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Introducción
La cirugía torácica se asocia con dolor multifactorial con alto riesgo de desarrollar dolor agudo y crónico severo; es uno de los procedimientos quirúrgicos más dolorosos. El manejo del dolor postoperatorio favorece una rápida recuperación, promueve la adecuada movilidad del paciente y un mejor mecanismo funcional de la tos (incrementa la movilización de las secreciones pulmonares) y se disminuye el riesgo de neumonía, atelectasias e hipoxia. Esto repercutirá en un menor riesgo de comorbilidad, una mejor percepción de la calidad de vida y la reducción de los gastos en la atención médica. El síndrome postoracotomía (dolor que recurre o persiste a lo largo de una incisión de toracotomía al menos dos meses después del procedimiento quirúrgico) tiene una incidencia de 30 a 50%1.
El dolor está mediado por mecanismos nociceptivos somáticos y viscerales, mecanismos neuropáticos y dolor referido por el nervio frénico. Las aferencias somáticas nociceptivas son la principal fuente de dolor para los pacientes y surgen de los nervios intercostales, producto de la inflamación y del daño a la pared torácica y la pleura. La señal se transmite desde el nervio intercostal a la asta dorsal ipsilateral de la médula espinal, luego al sistema anterolateral contralateral, desde donde asciende al sistema límbico y a las cortezas somatosensoriales.
Mediadores inflamatorios, (prostaglandinas, bradicinina, histamina y potasio) se liberan del sitio de la lesión y activan directamente los receptores nociceptivos. Esta activación conduce a una mayor respuesta de los receptores nociceptivos, llamada sensibilización primaria. Si esta activación repetida continúa, se produce hiperexcitabilidad de la neurona del asta dorsal, lo que da como resultado la liberación de glutamato, que activa los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) en la médula espinal. La activación de los receptores NMDA hace que las neuronas de la médula espinal se vuelvan más sensibles a esos estímulos, lo que lleva a una sensibilización central. La activación del receptor NMDA no sólo aumenta la respuesta de la célula a los estímulos dolorosos, sino que también disminuye la sensibilidad neuronal a los agonistas de los receptores opioides.
Las aferencias viscerales nociceptivas surgen del nervio vago y reciben impulsos nociceptivos del pulmón, el mediastino y la pleura mediastínica, mientras que el nervio frénico recibe impulsos de la pleura diafragmática. El dolor referido al nervio frénico a menudo se siente en el hombro y no se alivia con bloqueo epidural torácico, debido a su origen en las raíces cervicales. El dolor neuropático puede resultar de una lesión directa a los nervios intercostales y puede provocar hipersensibilidad y neuralgia, disestesia, alodinia, hiperalgesia e hiperpatía2.
Esta revisión tiene como objetivo hacer una investigación bibliográfica actualizada sobre el uso de los medicamentos y diversas técnicas utilizadas en la analgesia multimodal en la cirugía torácica.
Factores quirúrgicos
El abordaje estándar para la toracotomía es mediante una incisión posterolateral en el espacio intercostal medio torácico; incisiones que respetan el músculo serrato anterior pueden reducir el dolor postoperatorio y preservar la función muscular. Se recomiendan técnicas de preservación de los músculos y nervios intercostales, ya que reducen el dolor postoracotomía y se logra una mejor analgesia si las costillas se reaproximan mediante la compresión suave del nervio intercostal inferior para el cierre de la toracotomía. La cirugía videotoracoscópica (VATS por sus siglas en inglés) se asocia con menor dolor postoperatorio. Aunque se puede experimentar un dolor intenso después de la VATS. El número de puertos utilizados no parece afectar los resultados.
Los drenajes torácicos son dolorosos e inhiben la función respiratoria. El uso de un drenaje torácico único se asocia con menos dolor y una duración más corta del mismo3.
Pacientes en tratamiento crónico con opioides pueden desarrollar tolerancia y esto disminuye la calidad del tratamiento del dolor postoperatorio con opioides. Los pacientes jóvenes son más vulnerables al dolor postoperatorio, mientras que los pacientes de edad avanzada son más sensibles a los opioides sistémicos. El factor psicológico es un componente importante en el proceso de generación, percepción y sufrimiento del dolor, una buena comunicación preoperatoria y la disminución de la ansiedad pueden afectar favorablemente estas dimensiones del dolor4.
Analgésicos sistémicos
La analgesia multimodal se recomienda porque proporciona analgesia sinérgica o aditiva, esto nos permite un mayor control del dolor postoperatorio, disminuye el uso de opioides y efectos adversos relacionados. Los fármacos que han sido utilizados en la analgesia multimodal para el dolor postoperatorio son gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antagonistas de los receptores NMDA (ketamina y magnesio), agonistas de los receptores alfa (dexmedetomidina), lidocaína y opioides. Las vías orales e intravenosas son las más utilizadas5 (Tabla 1).
