Introducción

La actinomicosis abdominal es una enfermedad con poca incidencia y prevalencia, de características inflamatorias granulomatosas causada por la bacteria Gram positiva Actinomyces israelii, manifestándose como una tumoración abdominal, se caracteriza por presentarse como un pseudotumor inflamatorio.¹ Es parte de la flora normal del tracto gastrointestinal, genital lo cual lo hace especialmente difícil de diagnosticar preoperatoriamente, además de ser un gran simulador de tumoraciones.² Es relativamente raro en la práctica clínica, con una incidencia anual de 1/300,000 y un rango de mortalidad que oscila entre 0-28%, la infección por esta entidad infecciosa se puede dividir en: tipo facial 50%, torácica 15%, abdominopélvica 20% y otros sitios 15%; la manifestación es silenciosa y en general pueden debutar con la palpación de una tumoración abdominal, su comportamiento es de características invasivas a tejidos vecinos.³ Los sitios anatómicos del tracto digestivo más comunes son ciego y apéndice, así como el colon transverso.⁴ El tratamiento de elección debe de ser médico y en ocasiones de complicaciones como obstrucción intestinal o perforación se requiere de cirugía.⁵ Es importante hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades como neoplasias, enfermedad inflamatoria del intestino, tuberculosis, diverticulitis y abscesos tubo-ováricos.⁶ Se han descrito casos de infección pancreática posterior a instrumentación, ya sea por vía endoscópica o por cirugía pancreática, encontrando lesiones típicas granulomatosas y datos de fibrosis con clínica insidiosa que han imitado tumoraciones con tratamientos inadecuados.⁷

Presentación del caso

Paciente femenina de 66 años con antecedente personal de importancia de diabetes tipo 2, de 40 años de evolución, tratada con insulina, así como hipertensión arterial sistémica, de 25 años de evolución, tratada con IECA; antecedente quirúrgico de reparación de hernia umbilical hace 14 años, cesárea hace 34 años y fractura de clavícula hace dos años. Es admitida al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha, el dolor abdominal era crónico, con más de seis meses de evolución; lo había presentado pero había cedido. La semana anterior comenzó con dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha el cual cedía con medicamentos, asimismo síntomas de oclusión intestinal sin poder canalizar gases y no presentó vómito. A la exploración se encontró taquicardia, irritación peritoneal en fosa iliaca derecha, tumoración palpable en fosa iliaca derecha de alrededor de 7 × 10 cm y peristaltismo muy disminuido. Se le realizó una tomografía abdominal (Figuras 1 y 2) donde se observó una tumoración que se encontraba con probable perforación, lo mencionan como probable apendicitis complicada vs tumoración. Se decide realizar laparotomía exploradora encontrando líquido de reacción inflamatorio no purulento de aproximadamente 100 cc, se observa tumoración que depende del ciego tomando sigmoides, por lo que se decide practicar hemicolectomía derecha con ileostomía y cierre de cabo distal, así también se realiza resección del sigmoides de alrededor de 7 cm, realizando anastomosis de sigmoides término-terminal con técnica manual con sutura no reabsorbible. Se colocan drenajes cerrados hacia corredera derecha y drenaje cerrado a hueco pélvico. Se extraen piezas de patología y se envían. Se termina el procedimiento quirúrgico, pasa a recuperación y posteriormente a piso, se le indica ayuno por 24 horas y comenzamos con dieta enteral. La evolución es hacia la mejoría clínica, comienza gasto por estoma, siete días posterior a la cirugía se retiran los drenajes sin complicaciones, se refiere a servicio de Infectología quien da ciclo de antibiótico a base de tetraciclinas por seis semanas. El reporte de patología demuestra región de hemicolectomía (Figura 3) sin alteraciones del tejido linfoide en placas de Peyer, en la serosa se encuentran depositadas pseudomembranas de fibrina con neutrófilos. La válvula ileocecal y mucosa cecoascendente demuestran reacción inflamatoria mixta con numerosos piocitos que se extienden al tejido adiposo del mesoapéndice que alberga colonias bacterianas de Actinomyces spp. que conforman filamentos ramificantes y coronas radiales formando gránulos de azufre (Figura 4). El apéndice cecal demuestra periapendicitis aguda fibrinopurulenta y el tejido de sigmoides con pronunciado edema en sus paredes. Diagnóstico: Actinomyces invasor cecal, perforado con peritonitis aguda fibrinopurulenta secundaria. La paciente es vista en servicio de consulta externa de cirugía general con evolución favorable. Infectología recomienda esperar por lo menos seis meses libres de actividad inflamatoria y de tratamiento médico con antibiótico para planear la reconexión intestinal.

