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Introducción
En la historia de la humanidad existe evidencia de condiciones clínicas potencialmente dolorosas desde hace más de 30,000 años1. El dolor forma parte de la humanidad y ha sido representado en prácticamente todas las artes. Como diferentes grupos de personas tienen una conceptualización particular de la experiencia dolorosa, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) lo ha definido recientemente como «una experiencia sensorial y emocional asociada con -o que se parece a- un daño tisular actual o potencial»2. Esta definición refiere mecanismos neuronales periféricos y centrales que se integran a nivel mesencéfalo-cortical.
El dolor es frecuente con manifestaciones temporales o de cronicidad tanto agudas como crónicas que son consideradas un problema de salud pública3. En México, el 80% de los enfermos hospitalizados presentan dolor agudo4, mientras que el dolor crónico afecta al 19% de los adultos que habitan en zonas urbanas5.
Si bien el dolor es una eventualidad frecuente, diversos grupos han propuesto su categorización en dos grandes grupos: nociceptivo (somático y visceral) y no-nociceptivo (neuropático periférico o central y nociplástico). Esta clasificación toma en consideración la génesis u origen del dolor; sin embargo, es importante considerar dentro de esta conceptualización a: el trastorno por dolor y el dolor mixto, también denominado dolor por sobreposición o por superposición clínica.
En el dolor nociceptivo y en el no-nociceptivo se observan: mecanismos inflamatorios, de lesión o enfermedad del sistema somatosensorial y de neuroplasticidad central y periférica. No obstante, estas consideraciones sugieren que estos mecanismos pueden presentarse en forma aislada, o bien, coexistir (independientemente de su causalidad -oncológica vs no-oncológica- o de su cronicidad -agudo vs crónico-).
La coexistencia de dolor de origen nociceptivo o no-nociceptivo y la sobreposición de mecanismos nociceptivos constituyen la definición del «dolor mixto», «dolor por sobreposición» o «dolor por superposición»6. Este concepto supone que el dolor no es un modelo fisiopatológico aislado, sino que representa la confluencia de diversos mecanismos interactuantes. El enfoque mecanístico para obtener el alivio del dolor, sugiere el beneficio de la analgesia multimodal con intervenciones farmacológicas, no-farmacológicas y posiblemente nutrimentales.
El concepto de dolor total y la teoría de la neuromatrix
Dame Cicely Saunders definió el concepto de dolor total como el «sufrimiento que abarca todas las luchas físicas, psicológicas, sociales, espirituales y prácticas de una persona». Este abordaje implica que el dolor tiene componentes no sólo físicos, sino también espirituales, sociales, psicoafectivos7,8 y posiblemente nutricionales.
En ese sentido, Ronald Melzack, quien fuera uno de los creadores de la «teoría de la compuerta», conceptualizó la «teoría de la neuromatrix». En este constructo se infieren elementos de entrada a la neuromatrix (propiocepción) y de salida a áreas encefálicas (nocicepción). En la entrada se contemplan zonas encefálicas relacionadas con la conducta, emoción, cognición y la señalización sensorial. La salida a áreas encefálicas contempla la respuesta metabólica al trauma, la integración del proceso nociceptivo y los patrones de acción del individuo9.
La nutrición y el dolor
Se ha documentado de forma metaanalítica que diversas intervenciones nutricionales presentan una disminución significativa de la intensidad del dolor crónico10. Existen diversas enfermedades asociadas a la alimentación: 1. Las enfermedades por exceso de carbohidratos se asocian a la presencia de neuropatías. 2. Las enfermedades por exceso de lípidos (dislipidemias) se asocian a estados inflamatorios crónicos. 3. Los déficits vitamínicos (vitaminas B) se asocian a neuropatías.
Por otro lado, existen intervenciones alimenticias que pueden tener efecto antinociceptivo como las cerezas, soya, capsaicina, aguacate, omega-3, ácido linolénico. Aunado a ello, el incremento en el índice de masa corporal por debajo de 18 o por arriba de 25 tiene impacto en el tono muscular y la biomecánica musculoesquelética con claro impacto en la expresión génica (nutrigenética y nutrigenómica)11.
