ANTECEDENTES

La fecundación in vitro, con transferencia de embriones, se ha establecido como una estrategia óptima para muchas parejas con dificultades para concebir. Con el paso de los años, los protocolos de estimulación ovárica controlada y las técnicas de cultivo embrionario han evolucionado de manera significativa, lo que ha permitido obtener embriones de mejor calidad y en mayor cantidad. A pesar de esos avances, la tasa de implantación aún se sitúa entre un 25 y 40%, lo que representa un desafío importante para lograr desenlaces reproductivos óptimos.¹

La implantación embrionaria es un proceso complejo en el que intervienen múltiples factores biológicos. Para que se lleve a cabo con éxito se requiere un embrión con adecuado potencial de desarrollo, un endometrio receptivo y una comunicación eficaz entre ambos.²

En este contexto, la criopreservación de embriones mediante vitrificación ha ganado relevancia en las técnicas de reproducción asistida. Esta técnica avanzada, que ha dejado atrás al método de congelación lenta, utiliza el enfriamiento ultrarrápido y las elevadas concentraciones de crioprotectores para evitar la formación de cristales de hielo, lo que permite una conservación más eficiente de embriones y gametos.³

Uno de los pasos decisivos en las técnicas de reproducción asistida es la transferencia de embriones, que puede practicarse en fresco o recurriendo a embriones previamente desvitrificados. En la transferencia de embriones en fresco, estos se transfieren al útero luego de un ciclo de estimulación ovárica controlada, entre tres y cinco días después de la captura de ovocitos. Los embriones desvitrificados se criopreservan para utilizarlos en un ciclo posterior; pueden permanecer almacenados durante meses o años.⁴

Cuando no es posible hacer una transferencia de embriones en fresco, incluso si existen contraindicaciones para ello, como el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, se opta por la transferencia de embriones desvitrificados. En estos casos, los embriones se desvitrifican y aclimatan antes de ser transferidos al útero, ya sea durante un ciclo natural o enseguida de la preparación del endometrio con tratamiento hormonal.⁵

Diversos estudios han demostrado que la transferencia de embriones desvitrificados aumenta, significativamente, la tasa de nacidos vivos en pacientes hiperrespondedoras y en quienes se practicaron pruebas genéticas preimplantacionales para detectar aneuploidias.⁶ También se asocia con menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, aunque algunos reportes señalan un mayor riesgo de preeclampsia.⁶ Otros autores no han encontrado diferencias significativas entre ambas modalidades en las tasas de embarazo y de nacido vivo.⁷

El incremento en la disponibilidad de embriones, debido a las técnicas de criopreservación y a las pruebas genéticas preconcepcionales, en conjunto con la posibilidad de sincronizar la transferencia de embriones con el ciclo endometrial, explican la práctica cada vez más frecuente de la transferencia de embriones desvitrificados.⁸

El objetivo de este estudio fue: analizar, comparativamente, las características de los ciclos de transferencia de embriones en fresco y desvitrificados en una cohorte institucional.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, retrospectivo, comparativo y transversal efectuado en el Departamento de Reproducción Asistida del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, entre enero del 2020 y diciembre del 2024. Se analizaron ciclos de transferencia de embriones en fresco y desvitrificados. Solo se consideró la primera transferencia por paciente.

Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de infertilidad primaria o secundaria, tratadas mediante fecundación in vitro, inyección intracitoplasmática de espermatozoides, o su variante fisiológica, con transferencia de embriones en fresco o desvitrificados, y con expediente clínico completo. Criterios de exclusión: pacientes con ciclos cancelados antes de la transferencia, expedientes incompletos, transferencias subsecuentes y casos cuyo seguimiento se llevó a cabo fuera de la institución.

La estimulación ovárica se individualizó conforme a la edad, la reserva ovárica y los antecedentes reproductivos. Se administraron gonadotropinas exógenas, sobre todo hormona folículo estimulante recombinante (rFSH) (Gonal-F^®, Merck, Suiza) o gonadotropina menopáusica humana (hMG) (Merapur HP^®, Ferring, Alemania o Merional^®, Corne, Suiza), en dosis de 150 a 375 UI por día a partir del día 2 o 3 del ciclo y ajustadas conforme a la respuesta folicular.

