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Introducción
Se recurre al uso de drenajes después de una colecistectomía como una medida de protección para una condición que no existe, pero que podría existir. Su utilidad hipotética es reducir la incidencia de complicaciones al proveer una vía de salida para colecciones hemáticas, biliares o purulentas, además de facilitar su diagnóstico temprano.
En contraparte, se ha descrito que existe un riesgo de complicaciones inherentes a su presencia, como infección, dolor, hemorragia y hernias en el sitio por el que se exteriorizan, pueden además favorecer la formación de adherencias, lesiones intestinales o fragmentarse y requerir de maniobras intervencionistas para su retiro.1-5 Estas complicaciones se describen con una frecuencia muy baja, y la relación de causa y efecto con la presencia del drenaje puede ser difícil de demostrar.
La realidad es que, a pesar de ser una práctica rutinaria para algunos cirujanos, la evidencia con relación a sus riesgos y beneficios es inconsistente y en ocasiones contradictoria.6 En la Tabla 1 se sintetizan los resultados de los estudios aleatorizados que han evaluado el uso rutinario de drenajes asociados a colecistectomía laparoscópica.
Tabla 1: Utilidad del uso de drenaje rutinario asociado a colecistectomía en estudios aleatorizados.
| Autor (año) | Muestra | Cirugía | Morbilidad postquirúrgica | Dolor | EIH | Náuseas o vómito | Colecciones subhepáticas | Otros |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nursal (2003)(7) | 69 | Electiva y urgente | Similar | Similar | ND | Mayor sin drenaje | ND | Menor cantidad de gas subdiafragmático postquirúrgico |
| Uchiyama (2007)(8) | 120 | Electiva | Similar | Mayor con drenaje | Similar | ND | ND | – |
| Tzovaras (2009)(9) | 565 | Electiva | Similar | Mayor con drenaje | Similar | ND | ND | – |
| Georgiou (2011)(10) | 116 | Electiva | Similar | Mayor con drenaje | Mayor con drenaje | Similar | Similar | Mayor tiempo quirúrgico con drenajes (6.9 min) |
| El-Labban (2012)(11) | 160 | Electiva | Similar | Similar | Mayor con drenaje | Similar | Similar | – |
| Picchio (2012)(12) | 106 | Electiva | ND | Similar | ND | ND | Similar | – |
| Shamim (2013)(13) | 155 | Electiva | ND | ND | Mayor con drenaje | ND | Mayor con drenaje en 24 horas. Similar en 72 horas | – |
| Park (2015)(14) | 159 | Urgente | Similar | ND | Mayor con drenaje | ND | Similar | – |
| Kim 2015(15) | 193 | Urgente | Similar | Mayor con drenaje | Similar | ND | ND | – |
| Qiu 2018(16) | 212 | Urgente | Similar | Similar | Mayor con drenaje | ND | ND | Menor incapacidad sin drenaje |
EIH = estancia intrahospitalaria. ND = no disponible.
Material y métodos
En un periodo de 36 meses comprendido entre diciembre de 2016 y diciembre de 2019 se analizaron mediante un muestreo no probabilístico accidental a pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica (CL) en la Clínica de Cirugía Hepatopancreatobiliar (HPB) del Hospital General de México. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años sometidos a CL programada con los diagnósticos de litiasis vesicular sintomática, pólipos vesiculares, o con el antecedente de complicaciones asociadas a litos (coledocolitiasis y pancreatitis aguda de origen biliar). Se decidió la colocación de un drenaje tipo Penrose calibre ½ pulgada a través de un sistema de aleatorización por computadora. El cirujano conoció el resultado de la aleatorización una vez extraída la vesícula biliar y habiendo finalizado cualquier maniobra de hemostasia. Los pacientes con drenaje constituyeron el grupo A o grupo experimental, y los pacientes sin drenaje el grupo B o grupo control.
Se excluyeron a los pacientes con conversión a cirugía abierta, desarrollo de complicaciones transoperatorias y la necesidad de colocar un drenaje a conveniencia, es decir, cuando a criterio del cirujano se consideró necesario su uso y se colocó de forma ajena al proceso de aleatorización. Se establecieron como determinantes para el uso de drenajes a conveniencia una fuga biliar evidente, sospecha de afección de vía biliar y un conducto cístico friable.
El uso de antieméticos (metoclopramida 10 mg IV) fue selectivo y sólo se administró en sujetos con náuseas o vómito. En todos los casos se utilizó paracetamol 500 mg endovenoso para control del dolor, y se escaló a metamizol como analgesia de rescate ante una intensidad mayor a 3 puntos en la escala visual análoga (EVA). Tanto los antieméticos como los analgésicos de rescate se administraron en respuesta a la demanda del paciente, o cuando se encontró necesario en evaluaciones sistemáticas cada cuatro horas. Se registró la incidencia de complicaciones y la gravedad de estas a través de la clasificación de Clavien-Dindo (CD).