De tal forma que existe una clara relación entre factores nutricionales y la presencia del dolor crónico; entre los cuales, se encuentran elementos nutrigenéticos y nutrigenómicos aunado a la neuroinflamación y neurodegeneración causadas por las disbiosis12,13.
La deficiencia de vitaminas B, ¿puede causar dolor?
¿Qué son las vitaminas B?
Son un grupo de ocho vitaminas hidrosolubles (Tabla 1)14,15. Este grupo de proteínas no se sintetiza en los mamíferos, tampoco se almacenan y deben consumirse diariamente. Su ingestión debe alcanzar la cantidad suficiente para no generar una deficiencia nutrimental, además se debe considerar la técnica de preparación de los alimentos, ya que una porción de su contenido se pierde cuando los alimentos se hierven o se lavan14-16.
Tabla 1: Las vitaminas B.
| Vitamina | Nombre químico |
|---|---|
| B1 | Tiamina |
| B2 | Riboflavina |
| B3 | Niacinamida, nicotinamida |
| B5 | Ácido pantoténico |
| B6 | Piridoxina |
| B7 | Biotina |
| B9 | Folatos |
| B12 | Cobalaminas |
Tienen una función tanto catabólica (produce energía) como anabólica (producen moléculas bioactivas)14,15. Las vitaminas B1, B6 y B12 son indispensables para la transportación axonal, la neuroexcitabilidad y la producción de neurotransmisores16.
Se ha documentado que participan, predominantemente, en la respuesta neuro-inmuno-inflamatoria y en la hematopoyesis14,15.
¿Cuáles son las fuentes de obtención del complejo B?
Este grupo de vitaminas se encuentra preferentemente en cereales, alimentos de origen animal, semillas, frutos secos, legumbres y leguminosas (Tabla 2)14,15.
Tabla 2: Fuentes alimenticias de vitaminas B.
| Vitamina | Fuente |
|---|---|
| B1 Tiamina |
Se encuentra en la mayoría de los alimentos, aunque los cereales integrales, la carne de cerdo, el pescado y la levadura son fuentes particularmente ricas Los alimentos procesados como los cereales, el pan, los productos lácteos y las fórmulas infantiles están fortificados con tiamina porque se elimina parcialmente durante el procesamiento |
| B2 Riboflavina |
Se encuentra de forma natural en los huevos, los productos lácteos, las verduras, la carne, los hongos y las almendras Está disponible como suplemento y se agrega al arroz, el maíz y la harina, por lo que su deficiencia es poco común en los Estados Unidos |
| B3 Niacinamida Nicotinamida |
Se encuentra en alimentos de origen animal y vegetal, como la soya, los frutos secos, las semillas, las legumbres y los cereales Muchos cereales, como el pan y los cereales, y las fórmulas infantiles están fortificados con niacina |
| B5 Ácido pantoténico |
Se encuentran pequeñas cantidades de ácido pantoténico en casi todos los alimentos; con cantidades más sustanciales en cereales fortificados, fórmulas infantiles, alimentos secos, hongos, huevos, pescado, aguacates, pollo, carne de res, cerdo, semillas de girasol, batatas y lentejas |
| B6 Piridoxina |
Se encuentra en la carne de res, las aves, las verduras ricas en almidón, las frutas no cítricas y los cereales fortificados |
| B7 Biotina |
Se encuentra de forma natural en las vísceras, los huevos, el pescado, las semillas, la soja y los frutos secos, pero también está disponible a través de suplementos |
| B9 Folato |
Está presente en muchos alimentos, con los niveles más altos en vegetales de hojas verdes oscuras, nueces, frijoles, productos lácteos, carne, aves, granos y coles de Bruselas |
| B12 Cobalamina |
Se encuentra en productos animales y alimentos fortificados |
Condiciones potencialmente dolorosas asociadas a deficiencia del complejo B
Podemos identificar un claro componente no-nociceptivo neuropático periférico y central en la generación del dolor asociado al déficit de complejo B14-16 (Tabla 3).
