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Introducción
El dolor que presentan las pacientes postoperadas de histerectomía abdominal es de moderado a severo, por lo que es importante considerar diferentes estrategias que permitan brindar una analgesia eficaz en el postoperatorio inmediato1.
La International Association for Study of Pain, (IASP, 2020) define al dolor como una «experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial»2.
La valoración del dolor es una tarea fundamental del clínico3 y no es nada fácil, puesto que nos encontramos ante la subjetividad de la percepción personal1.
La escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un método secuencial4 farmacológico que utiliza un pequeño número de medicamentos con eficacia y seguridad, basada en la intensidad del dolor1.
Dexmedetomidina
Es un agonista selectivo de los receptores α2-adrenérgicos, actúa a nivel periférico y en el sistema nervioso central. Tiene diversos efectos farmacológicos, entre los cuales destaca sedación, analgesia, ansiolisis y efectos simpaticolíticos. Se puede administrar por vía intravenosa, oral, nasal, sublingual, subcutánea e intramuscular. Su inicio de acción es de 15-30 minutos y el efecto terapéutico se alcanza aproximadamente una hora después de su administración5,6.
La biodisponibilidad absoluta de dexmedetomidina es de 65% (35-93%) después de su administración por vía intranasal en adultos, generando una sedación 45 a 60 min después de su aplicación, alcanzando su pico de acción a los 90-105 min, acompañado de mínimos cambios en la frecuencia cardiaca (bradicardia) y la presión arterial (hipotensión)7.
La administración de dexmedetomidina intranasal produce estabilidad hemodinámica con frecuencia cardiaca de 62 latidos/minuto como mínimo7. En el estudio de Vega y colaboradores, la dexmedetomidina nasal en colecistectomía laparoscópica ofrece una vía alternativa y segura para el apoyo analgésico del postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a colecistectomía por vía laparoscópica8. La dexmedetomidina usada por vía intranasal es efectiva y ofrece una alternativa simplificada para el uso de esta droga en diversas situaciones médico-quirúrgicas que lo requieran. Existen publicaciones con respecto al uso de drogas de administración intranasal, que demuestran que es una vía segura9.
El principal objetivo de este trabajo fue evaluar el efecto analgésico de la administración de dexmedetomidina por vía intranasal como premedicación en pacientes sometidas a histerectomía abdominal, valorando el dolor postoperatorio por medio de la escala numérica análoga (ENA), así como la disminución en el consumo de opioides, en el Hospital «Lic. Ignacio García Téllez».
Material y métodos
Se realizó un ensayo clínico, controlado, aleatorizado, en el Hospital de Ginecología y Obstetricia HGO No. 15, durante el período de marzo a agosto de 2022. Se incluyeron pacientes de 18 a 65 años, programadas para histerectomía abdominal, con una clasificación ASA I-III, que aceptaran participar en el estudio. Se excluyeron pacientes a las que se les realizó histerectomía obstétrica, que rechazaran la vía de administración intranasal y con alteraciones en el ritmo cardíaco. El tamaño de la muestra calculada fue de 50 pacientes, 25 en cada grupo de estudio. Las pacientes se asignaron al grupo de estudio mediante una Tabla de números aleatorios. A un primer grupo se le administró dexmedetomidina por vía intranasal (1 μg/kg de peso ideal según la escala de Broca, peso = talla-105) y al grupo control no se le administró dexmedetomidina. A todas las pacientes se les manejó con anestesia neuroaxial mixta, utilizando bupivacaina hiperbárica y fentanilo a dosis de 20 μg (Figura 1). Al término de la cirugía, la paciente fue ingresada al área de unidad de cuidados postanestésicos, realizando monitorización no invasiva y valorando la presencia de dolor postquirúrgico con una frecuencia cada 5 minutos por medio de la ENA hasta su egreso de la unidad. Este estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud 805 U MED FAMILIAR NUM 33. Para el análisis estadístico se utilizó software SPSS, para la comparación de grupos se utilizó χ2, con valor p < 0.05 para establecer diferencia estadísticamente significativa.
Resultados
Se realizó un estudio experimental aleatorizado con 50 mujeres de 18 a 65 años, sometidas a histerectomía total (Tabla 1), de las cuales 32 (64%) tenían de 41 a 50 años, 25 pacientes fueron premedicadas con dexmedetomidina intranasal, 19 (38%) necesitaron dosis de rescate con anestésico local por el catéter peridural, 29 pacientes presentaron efectividad en el manejo del dolor postquirúrgico.
Tabla 1: Características de mujeres postoperadas de histerectomía abdominal en el Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 15 «Lic. Ignacio García Téllez», Chihuahua.
| Característica | n (%) |
|---|---|
| Edad (años) | |
| 35 a 40 | 8 (16) |
| 41 a 50 | 32 (64) |
| > 50 | 10 (20) |
| Dexmedetomidina | |
| Sí | 25 (50) |
| No | 25 (50) |
| Dosis rescate | |
| Sí | 19 (38) |
| No | 31 (62) |
| Efectividad | |
| Sí | 29 (58) |
| No | 21 (42) |
Elaboración propia del autor.