Se definió como estancia hospitalaria prolongada cuando el paciente pasó más de una noche en hospitalización. Todos los pacientes fueron evaluados en consulta externa siete días posteriores a su egreso en donde se completó la hoja de registro.
Durante el desarrollo del protocolo y fuera de los objetivos planteados en su inicio, se consideró relevante registrar y analizar el comportamiento del grupo de pacientes con criterios de exclusión por colocación de drenajes a conveniencia, y conformar con ellos un tercer grupo (grupo C), cuya evolución se contrastó con la de los grupos A y B.
La estadística descriptiva consistió en medias y porcentajes. La estadística analítica se realizó mediante t de Student para variables cuantitativas continuas con distribución normal, y U de Mann-Whitney para aquéllas con distribución no normal. Las variables cualitativas se analizaron mediante Tablas de contingencia 2 × 2, donde la significancia estadística se determinó mediante χ2 cuando todas las frecuencias fueron mayores a 5, y mediante test exacto de Fisher ante frecuencias menores a 5.
Resultados
Sobre una muestra inicial de 499 pacientes que cumplieron criterios de inclusión, dos pacientes (0.4%) fueron excluidos por complicaciones transoperatorias advertidas (en ambos casos afecciones de la vía biliar), dos (0.4%) por conversión a cirugía abierta, 32 (6.4%) por datos inconsistentes en las hojas de recolección, y 63 (12.6%) debido a la colocación de drenajes a conveniencia (constituyendo el grupo C). La muestra final fue de 400 pacientes, 209 conformaron el grupo A y 191 el grupo B.
Análisis general
En los pacientes que conformaron los grupos A y B (n = 400) la edad media fue 43.1 años (rango de 18 a 83), 79.5% (n = 318) correspondió a mujeres y 20.5% (n = 82) a hombres. La incidencia de complicaciones fue de 1.25% (n = 5), todas ellas consideradas leves al ser clasificadas como CD tipo I. Ningún paciente se reintervino y no hubo defunciones. La media de estancia hospitalaria fue 29.3 horas y 8% de los pacientes tuvieron estancia hospitalaria prolongada (n = 32).
Las variables necesidad de analgesia de rescate y requerimiento de antieméticos se recabaron de manera confiable en 378 y 377 pacientes respectivamente, por lo que este análisis se realizó con muestras de menor magnitud, 51.8% (196 de 378 pacientes) requirió analgesia de rescate, y 35.5% (134 de 377 pacientes) requirió de antieméticos.
Análisis por grupos
El promedio de estancia hospitalaria y la incidencia de estancia prolongada fueron significativamente mayores en el grupo A respecto al grupo B. Las demás variables analizadas no mostraron diferencias significativas entre grupos. Las complicaciones que se presentaron fueron hemorragia por un puerto, fuga biliar y vómito (considerado como complicación cuando generó una estancia hospitalaria prolongada), clasificadas como complicaciones leves en todos los casos (CD tipo I). Los resultados se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2: Resultados del grupo A vs grupo B.
| Grupo A N = 209 n (%) |
Grupo B N = 191 n (%) |
p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años)* | 43.7 [18-83] | 42.8 [19-81] | 0.56 |
| Género femenino | 159 (76.1) | 159 (83.3) | 0.076 |
| Complicaciones | 4 (1.9) | 1 (0.5) | 0.24 |
| Estancia hospitalaria (horas)* | 31.1 [19-127] | 27.3 [18-56] | 0.001 |
| Estancia hospitalaria prolongada | 25 (11.9) | 7 (3.6) | 0.0001 |
| Analgesia de rescate | 111/202 (54.9) | 85/176 (48.3) | 0.19 |
| Requerimiento de antieméticos | 75/204 (36.8) | 59/173 (34.1) | 0.59 |
* Valores expresados en media [rango].
Las causas que condicionaron una estancia hospitalaria prolongada fueron náuseas, dolor abdominal, aspecto del drenaje y razones indeterminadas cuando la causa no se recabó de forma clara. Los resultados se muestran en la Figura 1.
Puede apreciarse que el gasto serobiliar, serohemático y seroso alto, sólo se presentan como causas de estancia prolongada en el grupo A, ya que al no existir un drenaje en el grupo B, eventuales pérdidas hemáticas o biliares no fueron advertidas.
Análisis del grupo C
El grupo C se conformó con 63 pacientes. Cuando se analizaron las causas para la colocación de drenajes a conveniencia, tan sólo en dos casos (3.2%) la decisión tuvo apego a los criterios de eliminación planteados durante la fase de planeación (fuga biliar), en 41 casos (65%) las razones fueron diferentes a las preestablecidas, y en 20 (31.8%) las causas no fueron especificadas por el cirujano. Los resultados se muestran en la Figura 2.