Tabla 3: Condiciones dolorosas asociadas a las deficiencias de vitaminas B.
| Condición dolorosa | B1 | B2 | B3 | B5 | B6 | B7 | B9 | B12 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Neuropatía periférica | + | + | + | + | ||||
| Probable migraña con/sin aura | + | |||||||
| Disestesias | + | + | + | |||||
| Dolor por desaferentación asociado a mielopatía | + | + | + |
* Con información de: Hanna M, et al14, Paez-Hurtado AM, et al16.
Es importante considerar que en diversas condiciones clínicas se puede favorecer el déficit de complejo B, como por ejemplo:
En la fase aguda de artritis reumatoide activa, que se pierde vitamina B6 por exceso en su hidroxilación derivada de la hipoalbuminemia y el incremento de la fosfatasa alcalina16.
El empleo de metotrexato en condiciones autoinmunes interfiere en la absorción de vitaminas B9 y B1216.
La metformina condiciona deficiencia de vitamina B12 causando anemia17.
Material y métodos
Se realizaron cuatro búsquedas de la literatura contenida en la base de datos en internet denominada PubMed de los Institutos Nacionales de Salud de los EEUU con los siguientes criterios:
Búsqueda 1: [(((((((((((Thiamine[Title]) OR (Riboflavin[Title])) OR (Niacin[Title])) OR (Pantothenic acid[Title])) OR (Pyridoxine[Title])) OR (pyridoxal[Title])) OR (pyridoxamine[Title])) OR (Biotin[Title])) OR (Folic acid[Title])) OR (folate[Title])) OR (Cobalamins[Title])) AND (pain[Title])]
Se encontraron 36 documentos; de los cuales, se identifica un metaanálisis con revisión sistematizada16, tres estudios aleatorizados controlados de los cuales sólo dos se enfocan en la presencia de dolor crónico18,19 y dos artículos de revisión16,20.
Búsqueda 2: [(((((((((((Thiamine[Title]) OR (Riboflavin[Title])) OR (Niacin[Title])) OR (Pantothenic acid[Title])) OR (Pyridoxine[Title])) OR (pyridoxal[Title])) OR (pyridoxamine[Title])) OR (Biotin[Title])) OR (Folic acid[Title])) OR (folate[Title])) OR (Cobalamins[Title])) AND (allodynia[Title])]
Se encuentran únicamente tres documentos. No se identifican metaanálisis o revisiones sistemáticas. No se encuentran estudios aleatorizados controlados. Los estudios identificados fueron realizados en animales21-23.
Búsqueda 3: [(((((((((((Thiamine[Title]) OR (Riboflavin[Title])) OR (Niacin[Title])) OR (Pantothenic acid[Title])) OR (Pyridoxine[Title])) OR (pyridoxal[Title])) OR (pyridoxamine[Title])) OR (Biotin[Title])) OR (Folic acid[Title])) OR (folate[Title])) OR (Cobalamins[Title])) AND (hyperalgesia[Title])]
Se encuentran únicamente cuatro documentos. No se identifican metaanálisis o revisiones sistemáticas. No se encuentran estudios aleatorizados controlados. Uno de los documentos es una carta al editor. Uno de los documentos se duplica con la búsqueda anterior (búsqueda 2)22. Los estudios identificados fueron realizados en animales24,25.
Búsqueda 4: [(((((((((((Thiamine[Title]) OR (Riboflavin[Title])) OR (Niacin[Title])) OR (Pantothenic acid[Title])) OR (Pyridoxine[Title])) OR (pyridoxal[Title])) OR (pyridoxamine[Title])) OR (Biotin[Title])) OR (Folic acid[Title])) OR (folate[Title])) OR (Cobalamins[Title])) AND (neuropath*[Title])]
Se encuentran cuatro documentos. Se identifican dos metaanálisis o revisiones sistemáticas26,27. Se encuentran tres estudios aleatorizados controlados28-30. Se identifican nueve artículos de revisión31-39.
