patológicas en el ECG, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía regional en la motilidad de la pared coherente con un patrón de etiología isquémica, y detección de un trombo coronario mediante angiografía o en la autopsia2-4.
El infarto no reperfundido no tiene una definición bien establecida, pero se puede considerar como tal aquel que cumple con la cuarta definición universal de infarto y que no es reperfundido en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas; además de presentar cambios correspondientes en un ECG superficial de 12 derivaciones donde predominan la presencia de onda Q y la inversión de la onda T, así como alteraciones del engrosamiento miocárdico y de la movilidad regional del mismo, en estudios de imagen complementarios.
La circulación coronaria colateral es una red de anastomosis arterio-arteriales que compensan el déficit de suministro sanguíneo en las arterias coronarias de mayor calibre cuando se encuentran obstruidas. La colateralidad se puede clasificar en grados; el parámetro más aceptado actualmente es el índice de flujo colateral5,8.
Los resultados del estudio se definieron de acuerdo con las definiciones internacionales estandarizadas para los desenlaces en ensayos clínicos. Se definió la muerte de causa cardiovascular como el fallecimiento del paciente dentro de los primeros 30 días después del evento índice debido a arritmias letales, insuficiencia cardiaca o choque cardiogénico.
Recopilación de datos
Toda la información se obtuvo de los registros médicos electrónicos de acuerdo con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, y solo se utilizó información crucial para el desarrollo del estudio.
Análisis estadístico
Los datos de parámetros clínicos y de laboratorio se expresaron como mediana y rangos intercuartílicos. Se utilizó la prueba de χ2 para comparar las características clínicas. Se realizaron la prueba U de Mann-Whitney para comparaciones de grupos y la prueba de Kruskal-Wallis para comparaciones de grupos múltiples. Además, se realizaron análisis de correlación y regresión. Las correlaciones se obtuvieron mediante una prueba de rango de Spearman. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. El análisis se realizó en SPSS v. 22 y SAS-University-Edition©.
Resultados
Población de estudio
Durante el periodo del estudio llegaron a nuestro centro 14,985 pacientes, de los cuales 8134 (54.3%) presentaron diagnóstico de IAMCEST. Se excluyeron 12,880 pacientes (Fig. 1), quedando así una muestra final de 2105 pacientes con diagnóstico de IAMCEST que no recibieron reperfusión durante el evento índice. La edad de los pacientes del grupo con circulación colateral fue menor (58 vs. 60 años; p = 0.025) y hubo una menor proporción de mujeres (12.9% vs. 19.7%; p < 0.001). Presentaron mayor dislipidemia (31.5% vs. 24.4%; p = 0.001), insuficiencia cardiaca (7.3% vs. 2.8%; p < 0.001), angina (9.9% vs. 6.2%; p = 0.004) y angioplastia coronaria transluminal percutánea previas (7.7% vs. 4.4%; p = 0.003).
La prevalencia de hipertensión y de diabetes mellitus tipo 2 en ambos grupos fue similar (47.5% vs. 47.8%, p = 0.891, y 44.9% vs. 48.4%, p = 0.159, respectivamente). El resto de las características basales de los grupos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Factores demográficos de los pacientes con y sin circulación colateral
| Variable (n = 2105) | Sin circulación colateral (n = 1547, 73.5%) | Con circulación colateral (n = 558, 25.5%) | p |
|---|---|---|---|
| Edad, años | 60 (53-68) | 58 (52-66) | 0.025 |
| IMC (kg/m2) | 27.04 (24.65-29.69) | 26.75 (24.8-29.28) | 0.356 |
| Mujer (%) | 305 (19.7) | 72 (12.9) | < 0.001 |
| HAS (%) | 735 (47.5) | 267 (47.8) | 0.891 |
| DM2 (%) | 695 (44.9%) | 270 (48.4) | 0.159 |
| Tabaquismo actual | 490 (31.7) | 199 (35.7) | 0.085 |
| Tabaquismo previo | 444 (28.7) | 162 (29) | 0.882 |
| Dislipidemia (%) | 377 (24.4) | 176 (31.5) | 0.001 |
| ICC previa (%) | 44 (2.8) | 41 (7.3) | < 0.001 |
| Angina previa (%) | 96 (6.2) | 55 (9.9) | 0.004 |
| ACTP previa (%) | 66 (4.4) | 43 (7.7) | 0.003 |
| CRC previo (%) | 5 (0.3) | 7 (1.3) | 0.19 |
| EVC previo (%) | 31 (2) | 7 (1.3) | 0.353 |
| PAS (mmHg) | 125 (110-140) | 120 (110-137) | 0.003 |
| PAM (mmHg) | 93.33 (83.33-105) | 91.33 (83.33-101.83) | 0.057 |
| FC (l.p.m.) | 80 (70-95) | 80 (70-95) | 0.463 |
| Killip-Kimball | 0.704 | ||
| I | 712 (46) | 248 (44.4) | |
| II | 676 (43.7) | 257 (46.1) | |
| III | 100 (6.5) | 36 (6.5) | |
| IV | 59 (3.8) | 17 (3) | |
| FEVI (%) | 47 (37-54) | 42 (34-50) | < 0.001 |
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; CRC: cirugía de revascularización cardiaca; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EVC: enfermedad vascular cerebral; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HAS: hipertensión arterial sistémica; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IMC: índice de masa corporal; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.