Figura 1: Tomografía axial simple donde se aprecia tumoración en ciego. 

Figura 2: Tomografía abdominal donde se aprecia tumoración cecal que se pudiera confundir con un absceso por apendicitis aguda. 

Figura 3: Primera pieza en hemicolectomía derecha se observa en la serosa, se encuentra depositada en las pseudomembranas de fibrina con neutrófilos. La válvula ileocecal y mucosa cecoascendente demuestran reacción inflamatoria mixta con numerosos piocitos que se extienden al tejido adiposo del mesoapéndice y que corresponde a las colonias de Actinomyces. 

Figura 4: La válvula ileocecal y mucosa cecoascendente demuestra reacción inflamatoria mixta con numerosos piocitos que se extienden al tejido adiposo del mesoapéndice que alberga colonias bacterianas de Actinomyces spp. que conforman filamentos ramificantes y coronas radiales formando gránulos de azufre. 

Discusión

La actinomicosis abdominal es una enfermedad infecciosa crónica que ocasiona lesiones tumorales pseudoinflamatorias con formación de abscesos. La evolución es lenta e insidiosa y ocasiona lesiones a órganos vecinos como lo menciona el autor Eugen Tarcoveanu.¹ Dicho esto, concuerda con la evolución presentada en el caso clínico de este trabajo. La infección en pacientes mayores de 65 años suele presentarse de una manera indolente y silenciosa es una entidad nosológica de difícil diagnóstico y con un amplio espectro de diagnósticos diferenciales, el factor de riesgo más asociado en enfermedades crónicas.² El caso clínico que presentamos en este trabajo cumplía con la edad mayor de 65 años y tenía historia de diabetes de larga evolución. Esta enfermedad es relativamente difícil de diagnosticar y una de sus características es una presentación de tumoración abdominal.³ En nuestro trabajo la paciente debutó con tumoración abdominal y con abdomen agudo en concordancia con lo publicado en la literatura. La actinomicosis puede no sólo simular tumoraciones, también otras patologías propias del tracto digestivo como enfermedad pélvica inflamatoria, diverticulitis, apendicitis, así como perforaciones de víscera hueca.⁴ El método diagnóstico de nuestro caso clínico fue la tomografía axial computarizada, la cual nos dio un reporte de probable apendicitis. La infección por Actinomyces israelii se considera una infección oportunista que infecta pacientes con cierto grado de inmunosupresión, en ocasiones forma masas quísticas y destrucción a órganos vecinos.⁵ Nuestra paciente no presentó formaciones quísticas, pero si invasión a órganos vecinos, en este caso el sigmoides que al estar en contigüidad presentó inflamación. En la literatura internacional existen casos en donde la inflamación produce sitios de intususcepción.⁵

Conclusiones

La actinomicosis abdominal, es una enfermedad subdiagnosticada que puede llegar a simular una amplia variedad de enfermedades dentro las que destacan tumoraciones abdominales, enfermedades pélvico inflamatorias como diverticulitis, apendicitis, abscesos intrabdominales y lesión por contigüidad. El cirujano general debe de tener la sospecha diagnostica ante historia de inmunocompromiso crónico como lo son antecedentes de diabetes en mal control e historias crónicas de dolor abdominal. Es difícil el diagnóstico previo a intervención quirúrgica, por lo que es importante tener una alta sospecha e identificar previamente esta infección, debido a que se pueden evitar tratamientos radicales y evitar tratamientos quirúrgicos no necesarios.