Resultados
Información basada en metaanálisis
El documento de Calderón-Ospina y colaboradores identifica que la combinación de vitaminas B (tiamina, piridoxina y cianocobalamina) en adición con diclofenaco presenta una mejor analgesia al compararse con diclofenaco como monoterapia en el tratamiento del dolor de espalda baja40. Reportan una reducción significativa en la duración del tratamiento (alrededor del 50%) en comparación con la monoterapia con diclofenaco (razón de momios = 2.23, intervalo de confianza del 95% = 1.59 a 3.13, p < 0.00001). No encontraron diferencias en el perfil de seguridad o en la satisfacción del paciente40. El déficit de piridoxina, folato y vitamina B12 se asocian a la presencia de neuropatía periférica en especial en el diabético. Reportan que se debe evitar el exceso con la suplementación26,27.
Información basada en estudios aleatorizados controlados en humanos
En los estudios aleatorizados controlados se identifican seis estudios18,19,28,41. Se documenta que la suplementación diaria de ácidos grasos poliinsaturados, ácido oleico, ácido fólico (vitamina B9), vitamina B6 y vitamina E, mejora la deambulación y reduce el dolor en hombres con enfermedad vascular19.
Un estudio evalúa la eficacia y seguridad de oxicodona con niacina (vitamina B3) en el dolor postoperatorio por bunionectomía y describe una analgesia significativa en comparación con placebo18.
En otro de los estudios se identifica una mejoría significativa del dolor por esguince cervical traumático con la combinación de dexketoprofeno con complejo B (piridoxina/B6, tiamina/B1, cianocobalamina/B12) en comparación con únicamente dexketoprofeno41.
Se ha documentado que la combinación de antioxidantes (ácido succínico, inosina, nicotinamida y riboflavina) proporciona un efecto analgésico en personas con polineuropatía diabética28.
Este efecto analgésico en personas con polineuropatía diabética es reportado con la suplementación de tiamina y piridoxina30.
La suplementación con piridoxina en forma única (solo esa vitamina por vía oral) al parecer tiene un impacto en la intensidad del dolor cuando se administra en forma aislada29.
Estudios en animales sobre el uso analgésico de complejo B
Los estudios identificados sugieren que el complejo B (piridoxina/B6, riboflavina/B2, tiamina/B1, nicotinamida/B3, cianocobalamina/B12), presentan efectos antialodínicos y antihiperalgésicos. Este efecto fue observado en diversos modelos de dolor neuropático inducido en murinos21-23,25,27 (Tabla 4).
Tabla 4: Evidencia sobre el impacto de la vitamina B en la generación del dolor en murinos (nivel de evidencia II).
| Autor | Tipo de estudio | Número de pacientes/artículos | Objetivo primario | Vía de administración | Terapias analizadas o comparadas | Conclusiones y/o resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Zhang, et al. 2020 | Experimento animal | Ratas Sprague Dawley macho adulto (diabéticas con polineuropatía diabética) | Examinar si la piridoxina podía aliviar el dolor neuropático diabético y explorar el mecanismo subyacente a estos efectos | Vía intragástrica | Piridoxina | Los resultados mencionados indican que la piridoxina es una opción prometedora para el tratamiento clínico del dolor neuropático diabético |
| Braga, et al. 2020 | Experimento animal | Ratones suizos machos (se administró paclitaxel endovenoso) | Estudiar los efectos de la tiamina, la riboflavina y la nicotinamida en un modelo de dolor neuropático inducido por el quimioterapéutico paclitaxel en ratones | Suspensión per os | Tiamina Riboflavina Nicotinamida |
La tiamina, la riboflavina y la nicotinamida muestran actividad antinociceptiva en el modelo de dolor neuropático inducido por paclitaxel. La inhibición de la producción de TNF-α y CXCL-1 en el DRG y el tálamo, así como la activación de los canales de potasio sensibles al ATP, subyacen a su actividad antinociceptiva |