Se aplicó un protocolo con antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), con acetato de cetrorelix (Cetrotide^®, Merck, Alemania) a dosis de 0.25 mg al día, en esquema flexible cuando al menos un folículo alcanzaba un diámetro más o menos mayor de 14 mm o concentraciones de estradiol mayores de 400 pg/mL, o en protocolo fijo iniciado a partir del día 6 de estimulación. La maduración final del ovocito se indujo, en su mayor parte, mediante un esquema dual que combinó 0.2 mg de acetato de triptorelina (Gonapeptyl^® Daily, Ferring, Alemania) y 250 mg de gonadotropina coriónica humana recombinante (hCGr) (Ovidrel^®, Merck, Italia), o bien con solo uno de los dos fármacos, según el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, cuando se identificaban al menos tres folículos con un diámetro más o menos mayor de 18 mm. La captura ovocitaria se practicó entre 34 y 36 horas después, guiada por ecografía transvaginal y bajo sedación.

Se seleccionaron y fertilizaron los ovocitos en metafase II. Los embriones se cultivaron en incubadoras, con medio secuencial. La evaluación de los embriones se hizo en día 3 o día 5, conforme a la sincronización endometrial. La calidad de los embriones se evaluó con base en las clasificaciones morfológicas de Veeck (día 3) y de Gardner y Schoolcraft (día 5) y se agrupó en tres categorías: buena, regular y mala, siguiendo los criterios publicados por Xiong; Zou e Irani y sus correspondientes colaboradores.^9,10,11

La transferencia de embriones en fresco se llevó a cabo tres a cinco días después de la captura ovocitaria. La suplementación con progesterona vaginal se inició el día de la captura, a dosis de 800 mg al día, administrada en cápsulas de 400 mg cada 12 h (Geslutin^®, Asofarma, México o Utrogestan^®, Besins, Francia) o con gel de progesterona vaginal de 90 mg (Crinone^® 8%, Merck, Alemania) cada 12 horas. En caso de embarazo confirmado, el tratamiento se continuó hasta la novena semana de gestación.

En el grupo de embriones desvitrificados, las principales indicaciones para la criopreservación fueron el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, concentraciones de progesterona mayores de 1.5 ng/mL, alteraciones endometriales o embriones restantes de un ciclo previo. Los embriones no transferidos se vitrificaron y almacenaron en nitrógeno líquido (-196 °C) y, posteriormente, se desvitrificaron siguiendo el protocolo de Kitazato^® IVF.¹²

Para la transferencia de embriones desvitrificados se utilizaron, principalmente, dos esquemas de preparación: 1) la artificial del endometrio (el más utilizado), con valerato de estradiol a la dosis de 8 mg al día por vía oral (Primogyn^®, Bayer AG, Alemania), complementada en algunos casos con 2 g de 17β-estradiol por vía transcutánea (Sandrena^®, Orion, Finlandia) cuando en el día 10 el endometrio tenía un grosor menor de 7 mm o una concentración de estradiol menor de 200 pg/mL. Se consideró óptimo un grosor más o menos mayor de 7 mm con morfología trilaminar tipo A y estradiol más o menos mayor de 200 pg/mL. Posteriormente se abrió la ventana de implantación con progesterona vaginal (mismo esquema que en transferencia de embriones en fresco), entre 3 y 5 días antes de la transferencia, según el estadio embrionario; y 2) ciclo natural modificado, aplicado en pacientes con ciclos menstruales regulares, a quienes se administraron 250 mg de hCG recombinante al identificar un folículo dominante más o menos mayor de 17 mm. La progesterona por vía vaginal se inició 36 horas después, y la transferencia se practicó siete días posteriores a la aplicación de la hCG.

El embarazo bioquímico se confirmó mediante la determinación de la β-hCG sérica a las dos semanas de la transferencia de embriones. El embarazo clínico se definió como la visualización ecográfica del saco gestacional con embrión y actividad cardiaca. Las pacientes con embarazo confirmado se enviaron al servicio de Obstetricia.

El análisis estadístico se efectuó con Stata v12. Las variables categóricas se compararon con la prueba de χ², y las cuantitativas con la t de Student. Se construyó un modelo de regresión logística multivariado con variables significativamente asociadas con embarazo clínico, expresado en razón de momios (OR) con intervalos de confianza del 95%. Se consideró significativamente estadístico el valor de p < 0.05.