En este grupo se observó una mayor incidencia de complicaciones postquirúrgicas (12.6 vs 1.25%, p = 0.0001) e incidencia de estancia hospitalaria prolongada (28.6 vs 7.25%, p ≤ 0.0001) con respecto a los grupos A y B. Los resultados se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3: Resultados del grupo A + B vs grupo C.
| Grupos A + B N = 400 n (%) |
Grupo C N = 63 n (%) |
p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años)* | 43.3 [18-83] | 45.17 [18-91] | 0.56 |
| Género femenino | 318 (79.5) | 45 (71.4) | 0.076 |
| Complicaciones | 5 (1.25) | 8 (12.6) | 0.0001 |
| Severidad de las complicaciones | CD I: 5 (1.25) | CD I: 3 (4.8) CD II: 2 (3.2) CD IIIb: 3 (4.8) |
< 0.0001 |
| Estancia hospitalaria (horas)* | 29.3 [18-127] | 40.12 [23-192] | 0.06 |
| Estancia hospitalaria prolongada | 32 (8.0) | 18 (28.6) | < 0.0001 |
CD = clasificación de Clavien-Dindo.
* Valores expresados en media [rango].
Ante la presencia de complicaciones en los pacientes del grupo C, el drenaje Penrose se consideró de utilidad diagnóstica en los ocho casos (100%), y terapéutica en seis casos (75%), ya que permitió un manejo conservador mediante la salida de colecciones hemáticas y biliares sin ninguna intervención adicional. La hemorragia fue la complicación más común (cinco pacientes), en dos de ellos (40%) se requirió transfusión de hemoderivados y en dos (40%) reintervención quirúrgica para hemostasia (un caso por sangrado de puerto y otro por sangrado de lecho quirúrgico). En la Tabla 4 se muestra el comportamiento de estos pacientes.
Tabla 4: Comportamiento del Penrose en el grupo C en pacientes que desarrollaron complicaciones.
| Morbilidad | CD | Estancia hospitalaria (horas) | Resolución | Utilidad diagnóstica | Utilidad terapéutica |
|---|---|---|---|---|---|
| 1) Hemorragia* | II | 126 | Conservador | Sí | Sí |
| 2) Hemorragia‡ | IIIb | 58 | Reintervención | Sí | No |
| 3) Fuga biliar§ | I | 96 | Conservador | Sí | Sí |
| 4) Fuga biliar (Strasberg A) | I | 100 | Conservador | Sí | Sí |
| 5) Hemorragia* | II | 132 | Conservador | Sí | Sí |
| 6) Hemorragia* | I | 72 | Conservador | Sí | Sí |
| 7) Hemorragia¶ | IIIb | 150 | Reintervención | Sí | No |
| 8) Fuga biliar (Strasberg D) | IIIb | 192 | CPRE | Sí | Sí |
CD = clasificación de Clavien-Dindo. CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
* No se determinó el origen de la hemorragia.
‡ Hemorragia por puerto laparoscópico.
§ No se determinó el origen de la fuga biliar.
¶ Hemorragia de lecho vesicular.
Discusión
La utilización en forma rutinaria de drenaje posterior a una colecistectomía laparoscópica es una práctica común, que se realiza como un esfuerzo por reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias, o bien para facilitar su diagnóstico temprano. Existen ensayos clínicos que han evaluado el rendimiento del uso rutinario de estos drenajes con resultados contradictorios e inconsistentes, siendo realizados en la mayoría de los casos con casuísticas modestas, lo que con frecuencia impide alcanzar resultados significativos y concluyentes, aunque con una tendencia constante a desestimar su utilidad.7-10
Como parte de su naturaleza, los ensayos clínicos se ejecutan bajo estrictos criterios de inclusión, exclusión y eliminación, con la finalidad de asegurar que el efecto de sus variables se pueda interpretar de forma confiable y que los resultados puedan ser reproducibles. Sin embargo, debe tenerse en mente que al excluir pacientes se crean grupos que no serán considerados en el análisis final, por lo que su comportamiento no se conocerá. Estos casos son parte de la práctica clínica habitual, y omitir su curso clínico puede resultar en un sesgo considerable.9 Previamente ningún estudio había analizado la evolución de los casos que se excluyeron por colocar drenajes a conveniencia, ni los factores que condicionaron esta conducta.