Tabla 1: Evidencia del uso de analgésicos sistémicos.
| Fármaco | Descripción |
|---|---|
| Gabapentinoides | El uso de gabapentinoides en el periodo perioperatorio ha sido
una práctica frecuente en los pacientes sometidos a toracotomía;
sin embargo, se hizo un estudio en donde los pacientes
recibieron analgesia epidural torácica (TEA) y gabapentina en el
preoperatorio e informaron que no existe variación enel dolor de
hombro ni en el dolor agudo incisional en comparación con los
controles que recibieron TEA sola(6). Se usaron
pregabalina perioperatoria vs placebo, no se informó ninguna
diferencia en la incidencia de dolor agudo ni postoperatorio
persistente(7). La administración de pregabalina durante tres meses después del postoperatorio fue significativamente menor, sin embargo, el retraso entre la cirugía y la aparición de dolor neuropático postoperatorio fue comparable entre los grupos(8). |
| Esteroide | El uso de metilprednisolona (MP) en cirugía pulmonar, reveló un
efecto insignificante en el dolor postoperatorio agudo en
cirugía de tórax, pero mejoría en recuperación de lesión
pulmonar aguda, en el deterioro cognitivo y el efecto contra las
náuseas y los vómitos(9). El grado de recomendación de glucocorticoides en cirugía pulmonar fue “fuerte” según las directrices para una mejor recuperación después de la cirugía pulmonar en las guías Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)(10). No hay diferencia significativa en el uso de dexametasona perineural para prolongar el tiempo del anestésico local(11). |
| Dexmedetomidina | Se evaluaron los efectos de la administración de
dexmedetomidina, informó puntuaciones de dolor agudo y consumo
de opioides reducidos, así como una mejor función pulmonar y
calidad de recuperación con
dexmedetomidina(12). A nivel epidural, tiene efecto ahorrador de opioide, y disminuyó la evaluación del dolor agudo(13). La adición de dexmedetomidina a la Analgesia Controlada por Paciente (PCA) intravenosa basada en opioides proporcionó una analgesia superior y una mayor satisfacción del paciente, y menos efectos secundarios(14). |
| Ketamina | En pacientes sometidos a toracotomía, el uso de infusión
intravenosa de ketamina intraoperatoria y postoperatoria más TEA
no produjo diferencias en el dolor agudo ni crónico, tampoco
disminuyó en el consumo de opioides ni mejoró la disfunción
pulmonar después de la cirugía torácica, sólo incrementó la
náusea postoperatoria(15). Otro estudio concluyó que la administración perioperatoria de S-ketamina disminuye el consumo de opioides transquirúrgicos, mejora la calidad de la recuperación, mejora la analgesia y la depresión postoperatorias durante el periodo postoperatorio temprano(16). |
| Sulfato de magnesio | Los pacientes que recibieron MgSO4 tuvieron menor dolor
postoperatorio, menor consumo de morfina sin alcanzar
significación estadística; también disminuyó la incidencia de
dolor neuropático(17). El efecto de la adición de sulfato de magnesio epidural a la bupivacaína combinada con morfina sobre el control del dolor y la cantidad de consumo de opioides después de la toracotomía bajo anestesia general y TEA presentaron una reducción en la puntuación del dolor postoperatorio y menor administración de opioides(18). En pacientes sometidos a VATS, se informó una mejor función pulmonar postoperatoria con infusión de magnesio intraoperatorio(19). |
| Lidocaina | La lidocaína es parte de la analgesia multimodal, disminuye el
consumo de opioides y facilita la recuperación en varias
cirugías; por lo que se evalúa la eficacia de la lidocaína
sistémica sobre la calidad de la recuperación postoperatoria y
la analgesia después del VATS. Las puntuaciones de dolor postoperatorio, el consumo acumulativo de opioides postoperatorio, la duración de la estancia en la Recuperación, la aparición de náuseas y vomito postoperatorio y la satisfacción del paciente fueron comparables entre los dos grupos (todos p > 0.05)(20). |
| Opioides | Los opioides en cirugía de tórax han sido la piedra angular
para el tratamiento del dolor postoperatorio; sin embargo, se ha
limitado su uso por su estrecha ventana terapéutica, perfil de
adicción y efectos secundarios como depresión respiratoria,
retención de esputo, somnolencia, estreñimiento, náuseas y
vómitos. Se ha evaluado la eficacia de las anestesias ahorradoras de opioides para valorar la recuperación de los pacientes después del VATS. Se concluye que la anestesia intraoperatoria ahorradora de opioides no puede mejorar la recuperación de los pacientes a las seis horas después de la cirugía pulmonar VATS, pero demuestra mejores resultados a las 24 horas, en el grupo de anestesia ahorradora de opioides, el dolor también fue más bajo en este grupo y la recuperación más rápida ya que el tiempo de movilización fue corto(21). |
ERAS = Enhanced Recovery After Surgery. MP = metilprednisolona. PCA = Analgesia controlada por paciente. TEA = analgesia epidural torácica. VATS = cirugía videotoracoscópica.
Anestesia regional
Se describen las técnicas de bloqueos analgésicos para la cirugía de tórax (Figura 1).
Conclusión
La bibliografía analizada en este estudio con alto nivel de evidencia, respalda firmemente la resolución de que la analgesia multimodal es esencial en el manejo efectivo del dolor postoperatorio. Su aplicación no sólo tiene el potencial de reducir la morbimortalidad en pacientes sometidos a cirugía torácica, sino que también puede prevenir el dolor quirúrgico persistente y la cronificación del dolor, impactando positivamente en la calidad de vida del paciente y reduciendo la estancia hospitalaria.