Se realizaron pruebas de normalidad para los resultados cuantitativos encontrando que la media de edad fue de 46 años con desviación estándar (DE) de cinco años. Al comparar el grupo al que se le administró dexmedetomidina, encontramos que la media estadística de la presión arterial media (PAM) a los 30 minutos fue de 82.25 mmHg y frecuencia cardíaca (FC) 65 con dexmedetomidina mientras que en el grupo control fue de 88.85 mmHg y 68 respectivamente. A los 90 minutos se registró una media de la PAM de 74.55 y de FC de 62 mientras que sin dexmedetomidina fue de 83.85 y 69 (Tabla 2). A los 45 minutos de entrar a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) la media de PAM fue de 82.83 y la media de FC de 70 con dexmedetomidina (Tabla 3). Las pacientes que se premedicaron con dexmedetomidina intranasal tienen 7.11 veces más posibilidades de que el tratamiento sea efectivo con intervalos que van hasta 25.47 veces de posibilidades siendo esta asociación estadísticamente significativa (Tabla 4). En nuestro estudio 19 pacientes requirieron dosis de rescate, donde se administró por el catéter epidural buprenorfina (calculando la dosis a 0.03 μg/kg de peso) aforada hasta 10 mL de solución fisiológica, de los que requirieron analgesia complementaria tres fueron del grupo que se premedicó con dexmedetomidina intranasal y 16 del grupo control. En el presente estudio se observó que en el grupo premedicado con dexmedetomidina 22 pacientes tuvieron un ENA leve en el postoperatorio, un paciente ENA moderado y dos pacientes ENA severo. En comparación con el grupo control, 12 pacientes tuvieron un ENA leve, siete moderado y seis severo. En el análisis con la χ2, el grupo con dexmedetomidina presentó un valor crítico de 9.441, por lo cual el resultado se observa con significancia asintótica bilateral de 0.009 afirmando que se tiene 95% de confianza en ambas variables y son dependientes (Tablas 5 y 6). Concluimos que la dexmedetomidina como premedicación por vía intranasal es una buena opción para el manejo del control del dolor postoperatorio en las pacientes sometidas a histerectomía abdominal.
Tabla 2: Características en mujeres postoperadas de histerectomía en el Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 15 «Ignacio García Téllez» durante el transanestésico.
| Variable | Media ± DE | RIC Mínimo–máximo |
p |
|---|---|---|---|
| 30 min. | |||
| PAM | 85.55 ± 13.02 | 52–119 | 0.2 |
| FC | 66 ± 10.49 | 50–95 | 0.2 |
| 40 min. | |||
| PAM | 80.15 ± 14.54 | 49–118 | 0.2 |
| FC | 66 ± 11.49 | 46–100 | 0.154 |
| 60 min | |||
| PAM | 79.4 ± 14.77 | 42–115 | 0.2 |
| FC | 61 ± 10 | 46–129 | < 0.001 |
| 90 min | |||
| PAM | 79.2 ± 13.72 | 54–114 | 0.115 |
| FC | 62 ± 17 | 45–152 | < 0.001 |
| 120 min | |||
| PAM | 80.4 ± 12.17 | 60–107 | 0.2 |
| FC | 64 ± 15.69 | 42–106 | 0.054 |
FC = frecuencia cardíaca. PAM = presión arterial media. RIC = rango intercuartílico.
Elaboración propia del autor.
Tabla 3: Características en mujeres postoperadas de histerectomía en el Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 15 «Lic. Ignacio García Téllez» en la unidad de cuidados postanestésicos.
| Variable (UCPA) | Media ± DE | RIC Mínimo–máximo |
p |
|---|---|---|---|
| Llegada | |||
| PAM | 82.8 ± 16.19 | 46–126 | 0.2 |
| FC | 67 ± 12.98 | 46–105 | 0.078 |
| 15 min. | |||
| PAM | 82.65 ± 12.39 | 61–109 | 0.2 |
| FC | 66 ± 11.86 | 49–90 | 0.145 |
| 30 min. | |||
| PAM | 82.03 ± 13.41 | 53–110 | 0.128 |
| FC | 68 ± 13.13 | 47–99 | 0.2 |
| 45 min. | |||
| PAM | 82.83 ± 13.99 | 52–112 | 0.2 |
| FC | 70 ± 12.89 | 49–100 | 0.073 |
| APFEL | 2 ± 3 | 1–4 | < 0.001 |
Escala de APFEL = escala de náusea y vómito postoperatorio. FC = frecuencia cardíaca. PAM = presión arterial media. RIC = rango intercuartílico. UCPA = unidad de cuidados postanestésicos.
Elaboración propia del autor.