La presencia de un drenaje Penrose podría ser, o no, inocuo para los pacientes. Uno de los objetivos que se estableció como prioridad fue estimar la asociación del Penrose con la intensidad del dolor, ya que su efecto como cuerpo extraño o su capacidad de evacuar el neumoperitoneo (luego del cierre de heridas quirúrgicas el Penrose mantiene una vía de escape al exterior) podría tener una relación favorable o desfavorable con la intensidad del dolor.12 Al ser un instrumento validado, estandarizado y de aceptación amplia, inicialmente se consideró utilizar la escala de EVA como unidad de medida; sin embargo, concluimos que implementarla resultaría poco práctico en vista de que ésta permite estimar el dolor tan sólo en un momento muy preciso. Determinar ese momento sería arbitrario y posiblemente falible. Es así que optamos por un sistema dinámico donde los analgésicos se administraron a requerimiento de los pacientes con base en la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y los resultados se recabaron como necesidad de analgesia de rescate. Se buscó también evaluar la relación del Penrose con la incidencia de náusea y vómito, para lo cual se utilizó un sistema similar donde los antieméticos se utilizaron únicamente a requerimiento.9-12
El análisis de los resultados sugiere que no existe algún vínculo entre la presencia de un drenaje Penrose y la intensidad del dolor. Tampoco parece haberlo entre el uso de drenajes y la incidencia de náusea o vómito.
El objetivo fundamental fue precisar la relación entre el Penrose y la morbilidad postquirúrgica, tanto su efecto en la incidencia como su posible función terapéutica ante complicaciones. La conclusión es que, con una morbilidad postquirúrgica de 1.9% frente a 0.5% para los grupos A y B respectivamente (p = 0.24), la presencia del Penrose no tiene un impacto significativo sobre su incidencia. Resulta interesante observar que en el grupo A se diagnosticaron casos de fuga biliar y hemorragia postquirúrgica (clasificados como CD I), ausentes en el grupo B. Este resultado puede entenderse únicamente como la facultad de advertir una eventualidad debido a la presencia del drenaje que clínicamente no resultó relevante, y no como una relación de causa-efecto.
Si bien el uso rutinario de drenajes no representó un riesgo ni un beneficio en términos de morbilidad, sí demostró relacionarse con una mayor incidencia de estancia hospitalaria prolongada (11.9 vs 3.6% / p = 0.0001). Esto se interpretó como la respuesta de los cirujanos ante un gasto a través del drenaje cuyo aspecto generó preocupación y motivó a prolongar el periodo de observación hospitalaria.12,13 Es entonces que el uso rutinario de drenajes posterior a una colecistectomía no está justificado, pues no aporta beneficios sobre el paciente, y representa un riesgo de estancia hospitalaria prolongada.
A pesar de que en la etapa de planeación se buscó establecer criterios objetivos de exclusión por conveniencia al momento de decidir colocar un drenaje, durante la ejecución del protocolo encontramos que es imposible hacer objetivas las condiciones que ameriten la colocación de estos drenajes, y que a pesar del intento por estandarizar estas condiciones, en la mayoría de los casos es una toma de decisión subjetiva del cirujano, pues de los 63 casos que se presentaron, tan solo en dos (3.2%) la razón para colocar un drenaje siguió los estándares preestablecidos.
Al contrastar la morbilidad entre los grupos A y B (sometidos a aleatorización) con el grupo C (drenaje por conveniencia) podemos afirmar que el criterio subjetivo del cirujano para la decisión de colocar un drenaje resulta acertado, pues el análisis del grupo C muestra una morbilidad postoperatoria significativamente mayor respecto a los grupos A y B. Además, la morbilidad en el grupo C no sólo fue significativamente mayor, también se relacionó a complicaciones más severas (p < 0.0001), lo cual confirma que el criterio del cirujano para advertir una cirugía compleja que amerita la colocación de un drenaje resulta en una práctica aceptable y correcta.12,15
Resultaría interesante poder determinar el rol que jugó el uso del drenaje Penrose como instrumento terapéutico ante la presencia de una complicación, desafortunadamente los resultados alcanzados por este trabajo no permiten realizar este análisis. Sin embargo, no debe omitirse que 75% de las complicaciones encontradas en el grupo C (n = 6) se resolvieron de forma conservadora, siendo fundamental la función del Penrose para evacuar el hemoperitoneo y/o bilioperitoneo (según el caso) evitando la necesidad de intervenciones adicionales. Es así que más allá de no contar con un grupo control o una prueba estadística que permita una afirmación categórica, podemos decir sin lugar a dudas que el drenaje Penrose tuvo un rol diagnóstico y terapéutico fundamental en el manejo de los casos que desarrollaron complicaciones.16
Conclusiones
Los resultados permiten afirmar que el uso rutinario de un Penrose posterior a una colecistectomía laparoscópica electiva no modifica la incidencia de complicaciones postquirúrgicas, el requerimiento de antieméticos ni la necesidad de analgesia de rescate, pero sí representa un factor de riesgo para una estancia hospitalaria prolongada, por lo cual no encontramos fundamento para su uso rutinario. Sin embargo, se encuentra justificado de forma selectiva ante el criterio del cirujano cuando advierte una cirugía compleja que en el caso de nuestros pacientes evitó la reintervención en 75% de los casos.