| Song, et al. 2009 | Experimento animal | Ratas macho Sprague-Dawley adultas (compresión crónica del ganglio de la raíz dorsal) | Comprender los posibles mecanismos subyacentes a la analgesia inducida por la vitamina B y aportar más pruebas que puedan respaldar la utilidad clínica de las vitaminas B en el tratamiento del dolor crónico | Intraperitoneal y tópica | Tiamina | La tiamina puede reducir la hiperexcitabilidad y disminuir las alteraciones de las corrientes de Na en las neuronas DRG lesionadas, además de suprimir la hiperalgesia térmica |
| Wang, et al. 2005 | Experimento animal | Ratas Sprague-Dawley macho adultas (compresión de los ganglios raquídeos o ligadura del nervio ciático) | Investigar las funciones analgésicas de las vitaminas del grupo B tiamina (B1), piridoxina (B6) y cianocobalamina (B12) en ratas con dolor neuropático | Intraperitoneal y tópica | Tiamina Piridoxina Cianocobalamina |
Sugieren la posible utilidad clínica de las vitaminas B en el tratamiento de afecciones dolorosas neuropáticas tras una lesión, inflamación, degeneración u otros trastornos del sistema nervioso en seres humanos |
| Granados-Soto, et al. 2004 | Experimento animal | Ratas Wistar hembra (ligadura del nervio espinal, hiperalgesia térmica inducida por carragenina) | Investigar el posible efecto antinociceptivo, antihiperalgésico y antialodínico de la riboflavina | Suspensión per os | Riboflavina | La riboflavina es capaz de producir efectos antinociceptivos y antiinflamatorios, pero no antialodínicos en la rata |
ATP = adenosín trifosfato. CXCL-1 = chemokine (C-X-C motif) ligand 1. DRG = ganglio de la raíz dorsal. TNF-α = factor de necrosis tumoral alfa.
* Con información de: Daniels SE, et al18, Carrero JJ, et al19, Kharitonova T, et al28, Delgado-García P, et al41.
Revisiones sobre el complejo B como analgésico
Diversos autores documentan la presencia de neuropatías en personas con déficit o suprasuplementación de vitaminas B (Figuras 1 y 2). Por un lado, la deficiencia de folato, cianocobalamina, tiamina y riboflavina se asocian a la presencia de neuropatías. Por el otro, la vitamina 6 (piridoxina) está asociada a neuropatía por suprasuplementación31-39.
Tomado de: Paez-Hurtado AM, et al16.
AMPA = receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico. cGMP = monofosfato de guanosina cíclico. DAG = diacilglicerol. GC = guanilato ciclasa. GCR = receptores acoplados a proteína G. Glu = glutamato. IL = interleucina. NF-κB = nuclear factor kappa B. NK = receptor de neuroquinina. NMDA = receptor de N-metil-D-aspartato. NO = óxido nítrico. NOS = óxido nítrico sintasa. PKC = proteína quinasa C. PKG = proteína quinasa G. PLC = fosfolipasa C. SP = sustancia P. TNF = factor de necrosis tumoral. TRP = canal catiónico potencial receptor transitorio.
Figura 1: Participación del papel de las vitaminas B en la nocicepción. Este esquema representa un modelo plausible sobre los mecanismos de acción intracelular de las vitaminas B en las vías nociceptivas. Se muestra la primera sinapsis entre la neurona aferente primaria y la célula de segundo orden (neurona de proyección), así como el control inhibidor de una interneurona GABAérgica en la médula espinal. La tiamina y la cobalamina pueden reducir la excitabilidad a través de la vía cGMP-PKC-K+ en las neuronas aferentes nociceptivas. Este mecanismo puede reducir la probabilidad de sensibilización periférica después de una lesión tisular o nerviosa. La cobalamina también participa en la modulación de la neuroinflamación que actúa sobre las células gliales (es decir, astrocitos y microglía) y bloquea la actividad de PKC y la fosforilación de los receptores NMDA en las neuronas de proyección. En conjunto, esos mecanismos pueden estar implicados en la reducción de la sensibilización y dolor crónico.
Tomado de: Paez-Hurtado AM, et al16, Nava-Mesa MO, et al20.