RESULTADOS

Se incluyeron 502 pacientes con diagnóstico de infertilidad. La edad y el índice de masa corporal promedio fueron de 34.3 años y de 26.8 kg/m², respectivamente, y el 59.4% tenía infertilidad primaria. El tiempo de infertilidad fue superior a cinco años en el 51.8%. En el 79.9% se identificó infertilidad de causa mixta. Cuadro 1

La tasa global de embarazo clínico fue del 30.2%. Esta tasa se analizó en relación con el grosor endometrial y el estadio de desarrollo embrionario. Se utilizó un punto de corte de 10 mm y se observó una tasa de embarazo del 28% con grosor más o menos menor de 10 mm y de 33.6% con grosor mayor de 10 mm (p = 0.176). La transferencia en estadio de blastocisto (día 5) mostró una tasa significativamente mayor frente al estadio de clivaje (día 3): 35.5 vs 13.4% (p = 0.000).

Resultados comparativos de los ciclos de transferencia de embriones en fresco versus desvitrificados

Se compararon 284 ciclos de transferencia de embriones en fresco y 218 ciclos de transferencia de embriones desvitrificados. El grosor endometrial fue similar entre ambos grupos (10.1 ± 2.0 mm vs 10.2 ± 2.2 mm, p = 0.69), sin diferencias estadísticamente significativas. Tampoco se encontraron diferencias en la morfología endometrial, la cantidad de embriones transferidos ni en la calidad embrionaria. Sin embargo, sí se observó significación en el estadio de desarrollo embrionario al momento de la transferencia, efectuada en día 5 en el 64.1% de los ciclos en fresco y en el 92.2% de los desvitrificados (p < 0.01). Cuadro 2

Al comparar los desenlaces reproductivos en ambos grupos, no se encontraron diferencias significativas entre los ciclos de transferencia de embriones en fresco y desvitrificados en las tasas de embarazo, así como tampoco en la tasa de nacido vivo. Cuadro 3

Luego de considerar que el grosor endometrial y el estadio de desarrollo embrionario influyen en el éxito de la transferencia de embriones, se analizó su relación con la tasa de embarazo clínico en ciclos en fresco y desvitrificados. Un grosor endometrial mayor de 10 mm en los ciclos en fresco se asoció con una tasa de embarazo clínico significativamente mayor en comparación con un grosor ≤ 10 mm (39.6 vs 26.0%, p = 0.016). De igual forma, la transferencia en día 5 tuvo mejores resultados que en día 3 (41.2 vs 13.7%, p < 0.001). En contraste, en los ciclos desvitrificados no se advirtieron diferencias significativas ni para el grosor endometrial (30.7 26.4%, p = 0.486) ni para el estadio de desarrollo embrionario (30.4 vs 11.8%, p = 0.105). Cuadro 4

Luego de procesar el análisis de regresión logística para evaluar el efecto del grosor endometrial y del estadio de desarrollo embrionario en la tasa de embarazo clínico en ambos grupos, el grosor mayor de 10 mm se asoció con alta probabilidad de embarazo clínico (OR = 1.82; IC95%: 1.07-3.10; p = 0.027), al igual que la transferencia en día 5 comparada con el día 3 (OR = 0.23; IC95%: 0.12-0.44; p < 0.001). Cuadro 5

Resultados correspondientes solo a los ciclos con transferencia de embriones desvitrificados

El día de apertura de la ventana de implantación en los ciclos de transferencia de embriones desvitrificados, se observaron concentraciones medias de estradiol de 318.5 ± 290.5 pg/mL, progesterona de 0.53 ± 0.37 ng/mL y hormona luteinizante (LH) de 10.6 ± 9.3 mIU/mL. La morfología endometrial fue tipo A en el 93.6% de los casos. La transferencia se llevó a cabo, en promedio, el día 17 del ciclo. El 92.2% de los embriones transferidos se encontraba en día 5 de desarrollo y la calidad embrionaria fue buena en el 53.7% de los casos. Cuadro 6

También se analizó el tiempo de almacenamiento embrionario, con una media de cuatro meses (límites 1 y 84). Las tasas de embarazo clínico fueron similares entre embriones almacenados ≤ 4 y más de 4 meses (29.6 vs 28.2%; p = 0.819). En cuanto al esquema de preparación endometrial, el 95.0% de las pacientes recibió preparación artificial y solo el 5.0% cursó con un ciclo natural modificado. No hubo diferencia en la tasa de embarazo clínico entre ambos grupos: 28 (58 de 207) vs 27.3% (3 de 11), respectivamente (p = 1.000). Cuadro 7

DISCUSIÓN

Este estudio comparó las características de los ciclos de transferencia de embriones en fresco y desvitrificados en una cohorte institucional analizada durante cinco años. Se describieron variables clínicas generales, tasas de embarazo y factores asociados con el éxito reproductivo.