Tabla 4: Análisis de factores asociados a efectividad con dexmedetomidina en mujeres postoperadas de histerectomía en el Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 15 «Lic. Ignacio García Téllez», Chihuahua.
| Característica | Efectividad | |||
|---|---|---|---|---|
| Sí n (%) |
No n (%) |
RP | IC95% | |
| Edad (años) | ||||
| 35 a 40 | 4 (13.8) | 4 (19.0) | 1 | |
| 41 a 50 | 20 (69) | 12 (57.1) | 1.25 | 0.64-2.46 |
| > 50 | 5 (17.2) | 5 (23.8) | 1 | 0.39-2.53 |
| Dexmedetomidina | ||||
| Sí | 20 (69) | 5 (23.8) | 7.11 | 1.99-25.47 |
| No | 9 (31) | 16 (76.2) | 1 | |
| Dosis rescate | ||||
| Sí | 3 (10.3) | 16 (76.2) | 1 | |
| No | 26 (89.7) | 5 (23.8) | 27.73 | 5.82-132.11 |
IC95% = intervalo de confianza de 95%. RP = razón de prevalencia.
Elaboración propia del autor.
Tabla 5: Prueba de χ2.
| Valor | df | Significación asintótica (bilateral) | Significancia Monte Carlo (bilateral) | Significancia Monte Carlo (unilateral) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Significación | Límite | Significación | Límite | ||||||
| Inferior | Superior | Inferior | Superior | ||||||
| χ2 de Pearson | 9.441* | 2 | 0.009 | 0.013‡ | 0.01 | 0.016 | |||
| Razón de verosimilitud | 10.14 | 2 | 0.006 | 0.013‡ | 0.01 | 0.016 | |||
| Prueba exacta de Fisher | 9.197 | 0.13‡ | 0.01 | 0.016 | |||||
| Asociación lineal por lineal | 6.744§ | 1 | 0.009 | 0.016‡ | 0.013 | 0.019 | 0.007‡ | 0.005 | 0.009 |
| Número de casos válidos | 50.000 | ||||||||
* 4 casillas (66.7%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 4.00.
‡ Se basa en 10,000 Tablas de muestras con una semilla de inicio 1487459085.
§ El estadístico estandarizado es 2.597.
df = grados de libertad.
Elaboración propia del autor.
Tabla 6: Cruzada de la comparación de la valoración del dolor con base en la escala numérica análoga en recuperación en el grupo con dexmedetomidina y el grupo de control.
| UCPAENA | Dexmedetomidina | Total | |
|---|---|---|---|
| Sí % |
No % |
||
| 1 Recuento Recuento esperado % dentro de UCPAENA |
22 17.0 64.7 |
12 17.0 35.3 |
34 34.0 100.0 |
| 2 Recuento Recuento esperado % dentro de UCPAENA |
1 4.0 12.5 |
7 4.0 87.5 |
8 8.0 100.0 |
| 3 Recuento Recuento esperado % dentro de UCPAENA |
2 4.0 25.0 |
6 4.0 75.0 |
8 8.0 100.0 |
| Total Recuento Recuento esperado % dentro de UCPAENA |
25 25.0 50.0 |
25 25.0 50.0 |
50 50.0 100.0 |
UCPAENA = escala numérica análoga del dolor en la unidad de cuidados postanestésicos.
Elaboración propia del autor.
Discusión
La histerectomía abdominal es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realiza en el área de ginecología y de los cuales un mal manejo analgésico conduce a que la paciente experimente un dolor de moderado a severo retrasando el proceso de recuperación. La técnica neuroaxial sigue siendo el estándar de oro para el manejo anestésico de la histerectomía siempre y cuando no existan contraindicaciones para aplicarla.
La dexmedetomidina es un fármaco que, debido a sus diferentes propiedades farmacológicas, es una alternativa para administrarlo en cirugías que generan per se un dolor de moderado a severo. La dexmedetomidina en su administración intranasal tiene una biodisponibilidad a los 30 minutos de su administración, con un pico máximo a las 2 horas siendo útil para el manejo de las pacientes operadas de histerectomía abdominal.
Conclusiones
Los resultados de este estudio concluyen que la administración de dexmedetomidina vía intranasal como premedicación disminuye el dolor postquirúrgico y la necesidad de administrar opioides. Se obtuvo una frecuencia de 62% de eficacia en el grupo con dexmedetomidina en comparación con el grupo control con una probabilidad estadística de 38% de administrar algún opioide por el catéter epidural como dosis analgésica de rescate. El pico de acción de la dexmedetomidina es entre los 40 y 60 minutos y perdura hasta 60 minutos. La ausencia de efectos cardiovasculares con la administración intranasal de la dexmedetomidina se debe a su forma de absorción y distribución. Con el valor obtenido se rechaza la hipótesis nula concluyendo que la dexmedetomidina vía intranasal como premedicación es mejor para el manejo del dolor postoperatorio, esto correlacionado con la clínica en la cual se observó menor dolor referido por las pacientes premedicadas con dexmedetomidina. En el estudio de Vega y colaboradores, la dexmedetomidina nasal en colecistectomía laparoscópica ofrece una vía alternativa y segura para el apoyo analgésico del postoperatorio inmediato. La administración intranasal es relativamente beneficiosa por su rápida biodisponibilidad10.