5HT = serotonina. GRD = ganglio de la raíz dorsal. LC = locus coeruleus. NAv = canales de sodio dependientes de voltaje. NE = noradrenalina. P2X = receptor purinérgico dependiente de ATP tipo P2X. PAG = gris periacueductal. PAP = fosfatasa ácida prostática. RVM = médula ventromedial rostral. TRPV1 = receptor transitorio potencial canal catiónico V1.
Figura 2: Mecanismos antinociceptivos propuestos para la vitamina B. Resumen de los principales mecanismos antinociceptivos de las vitaminas B en el sistema nervioso. La ilustración muestra la neurona de primer orden (aferente nociceptiva primaria), la transmisión a la neurona de segundo orden (ubicada en la asta posterior de la médula espinal) y el sistema modulador del dolor descendente desde los núcleos del tronco encefálico (PAG, LC y RVM) hasta la médula espinal. Los efectos antinociceptivos de las vitaminas B se presentan en cada nivel de esa vía donde pueden reducir los mecanismos de transmisión nociceptiva, mientras tanto aumentan la actividad del sistema modulador descendente del dolor a través de varios sistemas de neurotransmisores.
Dos revisiones postulan los mecanismos mediante los cuales el complejo B puede presentar un papel analgésico en condiciones dolorosas de origen musculoesquelético o neuropático16,20.
La evidencia sugiere que el consumo de vitamina B promueve un efecto analgésico. En neuropatías dolorosas presenta un efecto antialodínico y antihiperalgésico16. En condiciones inflamatorias, su combinación con fármacos antiinflamatorios presenta una respuesta sinérgica, reduciendo el efecto adverso de los analgésicos y las dosis utilizadas40. Por ello, algunos autores sugieren la suplementación de complejo B en condiciones dolorosas y de forma tanto terapéutica como profiláctica16,20.
El efecto antineuropático del complejo de vitaminas B se describen en las Figuras 1 y 2 (B1, B12), posiblemente se relacione con el impacto en los ganglios de las raíces dorsales (DRG) al participar en la modulación de las corrientes de sodio, en receptores de sodio dependientes de voltaje (Nav) y de los receptores de potencial de voltaje transitorio (TRPV), reduciendo la hiperexcitabilidad neuronal (sensibilización periférica) y de ahí su efecto antihiperalgésico16. (B6, B12) Se ha identificado que en afección de las fibras aferentes distales disminuye el estrés oxidativo, reduciendo el daño neuronal16.
(B6) Aunado a ello, modula la hiperexcitabilidad medular mediante la inducción de la descarboxilación del glutamato, disminuyendo su impacto sobre los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) que son responsables de la sensibilización central; así como un efecto antagonista sobre los receptores P2X, favoreciendo la respuesta antihiperalgésica16.
(B12) Participa en la neuroregeneración16.
Las vitaminas B participan en la modulación de la respuesta inflamatoria:
(B1) Disminuye la producción de las citocinas proinflamatorias (IL-6 y TNF)16.
(B12) Regula mediadores inflamatorios relacionados con la expresión de la ciclooxigenasa (COX)16.
Conclusiones
De acuerdo con la evidencia, es indudable que el consumo de vitamina B es necesario para los seres humanos. Su consumo es vital ya que no se producen y no se almacenan. Su déficit se asocia a condiciones dolorosas y su empleo disminuye la sintomatología dolorosa asociada a un componente inflamatorio o neuropático14-16.
La combinación con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ha demostrado, en forma metaanalítica, un beneficio sobre la función y el alivio del dolor en modelos humanos de dolor lumbar con o sin un componente radicular. Esto propone utilidad en condiciones dolorosas osteomusculares crónicas20.
En el contexto de «dolor mixto», el efecto sobre el dolor inflamatorio y el neuropático, al parecer tiene un papel analgésico claro y que ha motivado la recomendación de suplementación en condiciones dolorosas aún en ausencia de déficit. La suplementación es dirigida a las vitaminas B1, B6 y B1216,20.
Es necesario que se realicen líneas de investigación tendientes a identificar su papel analgésico en poblaciones de riesgo (adultos mayores) o enfermedades crónicas degenerativas (enfermedad articular degenerativa, neuropatía dolorosa y otras)16,20.