Se incluyeron 502 pacientes con diagnóstico de infertilidad y en protocolo de FIV-ICSI, que se compararon con 284 ciclos de transferencia de embriones en fresco y 218 ciclos de transferencia de embriones desvitrificados. El grosor del endometrio es una de las variables decisivas para el éxito en transferencia de embriones en fresco y en desvitrificados. La bibliografía reporta que un grosor más o menos mayor de 8 mm en fresco y más o menos mayor de 7 mm en desvitrificados se asocia con mejores tasas de embarazo. El grosor promedio fue de 10 mm, sin diferencias significativas entre uno y otro grupo, lo que coincide con hallazgos previos donde también se documentó un grosor comparable, sin diferencias clínicamente relevantes.¹³

Las concentraciones de estradiol fueron significativamente más altas en los ciclos en fresco, resultado esperado debido a la estimulación ovárica previa en estos casos. Las investigaciones recientes sugieren que las concentraciones de estradiol deben interpretarse según el tipo de ciclo. En estudios de transferencia de embriones desvitrificados, el metanálisis de Jahromi y colaboradores¹⁴ reportó que las concentraciones de estradiol entre 200 y 500 pg/mL se asocian con mejores tasas de embarazo y nacidos vivos, sin ventajas adicionales por encima de ese rango. En contraste, en ciclos en fresco, un estudio encontró mejores desenlaces con concentraciones entre 2,000 y 2,999 pg/mL, sin efectos adversos, incluso con concentraciones más o menos superiores a 4,000 pg/mL, aunque se recomienda cautela por el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.¹⁵

El estadio de desarrollo embrionario, en el que se transfieren los embriones, es otra variable relacionada con el éxito de la transferencia. En el estudio aquí reportado, el 92.2% de los embriones de los ciclos desvitrificados y el 64.1% de los transferidos en ciclos en fresco, se efectuó en etapa de blastocisto (día 5), lo que refleja una estrategia orientada a optimizar las tasas de implantación en gran parte de los centros de reproducción en el mundo.¹⁶

Las tasas de embarazo y de nacidos vivos no mostraron diferencias significativas entre los grupos de transferencia de embriones en fresco y desvitrificados, hallazgo que coincide con lo previamente reportado en la bibliografía, donde se han descrito tasas comparables de nacidos vivos y desenlaces reproductivos similares entre ambas modalidades, incluso en contextos clínicos distintos.^4,17

En este estudio se analizó la influencia del grosor del endometrio y el estadio de desarrollo embrionario en la tasa de embarazo clínico, en transferencia de embriones en fresco y en desvitrificados. En los ciclos en fresco, un grosor más o menos mayor de 10 mm se asoció con tasas más altas de embarazo clínico en comparación con grosores menores a 10 mm, diferencia no observada en los desvitrificados. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Mahutte y su grupo,¹³ quienes documentaron un incremento en la tasa de nacidos vivos hasta un grosor de 10 a 12 mm en fresco, y una meseta entre 7 y 10 mm en desvitrificados. Está reportado, también, que un grosor más o menos menor de 6 mm se asocia con peores tasas de embarazo en ciclos en fresco y desvitrificados, y que endometrios con grosores más o menos mayores de 15 mm podrían vincularse con desenlaces adversos.¹⁸

Respecto al estadio de desarrollo embrionario, la transferencia de blastocisto (día 5) mostró mayores tasas de embarazo clínico en ambos grupos, aunque solo fue estadísticamente significativa en los ciclos en fresco, quizá por el menor tamaño de muestra en el grupo de clivaje de los desvitrificados. Estos hallazgos concuerdan con la revisión de Glujovsky y coautores¹⁹ y el estudio de Zhu y su grupo,²⁰ quienes demostraron mejores tasas con transferencia de blastocistos en comparación con el clivaje, tanto en transferencia de embriones en fresco como desvitrificados.