Un total de 1547 pacientes (73.5%) no desarrollaron circulación colateral y 558 (26.5%) sí la tuvieron (Fig. 1). Los pacientes que no contaban con circulación colateral presentaron una mediana de FEVI del 47%, mientras que en el grupo de pacientes con circulación coronaria colateral fue del 42%, alcanzando la significancia estadística (p < 0.001).
Mortalidad y circulación colateral
Los pacientes que presentaban circulación colateral tuvieron una mayor tasa de mortalidad (11.6% vs. 9.8%; p = 0.225) durante el evento índice que aquellos pacientes que no la desarrollaron, sin alcanzar la significancia estadística (Tabla 2).
Discusión
El presente estudio no logró demostrar la presencia de protección proporcionada por la circulación coronaria colateral en pacientes con infarto agudo de miocardio que no recibieron terapia de reperfusión, al analizar la función contráctil del ventrículo izquierdo y la mortalidad de estos pacientes durante la hospitalización por el evento índice.
En nuestra población de estudio parece haber una pérdida de protección debida a la falta de un establecimiento adecuado de este tipo de circulación, en contraste con las arterias epicárdicas que están bien desarrolladas. Esto hace que los pacientes sean más susceptibles a la isquemia aguda, hasta lesionar la microvasculatura, aumentando el tamaño del infarto y, en última instancia, resultar en la pérdida del factor protector8.
Entre las limitaciones que presenta este estudio se encuentran su diseño retrospectivo y observacional, y que el tamaño de población de cada grupo fue limitado, destacando una diferencia importante entre la proporción de hombres y mujeres, por lo que no se logró una comparación homogénea entre grupos en cuanto a estos aspectos. Tampoco se realizó una comparación cuantitativa entre el grado de circulación colateral y los resultados en cuanto a función sistólica ventricular izquierda. Una de las razones fue la heterogeneidad de los hallazgos en los reportes de la angiografía coronaria, dado que algunos sí incluían una descripción del grado de colateralidad y otros no. Por ello, se decidió utilizar una descripción dicotómica, es decir, presencia o ausencia de circulación colateral.
La función ventricular fue mayor en los pacientes sin circulación colateral, en comparación con aquellos que sí la presentaban. Esto contrasta con estudios realizados previamente, en los que la presencia de circulación colateral sí protegió la función ventricular, el tamaño del infarto y la morbilidad-mortalidad; sin embargo, cabe señalar que los pacientes que se analizaron sí habían recibido terapia de reperfusión8.
Una de las características más destacadas de este estudio es la evaluación de una población que no recibió terapia de reperfusión posterior a presentar un IAMCEST. Por lo tanto, se está representando una proporción significativa de pacientes en nuestro país, y es una población en la que hasta el momento no se han documentado resultados con respecto a la presencia o ausencia de circulación coronaria colateral y su relación con la función ventricular.
Numerosos estudios previos han documentado consistentemente que la presencia de circulación coronaria colateral por sí misma está relacionada con una mayor morbilidad, lo que refleja la existencia de enfermedad coronaria ateroesclerótica grave9. Esto concuerda con los hallazgos de nuestro estudio, en el que la circulación colateral coronaria no parece conferir protección en el contexto de un infarto agudo de miocardio que está fuera de la ventana temporal de reperfusión.
De igual manera, es importante tener en cuenta que nuestro estudio incluyó pacientes con infarto previo, lo que podría implicar que algunos hubieran presentado alteraciones de la función ventricular con anterioridad.
Los hallazgos aquí presentados podrían beneficiarse de un seguimiento de la función ventricular a 3 meses, con la finalidad de evaluar si existe una recuperación de la función ventricular izquierda o si permanece sin mejoría. Esto proporcionaría una perspectiva más completa y permitiría comprender mejor la evolución de la función cardiaca en esta población de pacientes.
Conclusiones
Los pacientes con IAMCEST que no recibieron terapia de reperfusión no presentaron una protección de la función sistólica del ventrículo izquierdo al desarrollar circulación coronaria colateral. No hubo diferencia en la mortalidad durante la hospitalización por el evento índice en comparación con los pacientes que no desarrollaron circulación colateral.