El análisis multivariado confirmó que el grosor endometrial y el estadio de desarrollo embrionario al momento de la transferencia son factores predictivos, independientes, de éxito para la transferencia de embriones, sin que tenga relevancia si se hace en fresco o posterior a la desvitrificación. El grosor más o menos mayor de 10 mm se asoció con un aumento del 82.3% en la probabilidad de embarazo clínico (OR = 1.823; IC95%: 1.070-3.103; p = 0.027), mientras que la transferencia en estadio de clivaje disminuyó esta probabilidad en un 77.1% en comparación con el estadio de blastocisto (OR = 0.229; IC95%: 0.121-0.436; p < 0.001), lo que refuerza su relevancia clínica.

En los ciclos desvitrificados se evaluaron las concentraciones de progesterona y LH al inicio de la ventana de implantación. La progesterona permaneció consistentemente baja (menos de1 ng/mL), como es de esperar en protocolos de reemplazo hormonal, lo que indica ausencia de luteinización espontánea. El promedio de LH fue de 10.6 mIU/mL; sin embargo, aunque las concentraciones de LH mayores de 10 mIU/mL podrían originar un aumento de progesterona y desfase de la ventana de implantación, en ningún caso se observó esa elevación. No se han reportado diferencias significativas en los desenlaces clínicos según las concentraciones séricas de LH,²¹ ni efectos adversos por concentraciones bajas de progesterona cuando la suplementación exógena es adecuada.²²

En los ciclos de transferencia de embriones desvitrificados también se evaluó el tiempo de almacenamiento. En este estudio se calculó un promedio de cuatro meses, sin encontrar diferencias significativas en la tasa de embarazo clínico entre embriones almacenados por lo menos cuatro meses y los de mayor tiempo de criopreservación. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Cobo y coautores,²³ quienes demostraron que la duración del almacenamiento, incluso por más de 10 años, no afecta negativamente las tasas de implantación ni los desenlaces clínicos.

Para la transferencia de embriones desvitrificados, en cuanto al tipo de preparación del endometrio, la mayoría de pacientes recibió un ciclo de preparación artificial y solo un pequeño grupo cursó con un ciclo natural modificado. A pesar de la diferencia en el tamaño de la muestra, las tasas de embarazo fueron similares en ambos grupos. Este hallazgo concuerda con lo reportado por Glujovsky y colaboradores,²⁴ quienes señalaron que ningún método de preparación mostró superioridad consistente en los desenlaces reproductivos, lo que respalda la selección del protocolo según las características de cada paciente. En contraste, Wu y su grupo²⁵ concluyeron que los ciclos naturales modificados se asocian con mayores tasas de nacidos vivos en comparación con los ciclos artificiales.

Una de las principales fortalezas del estudio fue el tamaño de la muestra, que incluyó más de 500 pacientes, lo que permitió hacer comparaciones sólidas entre ciclos en fresco y desvitrificados, e incluir múltiples variables clínicas, hormonales y embriológicas, así como el análisis multivariado de factores pronósticos. Entre las limitaciones destaca su diseño retrospectivo, los protocolos no homogéneos y el tamaño reducido de algunos subgrupos. En conjunto, los hallazgos sugieren que la transferencia de blastocistos y el grosor endometrial mayor de 10 mm se asocian con mejores tasas de embarazo clínico, y que ambas modalidades de transferencia de embriones pueden aplicarse de forma flexible, en función de las condiciones clínicas, recursos disponibles o decisiones logísticas.

CONCLUSIÓN

En ciclos de transferencia en fresco y con embriones desvitrificados el grosor endometrial y el estadio de desarrollo embrionario son factores decisivos para lograr el embarazo clínico. En la comparación de ambos tipos de ciclos no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces reproductivos, lo que refuerza la utilidad clínica de estas estrategias. En los ciclos de transferencia de embriones desvitrificados, el tiempo de almacenamiento de los embriones no mostró un efecto negativo en los resultados reproductivos. Estos hallazgos resaltan la importancia de individualizar el tipo de transferencia y optimizar cada variable en los procedimientos de reproducción asistida.